Пример 4: Немедленное и отсроченное моделирование мягких тканей при немедленной имплантации с протезированием на верхней челюсти
(a-h) Пациентка обратилась с жалобой на неудовлетворительный внешний вид несъемного металлокерамического протеза верхней челюсти. Протез установлен 15 лет назад. В области опорных зубов отмечаются рецессия десны, периапикальные патологические очаги, состояние после апикоэктомии. Кроме того, опорные зубы поражены вторичным кариесом, некоторые зубы восстановлены с помощью крупных штифтовых вкладок. Правый первый моляр удален ранее из-за аномальной подвижности по эндодонтическим и пародонтологическим показаниям. Прогноз зубов верхней челюсти сомнителен (за исключением левого первого моляра), они не могут использоваться в качестве опоры нового несъемного протеза. Протезы зубов нижней челюсти, в том числе с опорой на имплантаты, были изготовлены относительно недавно и не требуют коррекции. На верхней челюсти запланировали удаление зубов и создание несъемного полного протеза с опорой на четыре имплантата. С учетом благоприятного состояния костной ткани (по данным КЛКТ) приняли решение провести немедленную имплантацию с немедленным протезированием. Нужно отметить, что помимо возможности оптимизации контура мягких тканей такой подход способствует получению согласия пациентов на лечение. (i-k) Имплантацию запланировали в области боковых резцов, правого второго премоляра и левого первого премоляра. Дистальные имплантаты установили под наклоном. Анатомические условия позволяют использовать имплантаты длиной 14 мм, чтобы обеспечить их достаточную первичную стабильность для немедленного протезирования.
(l-n) С помощью программного обеспечения наметили оптимальные контуры передних зубов, в том числе для уменьшения выраженности десневой улыбки. Зубной техник провел диагностическое восковое моделирование с учетом виртуального планирования. (o-s) После удаления зубов верхней челюсти (кроме левого первого моляра) препарировали костные ложа для установки имплантатов (Bone Level Tapered, Straumann) без отслаивания лоскута. В позиции боковых резцов имплантаты размером 3,3 х 14 мм установили относительно прямо, а в области правого второго и левого первого премоляров размером 4,1 х 14 мм под углом 30°. Все имплантаты обладали достаточной первичной стабильностью (более 35 Н*см). После этого к имплантатам фиксировали прямые и угловые абатменты (Screw-retained Abutment, Straumann), также с усилием 35 Н*см. Поверх абатментов установили титановые колпачки, которые прикрепили к временному протезу пластмассой химической полимеризации. Пространства вокруг имплантатов и лунки удаленных зубов заполнили ККМ с коллагеном (Bio-Oss Collagen).
(t-x) Временный протез был изготовлен в зуботехнической лаборатории в течение первых суток после вмешательства, и через 24 часа после операции его фиксировали к абатментам винтами с усилием 15 Н*см. После этого убедились в равномерном распределении окклюзионных контактов, сохраняя исходное межальвеолярное расстояние (в качестве ориентира использовали правый первый моляр). Внешний вид зубного ряда и улыбка пациентки значительно улучшились. Благодаря отказу от отслаивания лоскута отек мягких тканей в послеоперационном периоде разрешился относительно быстро. (у-аа) Через 2 месяца после имплантации провели повторное перебазирование временного протеза для дополнительного моделирования контура мягких тканей в области передних зубов. После удаления временного протеза сформировали углубления десны в проекции промежуточных коронок грушевидным алмазным бором.
(bb) Для коррекции придесневых поверхностей протеза мягкие ткани изолировали ПТЭФ лентой. (сс) Перебазирование провели в два этапа: сначала с правой стороны, затем с левой. (dd, ее) Через 1 месяц после перебазирования временного протеза на абатменты установили трансферы. Таким образом, оттиск получают с уровня абатментов, а не имплантатов. (ff, gg) Трансферы шинировали между собой зубной нитью и корригирующей массой (Ramitec, ЗМ ESPE), чтобы снизить риск искажений. (hh, ii) После этого получили оттиск (Impregum, ЗМ ESPE) индивидуальной ложкой для изготовления окончательного протеза.
(jj—oo) После регистрации окклюзии и положения верхней челюсти с помощью лицевой дуги сняли временный протез и установили его на модель. Затем модели верхней и нижней челюстей установили в артикуляторе.
(pp-ww) Перед установкой временного протеза в полости рта подготовили несколько регистрационных силиконовых шаблонов, в том числе для воспроизведения формы мягких тканей. Это позволило зубному технику моделировать оптимальный внутри- и придесневой контур окончательного протеза.
(хх, уу) Внутренние поверхности окончательного протеза деконтаминировали гелем хлоргексидина, после чего фиксировали винтами с усилием 35 Н*см. Винтовые каналы заблокировали ПТФЭ лентой и запломбировали текучим композитом. (zz, ааа) Клинически и рентгенологически подтверждена точная припасовка протеза. (bbb-ddd) После протезирования отмечается значительное улучшение внешности пациентки.
