1. Неудачная адаптация лоскута
2. Оптимальное ушивание раны
3. Резюме
4. Список использованной литературы

Мобилизация и ушивание лоскута играют важную роль в успехе реконструктивного вмешательства вне зависимости от типа мембран и костных материалов. Заживление первичным натяжением требует адекватного кровоснабжения, которое в свою очередь зависит от качества адаптации лоскута. Иными словами, швы не должны препятствовать кровоснабжению области вмешательства.

а) Неудачная адаптация лоскута:

1. Нерезорбируемая мембрана. Недостаточная мобилизация лоскута приводит к натяжению тканей при ушивании раны. В результате лоскут несколько бледнеет, что указывает на его ишемию, а также ассоциируется с нарушением питания подлежащих тканей.

Кроме того, избыточное натяжение лоскута характеризуется глубоким врезанием в него швов и неточным сопоставлением краев раны. Неоптимальное ушивание раны ведет к расхождению ее краев, обнажению и контаминации мембраны с последующим инфицированием раны.

При экспозиции небольшого участка нерезорбируемой мембраны для профилактики инфекционного осложнения рекомендуется использование хлоргексидинсодержащих растворов или гелей. Это позволяет сохранить мембрану в течение определенного времени. Следует помнить, что микроорганизмы могут проникать через поры мембраны из р-ПТФЭ.

В таких случаях нельзя рассчитывать на регенерацию значительного объема костной ткани даже при обнажении маленького участка мембраны. После отслаивания лоскута инфицированная часть мембраны матовая, а костная ткань под ней отсутствует. Имеющиеся грануляции быстро резорбируются, а значит, сохраняется дефект альвеолярного гребня, что значительно ухудшает эстетический результат (рис. 1).

2. Резорбируемая мембрана. С точки зрения риска осложнений, резорбируемые мембраны предпочтительнее, поскольку их обнажение значительно реже сопровождается инфицированием раны по сравнению с нерезорбируемыми. Но это не означает, что требования кушиванию при использовании резорбируемых мембран отличаются.

При этом вероятность неудачи при обнажении таких мембран все равно сохраняется. Кроме того, расхождение краев раны на интерпроксимальных участках приводит к полной утрате сосочка (рис. 2). Для успешной НКР нужно строго соблюдать описанные выше требования, вне зависимости от типа мембран или костного материала. По имеющимся данным, 90% неудачных исходов НКР связано с недостаточной мобилизацией и неоптимальным ушиванием раны.

б) Оптимальное ушивание раны. Оптимальная адаптация краев раны заключается в таком их сопоставлении, чтобы мягкие ткани в области вмешательства как можно ближе соответствовали исходному состоянию до проведения разреза. Ушивание раны не должно приводить к натяжению лоскута. По данным Burkhardt и Lang, ушивание раны без натяжения значительно снижает риск расхождения ее краев в раннем послеоперационном периоде.

Как отмечалось в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше, выбор формы лоскута во многом определяет возможность его адаптации. Нужно помнить, что при отслаивании недостаточно протяженного лоскута ушивание раны после реконструктивного вмешательства всегда ведет к натяжению тканей. Таким образом, протяженность лоскута очень важна для его мобилизации с учетом увеличения объема гребня во время операции.

При проведении послабляющих разрезов нужно принимать во внимание особенности кровоснабжения мягких тканей, чтобы обеспечить наилучшее заживление. Правильное отслаивание и достаточная мобилизация лоскута облегчают последующее ушивание раны без натяжения, что снижает риск обнажения мембраны. Следует помнить, что швы, с одной стороны, не должны оказывать избыточного давления на ткани, а с другой - должны приводить к плотному сопоставлению краев раны.

Сначала накладывают относительно толстые позиционирующие швы (5-0) для сведения лоскутов, а затем тонкие (7-0) для герметичного ушивания раны. Обычно уже на следующий день после операции отмечается нормальное течение процесса заживления (рис. 3).

1. Мобилизация и фиксация лоскута. Следует помнить, что при установке имплантатов одновременно с реконструкцией альвеолярного гребня даже протяженный лоскут обычно не позволяет сопоставить края раны совершенно без натяжения. В таких случаях для лучшей мобилизации лоскута требуются дополнительные манипуляции. Рассечение надкостницы в основании слизисто-надкостничного лоскута обеспечивает его дополнительное корональное смещение на 1-3 мм.

При значительном увеличении объема гребня этого часто недостаточно, поэтому, помимо рассечения надкостницы, апикально продолжают отслаивать слизистый лоскут (примерно на 1-2 см), располагая лезвие параллельно поверхности. Нужно отметить, что отслаивание лоскута надо продолжать на один-два зуба дистальнее и мезиальнее зоны имплантации. Только при выполнении этих условий лоскут может быть пассивно смещен на значительное расстояние для ушивания краев раны без натяжения.

Более того, в дистальном отделе можно провести вертикальный послабляющий разрез. В противном случае для нужной мобилизации показано продление слизистого лоскута.

