В отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) подробно описаны предпочтительные методики проведения второго хирургического этапа имплантации для максимального сохранения интерпроксимальных мягких тканей.
Как уже указывалось, в определенной степени высоту десневого сосочка можно увеличить, отдавливая его формирователем десны. После восстановления кровоснабжения и стабилизации состояния мягких тканей компрессионное воздействие можно продолжить с помощью реставраций, диаметр которых больше диаметра формирователя.
Безусловно, сам факт компрессии никак не влияет на объем десны, но позволяет придать ей требуемую форму. При оказании латерального давления десневой сосочек становится уже, а его вершина смещается коронально (рис. 1). Однако такая методика неэффективна при недостаточном объеме интерпроксимальных мягких тканей.
Рисунок 1. а. Вид через 6 мес. после имплантации одновременно с реконструктивным вмешательством
Рисунок 1. b. Формирователь оказывает относительно большое давление на сосочек
Рисунок 1. с. Через 4 нед. отмечается увеличение высоты сосочка
Рисунок 1. d. Диаметр внутридесневой части реставрации больше диаметра формирователя
Рисунок 1. е. Абатмент оказывает давление на интерпроксимальные ткани
Рисунок 1. f. Дополнительное увеличение высоты сосочка с помощью компрессии
Рисунок 1. g и h. Цельнокерамическая коронка: сравнение высоты сосочков до и после лечения
а) Влияние формы зуба. Методика компрессионной модификации формы сосочка между зубом и имплантатом имеет определенные ограничения.
Чтобы создать достаточное давление для увеличения высоты сосочка, необходимо увеличить объем внутри- и придесневой части искусственной коронки, что придает ей слишком прямоугольную форму (рис. 2). Следует отметить, что при протезировании с опорой на имплантаты сложнее всего воспроизвести треугольную форму зуба (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше).
Рисунок 2. а. Вид после установки керамического абатмента
Рисунок 2. b. Для компрессии тканей используется временная коронка
Рисунок 2. с. Через 6 мес. после фиксации временной коронки наблюдается небольшое дистальное смещение центрального сосочка
Рисунок 2. d. После фиксации окончательной коронки отмечается нормализация положения центрального сосочка; форма коронки чуть более прямоугольная, чем требовалось
Рисунок 2. е и f. Окклюзионный вид центрального сосочка до и после компрессии
Рисунок 2. g и h. Окончательный результат: несмотря на удовлетворительный сосочек, форма центральных резцов заметно различается
б) Влияние абатментов:
1. Стандартные абатменты. Стандартные абатменты также могут ограничивать моделирование мягких тканей. Если диаметр стандартного абатмента нельзя изменить из-за особенностей его конструкции (например, оксидциркониевая культевая часть на титановом основании), создать нужное давление на прилегающую десну очень сложно или даже невозможно.
В таких случаях даже при большом объеме интерпроксимальных мягких тканей одного только давления со стороны абатмента недостаточно для требуемого изменения высоты сосочка (рис. 3).
Рисунок 3. а. Удовлетворительное состояние мягких тканей перед фиксацией реставрации
Рисунок 3. b. Относительно тонкий стандартный керамический абатмент на титановом основании
Рисунок 3. с и d. Абатмент не оказывает давления на десневые сосочки
Рисунок 3. е. На модели в области окончательной коронки наблюдается интерпроксимальное поднутрение
Рисунок 3. f. Окончательная коронка оказывает небольшое давление на интерпроксимальные ткани
Рисунок 3. g и h. После протезирования контур интерпроксимальных мягких тканей не гармоничен
С клинической точки зрения, относительно узкие стандартные абатменты облегчают фиксацию реставрации, что делает их довольно популярными. К сожалению, они не позволяют эффективно воздействовать на прилегающие мягкие ткани.
2. Индивидуальные абатменты. Необходимого изменения контура мягких тканей проще добиться с помощью индивидуальных абатментов. Для проверки степени давления настоятельно рекомендуется проводить примерку таких абатментов.
Отсутствие ишемии тканей сразу после установки абатмента указывает на недостаточную компрессию. В таких случаях показано нанесение облицовочной керамики в соответствующих частях абатмента (рис. 4).
Рисунок 4. а. Оптимальный объем мягких тканей перед началом ортопедического этапа
Рисунок 4. b. Препарированный стандартный керамический абатмент перед примеркой
Рисунок 4. с. Слишком тонкий абатмент не может оказать нужное давление на мягкие ткани
Рисунок 4. d. Примерка полноконтурной восковой реставрации для демонстрации предполагаемого результата
Рисунок 4. е. Керамический абатмент с большим диаметром внутридесневой части
Рисунок 4. f. Керамический абатмент оказывает выраженное давление на прилегающую десну
Рисунок 4. g и h. После протезирования отмечается удовлетворительная высота сосочков
в) Избыточное давление. Абатменты могут оказывать избыточное давление на прилегающие мягкие ткани или давить на ткани тех участков, где в этом нет необходимости. Если сразу после установки такого абатмента происходит слишком корональное смещение вершины сосочка, а при его удалении высота сосочка немедленно уменьшается, внутридесневую часть абатмента нужно немного сошлифовать (рис. 5).
Рисунок 5. а. Оптимальный объем десны перед началом ортопедического этапа
Рисунок 5. b. Индивидуальный абатмент
Рисунок 5. с. Даже при неполной посадке абатмент оказывает значительное давление на мягкие ткани
Рисунок 5. d. Установленный абатмент смещает латеральный сосочек слишком близко к боковому резцу
Рисунок 5. е. Сошлифовывание проксимальной поверхности внутридесневой части абатмента
Рисунок 5. f и g. Временная коронка фиксирована на откорректированный абатмент
Рисунок 5. h. После фиксации цельнокерамической коронки отмечается удовлетворительный контур сосочков
Для повышения эффективности компрессионного моделирования контура сосочка может потребоваться модификация проксимальных поверхностей прилегающих зубов, например с помощью композита или акриловой пластмассы.
Как подробно описывалось в отдельной статье на сайте (просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше), пациентов нужно заранее предупреждать о возможной необходимости реставрации прилегающих зубов.
