1. Хирургические аспекты
2. Замещение одного зуба
3. Модифицированная методика
4. Возможные ошибки
5. Резюме
6. Список использованной литературы

Результаты исследований и клинические наблюдения позволяют считать, что направленная костная регенерация во многих случаях позволяет добиваться значительного увеличения объема кости без применения аутогенных костных блоков. Однако в настоящее время несомненно, что при устранении протяженных дефектов альвеолярного гребня предпочтительнее трансплантация аутогенной кости.

С учетом относительно быстрой резорбции аутогенных костных блоков, особенно с большой кортикальной составляющей, Khoury и Hanser предложили методику, которая заслуживает внимания специалистов. Эта методика заключается в использовании кортикальных пластинок из ветви нижней челюсти в качестве своеобразной жесткой мембраны, или опалубки (каркаса).

Одну пластинку фиксируют винтами на нужном удалении от альвеолярного гребня с вестибулярной стороны и заполняют пространство губчатым веществом, которое получают в той же донорской области. Затем вторую пластинку фиксируют окклюзионно. Таким образом удается избежать применения инородных материалов и мембран. Khoury продемонстрировал благоприятные долгосрочные результаты этой методики.

Основные недостатки описанного подхода заключаются в сложности манипуляций и невозможности придания гребню оптимальной формы, которая ограничена размером и прямолинейной конфигурацией костных пластинок.

При устранении средних костных дефектов в эстетически значимой зоне можно использовать менее инвазивную методику, которая не требует создания дополнительного операционного поля для получения трансплантата. Эта методика также предполагает пересадку костных блоков, но в основном для поддержки мембраны.

В большинстве случаев небольшой трансплантат можно получить из ости носа, а для реконструкции используют нерезорбируемую мембрану с титановым каркасом, под которую помещают ксеногенный костный минерал с небольшим содержанием коллагена. Наконец, поверх нерезорбируемой адаптируют резорбируемую коллагеновую мембрану. Через 8 мес. после реконструктивного вмешательства удаляют нерезорбируемую мембрану и устанавливают имплантаты.

На втором хирургическом этапе имплантации может потребоваться дополнительная коррекция гребня для компенсации его резорбции после удаления мембраны. Причем если эта манипуляция проводится в основном с профилактической целью, целесообразно использовать относительно стабильный костный материал, поверх которого фиксируют сначала коллагеновую мембрану с перекрестной структурой волокон, а затем стандартную.

Такие манипуляции часто приводят к выраженному корональному смещению слизисто-десневого соединения, что требует коррекции с помощью пересадки соединительнотканного трансплантата приблизительно через 6 мес. после имплантации (рис. 1).

а) Хирургические аспекты. Безусловно, аутогенные костные блоки для поддержки мембран можно получить на разных внутриротовых донорских участках, однако ость носа кажется оптимальной, поскольку расположена в непосредственной близости от зоны вмешательства. Формирование слизисто-надкостничного лоскута на разных участках почти не отличается, за исключением протяженности.

Для лучшего доступа к ости носа необходимо отслоить лоскут на довольно большом протяжении с включением нескольких прилегающих зубов. Трансплантат выпиливают трепаном диаметром 6 мм, такой размер является оптимальным в большинстве случаев. Более широкий трепан увеличивает риск повреждения дна носовой полости или верхушек корней соседних зубов, а более узкий не позволяет фиксировать блок винтом.

Нужно отметить, что начать работу трепаном довольно сложно, поскольку он легко соскальзывает в стороны. Обычно распил проводят под углом около 45° латеральнее ости носа (в зависимости от анатомических условий). Глубина препарирования определяется требуемым размером костного блока и, конечно, объемом доступной кости. Для лучшего контроля трепан должен иметь соответствующую калибровку по глубине. Нужно помнить, что после завершения распила костный блок остается прочно фиксирован.

Для фиксации цилиндрического трансплантата в нем нужно предварительно просверлить отверстие. Поскольку маленький блок сложно удержать в руках, пилотное отверстие сверлят, когда блок еще находится в донорском ложе. Во избежание проворачивания трансплантата резьба винта не должна задействовать блок, поэтому отверстие нужно делать более широким, чем винт. Затем в центральное отверстие вводят длинный тонкий инструмент и осторожно отделяют костный цилиндр от донорской кости.