Дополнительную мобилизацию лоскута следует выполнять непосредственно перед ушиванием раны, поскольку послабляющие разрезы и отслаивание слизистого лоскута сопровождаются выраженным кровотечением и быстрым нарастанием отека. Однако указанные неудобства не должны служить причиной для отказа от достаточной мобилизации лоскута.

Кроме того, нужно отметить, что кровотечение желательно, поскольку способствует пропитыванию костного материала и формированию нормального кровяного сгустка. Как отмечалось выше, сначала накладывают сопоставляющие швы, которые сводят края раны. Для этого вкол делают относительно апикально в области преддверия полости рта, проводят иглу через костный материал на нёбную сторону, после чего снова переводят на вестибулярную, формируя вертикальный матрацный шов.

Таким образом удается свести края раны в требуемом корональном положении и создать условия для ее герметичного ушивания практически без натяжения. Для позиционирующих швов используют нити толщиной 5-0. Герметичное ушивание раны проводят с помощью одного-двух относительно толстых швов (5-0 или 6-0) и нескольких тонких (7-0). При нежелательном подворачивании краев лоскута, что часто отмечается при тонком биотипе десны или рубцовых изменениях мягких тканей, предпочтительнее накладывать матрацные швы.

Описанный протокол обеспечивает надежное ушивание раны без натяжения и создает условия для нормального заживления. Вертикальный послабляющий разрез ушивают тонкими нитями (7-0) (рис. 4).

2. Дополнительная мобилизация прилегающего сосочка. При замещении передних зубов описанный лоскут предполагает проведение одного дистального вертикального разреза. Мезиально делают внутрибороздковый разрез на три четверти ширины вестибулярной поверхности коронки прилегающего зуба. Обычно лоскут такого размера обеспечивает удобный доступ к операционному полю. Однако в области зуба мобилизовать лоскут может быть сложнее из-за отсутствия вертикального послабляющего разреза.

С одной стороны, мезиально сложно отслоить слизистый лоскут без его перфорации, с другой - возможности внутрибороздкового разреза сильно ограничены с точки зрения мобилизации лоскута. Увеличение объема альвеолярного гребня при его реконструкции приводит к смещению лоскута не только нёбно, но и коронально, что создает затруднения для ушивания раны в непосредственной близости от вовлеченного в лоскут зуба, особенно при треугольной форме последнего.

Поэтому иногда не удается добиться оптимальной адаптации краев раны в области десневого сосочка. В таких случаях целесообразно мобилизовать и следующий сосочек, даже если это не входило в первоначальный план операции. Это позволяет лучше сопоставить края раны. Мобилизованные межзубные сосочки после заживления целиком заполняют интерпроксимальные пространства, при условии нормального уровня прикрепления. Однако такой же эффект между зубом и имплантатом вовсе не гарантирован (рис. 5).

3. Влияние шовного материала на результат вмешательства. Вне всяких сомнений, использование тонкого шовного материала (7-0) позволяет повысить точность ушивания, что способствует заживлению. Однако тонкие нити легко рвутся при избыточном натяжении. Иными словами, такие швы сами регулируют нагрузку на лоскут. Более толстый шовный материал (5-0) целесообразно применять для наложения позиционирующих швов.

Манипулирование тонкими нитями требует увеличения и освещения с помощью бинокуляров. Необходимость в операционном микроскопе отсутствует, поскольку поле зрения слишком мало и строго фиксировано. Более того, при отсутствии достаточного опыта наложение швов под контролем микроскопа значительно увеличивает продолжительность вмешательства.

Следует помнить, что толщина шовного материала сама по себе не определяет успех или неудачу лечения. Достижение хорошей адаптации лоскута важнее выбора между относительно тонкими и толстыми нитями, хотя тонкий шовный материал по ряду причин кажется предпочтительным (рис. 6).

в) Резюме. Оптимальная адаптация лоскута является обязательным условием надежного ушивания раны и заживления первичным натяжением. Разрезы должны обеспечивать хорошую визуализацию операционного поля и при этом не приводить к формированию видимых рубцов. Кроме того, нужно иметь возможность продлевать разрезы мезиально и (или) дистально, при необходимости.

Рассечение надкостницы в основании слизисто-надкостничного лоскута с последующим отслаиванием слизистого значительно повышает мобилизацию мягких тканей. Слизистый лоскут формируют, рассекая ткани параллельно слизистой. Чем больше отслаивание слизистого лоскута, тем корональнее можно сместить мягкие ткани без натяжения. Эффективность вмешательства в большей степени зависит от мобилизации и адаптации лоскута, чем от материалов, использованных для реконструкции альвеолярного гребня.

Чем тоньше мягкие ткани, тем важнее указанные выше аспекты из-за худшего кровоснабжения слизистой. Как известно, тонкий биотип десны ассоциируется с более высоким риском осложнений в послеоперационном периоде, прежде всего риском расхождения краев раны (рис. 7).

- Также рекомендуем "Обнажение мембраны из р-ПТФЭ при установке имплантата одновременно с НКР в области передних зубов"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2026