а) Дублирование абатмента перед установкой. Получение оттиска окончательного абатмента непосредственно в полости рта связано со значительным риском повреждения мягких тканей, что ведет к нежелательному изменению их контура. Поэтому может быть целесообразно получение оттиска и создание дубликатов абатментов перед финальной фиксацией последних в полости рта.
Для этого сначала изготавливают окончательные абатменты стандартным методом под контролем силиконового шаблона, сделанного по дубликату восковой модели. Затем абатменты проверяют в полости рта вместе с провизорными реставрациями, чтобы осуществлять требуемое давление на прилегающие мягкие ткани. После необходимой коррекции абатментов и коронок получают оттиск, который передают в зуботехническую лабораторию для изготовления дубликатов абатментов.
Если нет нужды в коррекции абатментов, такие дубликаты могут использоваться для создания окончательных коронок без удаления абатментов из полости рта. Как отмечалось ранее, период функционирования временных коронок должен составлять около 6 мес. При отсутствии необходимости в дополнительном препарировании абатментов окончательный оттиск можно получить без введения ретракционной нити вокруг них.
Затем окончательные коронки делают на новой рабочей модели, а обработку краев коронок и проверку их припасовки проводят на имеющихся дубликатах абатментов. Описанный протокол относительно прост и имеет преимущество с точки зрения сохранения стабильного состояния мягких тканей (рис. 1).
Рисунок 1. а. Оттиск на уровне имплантатов в области центральных резцов верхней челюсти
Рисунок 1. b. Силиконовый шаблон изготовлен по дубликату диагностической восковой модели
Рисунок 1. с. Выбор абатмента под контролем шаблона
Рисунок 1. d. Индивидуальный керамический абатмент
Рисунок 1. е. Акриловые провизорные коронки
Рисунок 1. f. Примерка керамических абатментов
Рисунок 1. g и h. Примерка провизорных коронок
Рисунок 1. i. Дубликаты керамических абатментов
Рисунок 1. j и k. Вид через 6 мес. после установки провизорных коронок
Рисунок 1. l. Новая рабочая модель
Рисунок 1. m. Окончательные цельнокерамические коронки на рабочей модели
Рисунок 1. n. Проверка припасовки коронок на дубликатах абатментов, изготовленных 6 мес. назад
Рисунок 1. o и p. Клиническая картина после фиксации цельнокерамических коронок
б) Оттиск на уровне абатмента. Сначала отливают модель по оттиску, который был получен на уровне имплантата. После этого изготавливают окончательный абатмент и провизорную коронку. Уступ абатмента в этот момент пока не позиционируют на достаточно апикальном уровне, особенно при тонком биотипе десны. При примерке абатмента и коронки нужно, чтобы высота клинической коронки была меньше, чем требуется.
Через 6 мес. функционирования реставрации, в течение которых может произойти небольшая атрофия мягких тканей, абатмент при необходимости препарируют непосредственно в полости рта и получают оттиск абатмента аналогично традиционному оттиску препарированного зуба. Уступ абатмента должен располагаться немного апикальнее десневого края. Кроме того, абатменты можно модифицировать с помощью облицовочной керамики для лучшего соответствия их цвета коронке, что имеет определенные преимущества.
В таком случае уступ абатмента может располагаться на уровне десневого края, но граница между абатментом и коронкой останется незаметной. Ретракционную нить следует вводить очень осторожно и с небольшим давлением, чтобы не повредить эпителиальное прикрепление, прочность которого значительно ниже, чем у зуба. Затем фиксируют провизорную коронку на время изготовления окончательной (рис. 2).
Рисунок 2. а. Клиническая картина после остеоинтеграции имплантата в области зуба 21
Рисунок 2. b. Оттиск на уровне имплантата
Рисунок 2. c и d. Выбор и препарирование керамического абатмента
Рисунок 2. е. Изготовление акриловой провизорной коронки
Рисунок 2. f. Окончательный абатмент установлен в полости рта
Рисунок 2. g. Вид после фиксации провизорной коронки
Рисунок 2. h. Через 6 мес. функционирования провизорной коронки отмечается апикальное смещение контура десны
Рисунок 2. i и j. Введение ретракционной нити
Рисунок 2. k. Препарирование абатмента в полости рта
Рисунок 2. l. Получение оттиска традиционным методом
Рисунок 2. m. Рабочая модель
Рисунок 2. n. Цельнокерамическая коронка
Рисунок 2. o. Состояние после удаления провизорной коронки
Рисунок 2. p. Вид после фиксации окончательной коронки в полости рта
в) Цельная коронка. Оттиск с помощью индивидуального трансфера. После моделирования оптимального контура мягких тканей через несколько месяцев функционирования провизорной реставрации топографию десны следует воспроизвести на рабочей модели. С этой целью используются индивидуальные оттискные трансферы, которые не только позволяют передать положение платформы имплантатов, но и точно соответствуют прилегающим тканям.
Однако клинический опыт показывает, что такой подход требует значительных затрат времени и далеко не всегда обеспечивает желаемую точность оттиска. Краевая десна смещается в направлении платформы имплантата в течение нескольких минут после снятия провизорных реставраций, а при изготовлении индивидуальных трансферов на мягкие ткани нередко оказывается нежелательное давление (рис. 3).
Рисунок 3. а и b. Состояние перед ортопедическим этапом имплантологического лечения
Рисунок 3. с. После удаления формирователей десны отмечается узкий доступ к платформам имплантатов
Рисунок 3. d. Провизорные коронки смещают мягкие ткани в требуемом направлении с нужным усилием
Рисунок 3. е и f. Через 6 мес. функционирования провизорных коронок отмечается оптимальный контур десны
Рисунок 3. g и h. Через 1 мин после удаления провизорных коронок мягкие ткани сместились в сторону имплантата
Рисунок 3. i и j. Индивидуальные оттискные трансферы позволяют точно воспроизвести контур десны на модели
Рисунок 3. k и l. Вид после фиксации цельнокерамических коронок с опорой на имплантаты
Таким образом, создание индивидуальных трансферов ни с финансовой, ни с клинической точек зрения не оправданно. Вместо этого целесообразно получить оттиск провизорных реставраций, который обеспечивает зубного техника достаточной информацией относительно требуемой формы протеза, а положение имплантата регистрируют с помощью традиционного оттиска со стандартным трансфером.
