а) Общие аспекты. Моделирование контура вестибулярной десны несколько отличается от имитации десневых сосочков. Увеличить высоту вестибулярных мягких тканей ортопедическим способом невозможно. Основная цель заключается в профилактике рецессии.
При слишком корональном уровне десны может потребоваться ее апикальное смещение для создания клинической коронки оптимальной высоты. Следует помнить, что небольшой избыток давления со стороны протеза очень быстро (почти сразу) приводит к чрезмерно апикальному смещению десны.
Однако это негативное влияние можно устранить с помощью своевременного уменьшения объема или даже создания поднутрения с вестибулярной стороны внутридесневой части реставрации (рис. 1). Если этого недостаточно, внутридесневую часть реставрации истончают по всей окружности. Возможный отрицательный эффект такого подхода обсуждается ниже.
Рисунок 1. а. В момент получения оттиска отмечается небольшой избыток мягких тканей
Рисунок 1. b. Индивидуальный керамический абатмент
Рисунок 1. с. Выраженная компрессия вестибулярной десны после установки керамического абатмента
Рисунок 1. d. Керамический абатмент отшлифовали с вестибулярной стороны и снова установили в полости рта
Рисунок 1. е и f. Результат после фиксации коронки с опорой на имплантат
б) Абатмент. Для оценки допустимой степени давления абатмента на мягкие ткани необходима достаточная клиническая информация. Прежде всего нужно иметь четкое представление о линии улыбки и провести примерку восковой модели планируемой коронки поверх выбранного абатмента.
Нецелесообразно проводить первую примерку цельной конструкции, чтобы получить возможность модифицировать абатмент и коронку по отдельности. Оптимальный уровень режущего края определяют с помощью воскового моделирования. Затем, с учетом этого показателя, задают высоту клинической коронки.
Это позволяет оценить необходимость сохранения или апикального смещения десневого края, а значит, требуемую степень давления со стороны реставраций на мягкие ткани. При изготовлении одиночной коронки можно просто измерить высоту клинической коронки симметричного зуба и сравнить ее с высотой абатмента и восковой коронки при примерке.
В случае замещения двух центральных резцов нужно уделять больше внимания созданию гармоничного десневого контура (рис. 2).
Рисунок 2. а и b. Препарированные абатменты на рабочей модели
Рисунок 2. с. Полноконтурное восковое моделирование коронки
Рисунок 2. d. Состояние после второго хирургического этапа
Рисунок 2. е. Абатменты отдавливают мягкие ткани
Рисунок 2. f. Восковые модели реставраций для проверки высоты клинических коронок
Рисунок 2. g и h. По просьбе пациентки откорректировали резцовые края реставраций
Рисунок 2. i. Толщину внутридесневой части керамических абатментов немного уменьшили
Рисунок 2. j. Проверка цельнокерамических коронок на модели
Рисунок 2. k и l. Керамические абатменты оказывают средней силы давление на мягкие ткани
Рисунок 2. m-p. Вид и рентгенограмма после фиксации коронок в полости рта
в) Цельная коронка. По сравнению с составными конструкциями, которые предполагают привинчивание абатмента с последующей фиксацией коронки, примерка цельных реставраций относительно проста. Это позволяет сразу же определить степень давления реставрации на мягкие ткани и высоту клинической коронки относительно соседних зубов.
Однако такой подход связан с риском переделывания всей конструкции в случае значительной коррекции ее внутридесневой части. Кроме того, при примерке составной реставрации можно варьировать давление абатмента и коронки по отдельности, в то время как цельная конструкция не дает такой возможности.
Нужно также отметить, что при примерке цельную реставрацию часто не завинчивают с достаточным усилием, поэтому возникает иллюзия ее слабого давления на десну (рис. 3). Значит, очень важно сначала привинтить коронку не полностью, дождаться устранения ишемии мягких тканей, после чего привинтить с требуемым усилием.
