а) Избыточное давление. Модификация формы мягких тканей между двумя имплантатами является сложной клинической задачей. Учитывая меньшее кровоснабжение в этой области, оказывать давление на десну нужно крайне осторожно, чтобы избежать уменьшения высоты сосочка.
Даже небольшое превышение компрессии мягких тканей чревато крайне негативными последствиями. Кровоснабжение десневого сосочка между двумя имплантатами во многом зависит от ширины его основания. Соотношение ширины и высоты сосочка нельзя менять произвольно, хотя и строгого научного обоснования этой формуле нет, как неизвестны и ее точные количественные показатели.
В ряде случаев постепенно удается достичь кажущегося оптимальным соотношения, но продолжение компрессии вдруг приводит к атрофии мягких тканей. Клинический опыт показывает, что даже небольшое превышение давления ведет к внезапному и быстрому снижению высоты сосочка (рис. 1).
Рисунок 1. а. Состояние перед ортопедическим этапом имплантологического лечения
Рисунок 1. b. Постановка искусственных зубов для последующей примерки
Рисунок 1. с. Примерка
Рисунок 1. d. Временные реставрации оказывают умеренное давление на мягкие ткани
Рисунок 1. е и f. Через 6 мес. функционирования временных реставраций отмечается удовлетворительный контур десны
Рисунок 1. g. Окончательные коронки оказывают довольно значительное давление на десну
Рисунок 1. h. Избыточное давление со стороны коронки привело к уменьшению высоты сосочка
б) Избыточная высота интерпроксимального пространства. При моделировании контура интерпроксимальных тканей с помощью временных реставраций приступать к окончательному протезированию рекомендуется не раньше, чем через несколько месяцев их использования. При фиксации окончательных коронок нужно убедиться в отсутствии смещения и ишемии прилегающей десны.
Если коронка оказывает слишком большое давление на мягкие ткани, ее форму следует изменить для получения оптимального эффекта (рис. 2). Целесообразно передать зубному технику оттиск промежуточной ситуации после завершения моделирования контура мягких тканей, чтобы ему было легче воспроизвести форму коронок.
Рисунок 2. а. Состояние после остеоинтеграции имплантатов и установки пластиковых формирователей десны
Рисунок 2. b и c. Через 6 мес. после фиксации временных реставраций отмечается удовлетворительный контур десны
Рисунок 2. d и е. Примерка окончательных коронок
Рисунок 2. f. Избыточное давление со стороны коронки привело к смещению центрального сосочка
Рисунок 2. g. Окончательные коронки способствуют моделированию удовлетворительного центрального сосочка
Рисунок 2. h. Вид через 8 лет после завершения лечения
С клинической точки зрения предпочтительнее изготовить окончательные коронки с немного избыточным контуром, чтобы при необходимости можно было их откорректировать непосредственно перед установкой в полости рта пациента. Однако в таком случае стоматолог должен запланировать на прием достаточно времени.
в) Правильная манипуляция. Для прогнозируемого моделирования контура интерпроксимальных тканей между двумя имплантатами на этапе временных реставраций нужно определить, насколько большое давление можно оказывать на десну. Удивительно, но аппроксимальные поверхности временных и окончательных коронок можно делать довольно выпуклыми.
При этом нужно стремиться к минимальному изменению ширины основания десневого сосочка и попытаться сместить его вершину в окклюзионном направлении. С одной стороны, такой прием снижает эффективность увеличения высоты сосочка, с другой - уменьшает риск его утраты. При примерке ишемия должна наблюдаться только в области вершины, но не в основании десневого сосочка.
Если минимальное давление позволяет моделировать удовлетворительный контур интерпроксимальных мягких тканей, то окончательные реставрации должны точно воспроизводить контур временных. Во избежание избыточного давления на десну внутридесневой части конструкций можно придавать углубленный контур (рис. 3).
Рисунок 3. а. Перед началом ортопедического этапа имплантологического лечения отмечается удовлетворительный контур мягких тканей
Рисунок 3. b. Оттискные трансферы для открытой ложки
Рисунок 3. с и d. Несъемные провизорные реставрации изготовлены в зуботехнической лаборатории
Рисунок 3. е. Несъемные цельные провизорные коронки
Рисунок 3. f. Провизорные реставрации оказывают давление на интерпроксимальные ткани
Рисунок 3. g. Вид через 6 мес. после фиксации провизорных реставраций
Рисунок 3. h. Состояние перед получением новых оттисков
Рисунок 3. i и j. Провизорные реставрации способствовали моделированию гармоничного десневого контура
Рисунок 3. k и l. Окончательные цельные цельнокерамические коронки с выпуклым контуром аппроксимальных поверхностей
Рисунок 3. m и n. Проверка окончательных коронок на модели с искусственной десной
Рисунок 3. о и р. Установка окончательных коронок не привела к изменению контура десны
г) Влияние расстояния между имплантатами. Расстояние между двумя имплантатами имеет огромное значение для моделирования гармоничного контура десны. Расстояние 3 мм и более позволяет сформировать эстетичный сосочек (рис. 4). В противном случае любые манипуляции недостаточно эффективны.
Рисунок 4. а. Пересадка трансплантатов по типу вставки на втором хирургическом этапе имплантации
Рисунок 4. b. Вид через 4 нед. после операции
Рисунок 4. с. Примерка восковой постановки искусственных коронок
Рисунок 4. d. Избыточное контурирование каркаса от платформы имплантата
Рисунок 4. е и f. После протезирования отмечается оптимальный контур интерпроксимальных тканей
Рисунок 4. g и h. Сравнение линии улыбки после лечения и до него
