а) Составные протезы. Как известно, период ожидания для изготовления окончательных реставраций после хирургического увеличения высоты клинической коронки должен составлять приблизительно 6 мес. Аналогичный подход следует использовать при проведении операций в области имплантатов, поскольку именно в это время наблюдаются основные изменения мягких тканей.
Таким образом, срок функционирования временных реставраций должен составлять 6 мес. При использовании составной конструкции (абатмент и коронка) сначала нужно изготовить окончательный абатмент требуемой формы и цвета. Затем поверх окончательного абатмента в зуботехнической лаборатории делают временную (провизорную) коронку из акриловой пластмассы.
В случае эффективного хирургического увеличения объема десны первая временная коронка должна быть немного короче по апикальному краю, т.е. уступ абатмента намеренно располагают слишком коронально. Это позволяет оставить достаточное пространство для маневра после полного заживления мягких тканей.
После установки окончательного абатмента и временной коронки для стабилизации состояния десны должно пройти приблизительно 6 мес. Иногда в течение этого периода контур мягких тканей практически не изменяется, но чаще, особенно при тонком биотипе десны, отмечается заметное апикальное смещение десневого края. Через 6 мес. завершают ортопедический этап имплантологического лечения аналогично таковому при традиционном несъемном протезировании (рис. 1).
Рисунок 1. а. Окончательный абатмент на рабочей модели
Рисунок 1. b. Акриловая провизорная коронка на рабочей модели
Рисунок 1. с и d. Составная реставрация: оксидциркониевый абатмент и акриловая провизорная коронка
Рисунок 1. е. Отмечается избыток мягких тканей
Рисунок 1. f и g. Оксидциркониевый абатмент смещает мягкие ткани
Рисунок 1. h. Вид после фиксации акриловой провизорной коронки
Рисунок 1. i и j. Через 6 мес. функционирования провизорной реставрации отмечается атрофия мягких тканей
Рисунок 1. k. Минимальное препарирование керамического абатмента проведено вне полости рта
Рисунок 1. l. Вид после фиксации окончательной цельнокерамической коронки с опорой на имплантат
Рисунок 1. m-p. Через 7 лет после лечения отмечается стабильное состояние мягких тканей
Перед препарированием абатмента в десневую борозду следует ввести ретракционную нить для лучшей визуализации его уступа. Однако вокруг имплантата нить нужно устанавливать с большей осторожностью, чем вокруг зуба. При этом надо оказывать минимальное давление, нить вводят до момента, когда она едва скрывается в десневой борозде. Избыточное усилие приводит к повреждению мягких тканей и их атрофии. Затем изготавливают окончательные коронки (обычно цельнокерамические).
б) Цельные конструкции. Цельные ортопедические конструкции с непосредственной фиксацией к имплантату позволяют эффективно моделировать контур мягких тканей. При этом временная коронка задает основные морфологические параметры, необходимые для планирования оптимального контура прилегающих мягких тканей, а именно положение режущего края и высоту видимой части реставрации.
После использования формирователя десны целесообразно изготовить временную коронку с относительно тонкой внутридесневой частью по сравнению с диаметром соответствующей части окончательной коронки. В таком случае у стоматолога появляется возможность осуществлять требуемое давление на десну на всех этапах протезирования от установки формирователя до изготовления временной и окончательной коронок.
Степень смещения вестибулярной десны при фиксации различных ортопедических элементов (в данном случае временной коронки) хорошо видна в боковой проекции. Кроме того, нужно обращать внимание на побледнение, т.е. ишемию, мягких тканей, что является объективным показателем давления на них.
Как уже отмечалось, основным ориентиром при изготовлении реставрации является положение режущих краев соседних зубов. Если же помимо замещения зуба с помощью имплантата планируется протезирование соседних зубов, они также должны быть восстановлены временными реставрациями на момент фиксации временной коронки к имплантату.
При необходимости хирургического увеличения высоты клинических коронок соседних зубов к окончательному протезированию рекомендуется приступать не ранее чем через б мес. после операции, т.е. после стабилизации контура мягких тканей. Аналогичные рекомендации применяются при увеличении высоты клинической коронки в области имплантата.
В случае толстого биотипа десны окончательная реставрация может оказывать большее давление на мягкие ткани для моделирования их оптимального контура и оказания требуемой поддержки десневым сосочкам (рис. 2).
Рисунок 2. a и b. Вид перед ортопедическим этапом лечения: зуб 11 препарирован, мягкие ткани в области формирователя десны стабилизировались
Рисунок 2. с и d. Провизорные коронки изготовлены с учетом оптимального уровня их режущих краев
Рисунок 2. е. Вид через 6 мес. функционирования временных реставраций
Рисунок 2. f. Хирургическое увеличение высоты клинической коронки
Рисунок 2. g и h. Вид через 6 мес. после операции
Рисунок 2. i и j. Окончательная цельная цельнокерамическая реставрация
Рисунок 2. k и l. Коронка с опорой на имплантат оказывает минимальное давление на вестибулярную десну
Рисунок 2. m-p. Окончательный результат после восстановления зуба 11 и замещения зуба 21