Рисунок 3. а. Перед ортопедическим этапом отмечается негармоничный десневой контур
Рисунок 3. b. Цельная коронка слабо привинчена к имплантату
Рисунок 3. с и d. Полное привинчивание коронки привело к заметному смещению мягких тканей в требуемое положение
Рисунок 3. e-h. Окончательный результат лечения
Такая манипуляция проводится без анестезии, поэтому может быть довольно неприятной для пациента, но болевые ощущения являются хорошим индикатором давления. Обычно выраженность боли коррелирует с изменением цвета мягких тканей: чем ближе цвет к нормальному, тем меньше дискомфорт.
г) Коррекция вестибулярного объема. Примерку коронки предпочтительнее проводить на этапе бисквитного обжига с небольшим избытком объема керамики. При слишком сильном смещении вестибулярной десны стоматолог может относительно легко сошлифовать соответствующие участки коронки для снижения давления на мягкие ткани.
Безусловно, это возможно только при достаточной толщине керамики, чтобы предотвратить обнажение или просвечивание металлического каркаса. Если в ходе предварительного хирургического вмешательства удалось создать оптимальный объем мягких тканей, оптимальную высоту клинической коронки можно задать с помощью препарирования на ней вестибулярного поднутрения (рис. 4).
Рисунок 4. а. Клиническая картина перед началом ортопедического этапа лечения
Рисунок 4. b. Цельная металлокерамическая конструкция перед примеркой
Рисунок 4. с. Установка реставрации приводит к избыточному смещению десны
Рисунок 4. d. Препарирование коронки для создания вестибулярного углубления
Рисунок 4. е. Коронки центральных зубов одинаковой высоты
Рисунок 4. f-h. После завершения лечения отмечается удовлетворительный контур десны
В ходе этой манипуляции нужно избегать формирования резких граней, поскольку даже при минимальной рецессии десны это приводит к образованию заметной тени. Однако переход между скрытой полостью и клинической коронкой не должен быть слишком сглаженным, потому что в таком случае видимая часть реставрации слишком отклоняется в нёбном направлении, также образуя тень.
д) Значительные углубления десны. Чрезмерного давления на мягкие ткани можно избежать с помощью исходного моделирования довольно тонкой внутридесневой части реставрации. Однако такой подход оправдан только при наличии очень толстой вестибулярной десны. Ситуация в целом аналогична таковой при изготовлении овоидных промежуточных единиц. В таких случаях создается относительно резкий переход между внутри- и придесневой частями коронки (рис. 5).
Рисунок 5. а и b. Отмечается очень толстая вестибулярная десна
Рисунок 5. с и d. Окончательные коронки с винтовой фиксацией на рабочей модели с искусственной десной
Рисунок 5. е и f. Коронки имеют выраженное вестибулярное углубление
Рисунок 5. g. Сразу после установки коронок наблюдается ишемия мягких тканей
Рисунок 5. h. Окончательный результат после нормализации кровообращения десны
С клинический точки зрения, это самый простой способ достижения высокого эстетического результата, но в реальности в области имплантатов крайне редко встречается настолько большой объем десны. Также следует помнить, что при создании выраженных углублений на мезиальной и дистальной поверхностях невозможно моделировать форму десневых сосочков. Поэтому необходимо найти разумный компромисс между снижением давления на вестибулярные мягкие ткани и достаточным давлением на проксимальные.
е) Риски, связанные с выраженным углублением. Изготовление реставраций с выраженным углублением между внутри- и придесневой частями может ухудшить эстетический результат в долгосрочной перспективе. Уменьшение объема вестибулярной кости или десны ведет к обнажению углубления и образованию характерной тени по краю реставрации, поэтому такая конфигурация протезов допускается только при полной уверенности в отсутствии риска рецессии.
Обычно это справедливо в отношении одиночных коронок, в то время как в области мостовидных протезов вероятность рецессии значительно выше. Кроме того, при анализе клинической ситуации нужно учитывать тип проведенных реконструктивных вмешательств, поскольку трансплантация аутогенных костных блоков, например, чаще сопровождается заметным уменьшением объема реконструированного альверолярного гребня (см. отдельную статью на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше) (рис. 6).
