Наши советы по ортопедическому моделированию контура мягких тканей при имплантации
а) Особенности моделирования контура мягких тканей с помощью реставраций. Обычно контур мягких тканей моделируют временными реставрациями, модифицируя их форму по мере необходимости. Этот этап очень важен для достижения высокого эстетического результата, прежде всего с точки зрения гармоничного сочетания протезов с опорой на имплантаты с окружающими тканями (рис. 1).
Рисунок 1. (a-f) Замещение центрального резца верхней челюсти с помощью коронки с опорой на имплантат. На втором хирургическом этапе контур мягких тканей моделировали с использованием временной реставрации, что позволило добиться оптимального эстетического результата.
б) Методы ортопедического моделирования контура мягких тканей. Для моделирования контура мягких тканей в области имплантатов можно использовать несколько методов, которые применяются в разные сроки. Более того, нередко эти методы можно комбинировать.
1. Немедленное временное протезирование. Чаще всего к моделированию контура десны прибегают с помощью немедленных временных реставраций. При немедленной имплантации такие реставрации позволяют запечатать лунку и обеспечить поддержку краевой десне и межзубным сосочкам, сохраняя их исходную форму. Более того, такой подход относительно эргономичен, поскольку пациенту не требуется дополнительное посещение (рис. 2 и 3).
Безусловно, во избежание осложнений, связанных с немедленным протезированием, необходимо удовлетворение ряду условий, главное из которых заключается в достижении достаточной первичной стабильности имплантата.
Рисунок 2. Немедленная имплантация и немедленное протезирование, (а) Имплантат установили в лунку сразу после удаления левого первого премоляра верхней челюсти по поводу перелома. (b) Остаточный дефект вокруг имплантата заполнили ККМ (Bio-Oss Collagen, Geistlich). (с) На имплантат установили временный титановый абатмент, после чего изолировали прилегающие мягкие ткани с помощью кусочка коффердама. (d) Временную коронку позиционировали, использовав специальный шаблон, и фиксировали композитом к абатменту. (е, f) Вне полости рта завершили композитное моделирование временной коронки, а затем тщательно отполировали ее. (g) Готовую временную коронку фиксировали к имплантату винтом. (h) Для достижения остеоинтеграции имплантатов одиночные временные коронки следует исключать из окклюзии. Временная коронка обеспечивает адекватную механическую поддержку сосочкам и улучшает внешний вид зубного ряда на время остеоинтеграции имплантата.
Рисунок 2. (i-l) В данном случае временная коронка создала оптимальные условия для изготовления окончательной реставрации.
Рисунок 3. (a-d) Немедленное протезирование с опорой на несколько имплантатов выполняется практически так же, как при установке одного имплантата.
2. Индивидуальный формирователь десны. В случаях, когда не удается добиться достаточной первичной стабильности имплантата, немедленное протезирование не проводят и для сохранения исходного контура мягких тканей прибегают к другому приему. В частности, можно изготовить индивидуальный формирователь десны для запечатывания лунки и поддержки прилегающих тканей без риска избыточной нагрузки на имплантат (рис. 4).
Рисунок 4. (а-с) Моделирование контура мягких тканей с помощью индивидуального формирователя.
3. Отсроченные временные реставрации. К моделированию мягких тканей с помощью отсроченных временных реставраций прибегают при проведении двухэтапной имплантации, например при установке имплантатов одновременно с направленной костной регенерацией (НКР). В таких случаях контур прилегающей десны формируют, постепенно модифицируя временные реставрации (рис. 5).
Рисунок 5. (а, b) На втором хирургическом этапе имплантации после установки имплантата одновременно с направленной костной регенерацией (НКР) отмечается дефект прикрепленной кератинизированной десны (ПКД).
Рисунок 5. (c—k) Во избежание избыточного давления на мягкие ткани временную реставрацию изготовили сначала с нависающим краем, который постепенно модифицировали текучим композитом для требуемого смещения краевой десны.
4. Расщепление мягких тканей. Данную методику обычно используют в области промежуточных коронок протезов с опорой на имплантаты. Чтобы улучшить внешний вид протеза, необходимо соответствующее состояние прилегающих к нему мягких тканей, что иногда требует их расщепления. К этому приему прибегают, чтобы сформировать ложе для овоидной промежуточной коронки (рис. 6).
Рисунок 6. Моделирование контура десны с помощью расщепления мягких тканей. (а-с) Короткий горизонтальный разрез между двумя имплантатами делит зону ПКД; два вертикальных разреза не затрагивают прилегающую к имплантатам десну, но позволяют мобилизовать небольшие ее участки. Обычно лоскут отслаивают, сохраняя надкостницу прикрепленной.
Рисунок 6. (d-f) Требуемую форму промежуточной коронки воспроизводили на модели. (g, h) Через несколько недель в области протеза сформировался оптимальный контур десны.
в) Воспроизведение контура мягких тканей на моделях. После моделирования контура мягких тканей его нужно точно воспроизвести на модели для изготовления окончательных протезов. Для этого необходим особый метод получения оттиска. При использовании индивидуальных оттискных трансферов удается избежать недостатков стандартных трансферов, которые не позволяют передать форму десны. Следует отметить, что помимо контура мягких тканей индивидуальный трансфер отображает форму придесневой поверхности временной реставрации (рис. 7).
Рисунок 7. (а-е) Постепенное моделирование контура мягких тканей вблизи имплантата, установленного в области правого центрального резца верхней челюсти. Внутридесневую часть временной коронки модифицируют текучим композитом до достижения нужной формы десны.
Рисунок 7. (f) После стабилизации контура мягких тканей временную коронку удалили из полости рта и фиксировали к аналогу имплантата. Затем временную коронку наполовину погрузили аналогом внутрь в поливинилсилоксановую оттискную массу в небольшой емкости. (g) После полимеризации оттискной массы временную коронку отвинтили и сняли с аналога, который остался в оттискной массе. (h—n) К аналогу фиксировали трансфер и пространство между трансфером и оттиском заполнили композитом световой полимеризации. Такой модифицированный трансфер точно отображает форму десны и придесневой части временной реставрации и дает возможность воспроизвести их контуры на рабочей модели. В данном случае планировалось также изготовление винира для восстановления левого центрального резца.