Для лучшего заживления очень важно добиться плотной адаптации трансплантата к принимающему костному ложу. В противном случае высок риск некроза и секвестрации костного блока. При использовании трепана с внешним диаметром б мм диаметр костного цилиндра составляет 5 мм. Поэтому для подготовки принимающего ложа применяют трепан с внешним диаметром 5 мм. При этом нужно ограничиться иссечением минимального объема кости, достаточно создания лишь небольшого углубления.

Затем костный блок адаптируют в принимающем ложе, через пилотное отверстие в цилиндре сверлят принимающее ложе сверлом меньшего диаметра, чем винт. Наконец, аутогенный костный блок фиксируют винтом.

В дальнейшем проводят НКР с помощью нерезорбируемой мембраны и костного материала. Дефект в донорской области также заполняют костным материалом и перекрывают мембраной.

Через 8 мес. удаляют мембрану и устанавливают имплантаты. В ходе этого вмешательства для профилактики резорбции гребня с вестибулярной стороны наносят костный материал и перекрывают его коллагеновой мембраной (рис. 2).

б) Замещение одного зуба. Очень тонкая межзубная костная перегородка также является показанием для отсроченной имплантации при замещении одного зуба. Следует помнить, что костная перегородка толщиной менее 1 мм может обеспечивать поддержку сосочку, но не в состоянии служить опорой для мембраны. Во избежание повреждения столь хрупкой кости нужно соблюдать осторожность даже при отслаивании слизисто-надкостничного лоскута и тем более при подготовке принимающего ложа трепаном.

Непосредственный контакт между аутогенным костным блоком и тонкой межзубной перегородкой не вызывает проблем. Однако при контакте трансплантата с зубом часто развивается резорбция корня, поэтому блок нужно располагать как можно дальше от поверхностей соседних зубов.

Благодаря достаточно большой и ровной поверхности трансплантата нерезорбируемую мембрану можно надежно фиксировать на удалении от зубов, после чего манипуляция проводится так же, как описывалось в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

Через 8 мес. после реконструктивного вмешательства мембрану удаляют, устанавливают имплантат и дополнительно увеличивают толщину гребня. При замещении одного переднего зуба даже небольшой дефицит тканей может создать неблагоприятный эстетический эффект. Поэтому в таких случаях рекомендуется применять не только костный материал и коллагеновую мембрану, но и пространственно стабильную мембрану в качестве промежуточного слоя. Более того, через 6 мес. после имплантации одновременно с удалением мембраны проводят пересадку соединительнотканного трансплантата.

Долгосрочные результаты описанного подхода кажутся многообещающими. Стабильный объем гребня достигается благодаря применению не только аутогенной кости, но и медленно резорбируемого костного материала. Нужно также отметить, что основной объем цилиндрического трансплантата иссекается в процессе препарирования костного ложа для имплантата (рис. 3).

в) Модифицированная методика. В случаях, когда дефект распространяется на дно полости носа, практически невозможно добиться стабилизации костного блока из-за отсутствия достаточного объема кости. Вовлечение в дефект резцового канала требует удаления из последнего сосудисто-нервного пучка. Фиксация костного блока может быть затруднена из-за введения винта сбоку трансплантата, а не по его оси, что не позволяет просверлить пилотное отверстие в блоке до его мобилизации.

Однако практически всегда в зоне дефекта можно найти костную основу для фиксации трансплантата. При этом сначала привинчивают относительно крупный блок, который стабилизируют с помощью меньших костных фрагментов, при необходимости. Кроме того, очень важно выбрать расположение кнопок до обрезания мембраны. Большое значение имеет размер дефекта. Иногда фиксировать мембрану кнопками можно только в проекции корней соседних зубов, что требует применения достаточно крупной мембраны (рис. 4).

После визуальной оценки дефекта нужно ответить на несколько вопросов.