Рисунок 6. а и b. Клиническая картина после трансплантации аутогенных костных блоков челюстно-лицевым хирургом
Рисунок 6. с. Установка имплантатов в области трансплантации
Рисунок 6. d. Вид после трансплантации мягких тканей и установки четырехзвенного мостовидного протеза с опорой на имплантаты
Рисунок 6. е и f. Через 10 лет отмечается выраженная атрофия тканей с обнажением углубления внутридесневой части протеза
ж) Небольшие углубления тонкой десны. Чем тоньше вестибулярная десна, тем менее выраженным должно быть углубление внутридес-невой части реставрации, чтобы предотвратить образование тени. Однако в таких случаях нужно избегать и избыточного давления на вестибулярные ткани. Таким образом, на этапе временного протезирования очень важно найти баланс для поддержания стабильного уровня вестибулярного десневого края.
При осмотре сбоку более заметно смещение мягких тканей при установке реставрации. К изготовлению окончательных коронок и протезов следует приступать только через несколько месяцев функционирования провизорных реставраций. Причем окончательные конструкции должны воспроизводить форму провизорных (рис. 7).
Рисунок 7. а и b. На этапе получения оттиска очевидно отсутствие большого объема мягких тканей
Рисунок 7. с и d. Несъемные провизорные конструкции
Рисунок 7. е и f. Провизорная коронка с опорой на имплантат оказывает относительно небольшое давление на вестибулярную десну
Рисунок 7. g и h. Через 6 мес. функционирования временных реставраций отмечается нормальный контур тонкой вестибулярной десны
Рисунок 7. i-l. Оттиск для изготовления окончательных коронок, форма которых соответствует провизорным
Рисунок 7. m и n. После лечения наблюдается стабильное состояние мягких тканей
Если мягкие ткани очень тонкие, нужно стремиться к достижению трех основных целей. Прежде всего, следует создать клиническую коронку оптимальной высоты. Во вторую очередь нужно устранить избыточное углубление и только в третью - обеспечить соответствие вестибулярного выступания контура искусственной коронки соседним зубам. Поэтому нередко в окклюзионной проекции коронки с опорой на имплантаты располагаются более нёбно относительно симметричных зубов, что позволяет снизить вероятность образования тени.
з) Механические ограничения. У пациентов с тонким биотипом десны вестибулярная часть реставраций, скрытая мягкими тканями, должна быть как можно тоньше. В таких условиях большое значение приобретает прочность абатмента, что имеет непосредственное отношение к используемой имплантологической системе. Прежде всего это касается размера фиксирующего винта, а значит, и диаметра винтовой шахты.
Указанные параметры ограничивают степень препарирования абатмента на уровне десны. Уступ абатмента также должен удовлетворять определенным требованиям. Очевидно, что в таких случаях предпочтительнее системы с относительно маленьким диаметром винтов, фиксирующих абатменты к имплантатам. Во избежание снижения прочности внутридесневой части абатмента вместо ее препарирования целесообразно облицовывать уступ абатмента керамикой (рис. 8).
Рисунок 8. а. У пациента отмечается довольно тонкий биотип десны
Рисунок 8. b и c. Керамические абатменты с относительно широким доступом к винту
Рисунок 8. d. Полноконтурное восковое моделирование реставраций поверх абатментов
Рисунок 8. е и f. Примерка абатментов: уступ располагается корональнее десневого края
Рисунок 8. g. Примерка восковых реставраций
Рисунок 8. h. Улыбка пациентки с восковыми реставрациями
Рисунок 8. i. Керамический уступ абатмента изготовлен с помощью облицовочной керамики
Рисунок 8. j. Готовые цельнокерамические реставрации
Рисунок 8. k и l. Уступ абатментов располагается корональнее десневого края
Рисунок 8. m и n. Вид после фиксации цельнокерамических реставраций
Рисунок 8. o и p. Через 6 лет после лечения отмечается обнажение уступа абатментов
Безусловно, видимая часть абатмента должна гармонировать с искусственной коронкой и напоминать шейку зуба. Обычно такой результат достигается с помощью полевошпатной керамики. Кроме того, при тонком биотипе десны нужно учитывать ее вероятную рецессию в отсроченном периоде. Таким образом, цвет абатмента должен соответствовать цвету зубов не только в его видимой части, но и в поддесневой.