- Какую донорскую зону использовать для получения костного блока? Если ость носа не подходит по анатомическим причинам, трансплантат можно получить в проекции промежуточной части несъемного протеза или в области подбородка. При этом достаточно провести небольшой разрез в зоне преддверия полости рта и отслаивания лоскута на расстояние, достаточное для выпиливания костного цилиндра трепаном (б мм). Такая манипуляция вызывает относительно небольшую травму.

- На каком участке можно надежно стабилизировать фиксирующий винт? Этот вопрос очень важен для планирования пилотного отверстия.

- Где можно фиксировать мембрану с вестибулярной стороны? От ответа на этот вопрос зависит обрезание мембраны.

г) Возможные ошибки:

1. Недостаточное увеличение альвеолярного гребня. В эстетически значимой зоне пересадка конусовидного аутогенного костного блока для поддержки мембраны для НКР имеет определенные преимущества перед трансплантацией крупных костных блоков. Нерезорбируемые мембраны с титановым каркасом позволяют моделировать оптимальную форму альвеолярного гребня. Кроме того, ККМ характеризуется медленной резорбцией, способствуя сохранению формы гребня в течение длительного времени.

Следует помнить, что при обнажении костной ткани неизбежна некоторая степень ее атрофии. Даже при первоначальном достижении нужного объема кости с помощью реконструктивного вмешательства в дальнейшем может потребоваться дополнительное увеличение размеров гребня в ходе имплантации. Как минимум, в качестве профилактической меры с вестибулярной стороны целесообразно нанести слой костного материала, который перекрывают резорбируемой мембраной. Однако оптимальное решение заключается в повторном проведении НКР (рис. 5).

2. Недостаточная адаптация костного блока. Приживление костного конусного трансплантата в основном зависит от качества его стабилизации, поэтому очень важно правильно подготовить принимающее ложе. Плотная адаптация трансплантата к ложу способствует относительно быстрому восстановлению кровоснабжения. Малейшая подвижность костного блока приводит к его секвестрации, что является весьма грозным осложнением и требует полного удаления трансплантата, мембраны и костного материала (рис. 6).

3. Кортикальная кость. Костные блоки, представленные только кортикальным слоем, по сути, являются невитальной тканью, поскольку характеризуются отсутствием адекватного кровоснабжения и не реваскуляризуются. Эту особенность нужно учитывать при планировании трансплантации аутогенной кости. Большая или меньшая кортикальная составляющая зависит от конкретной донорской зоны и определяет вероятность успешного результата.

Костные трансплантаты, полученные из подбородка или ветви нижней челюсти, имеют довольно толстый кортикальный слой, в то время как блоки кости из верхней челюсти или оси носа - относительно тонкий. Таким образом, при использовании костного блока с толстым кортикальным слоем нужно принимать во внимание и другие факторы, которые влияют на успех реконструктивного вмешательства. В частности, к таким факторам относятся биотип десны, степень выступания костного трансплантата над поверхностью кости в принимающем ложе, а также выраженность краев костного блока.

Все указанные параметры могут повышать риск расхождения краев раны и перфорации мягких тканей в раннем послеоперационном периоде. На примере представленного ниже клинического случая продемонстрирована тонкая грань между успехом и неудачей реконструктивных вмешательств (рис. 7). К сожалению, при неблагоприятном развитии событий дефект распространяется на соседние зубы.

Для достижения лучшего результата нужно следовать определенным правилам:

- По возможности нужно использовать костные блоки с относительно тонким кортикальным слоем.

- Нельзя оставлять острые края костного блока.

- При необходимости сначала нужно увеличить объем мягких тканей и лишь затем можно проводить реконструкцию костного гребня.

д) Резюме. Если нет возможности установить имплантат в оптимальном положении одновременно с надежной адаптацией мембраны, рекомендуется сначала провести реконструктивное вмешательство с отсроченной имплантацией. При устранении средних дефектов гребня костные блоки с донорских участков, прилегающих к зоне реконструкции, используются в основном для поддержки мембраны. В таких случаях протокол НКР практически не отличается от такового при установке имплантатов одновременно с НКР.

- Вернуться в оглавление раздела "Стоматология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2026