Лечение пародонтального абсцесса (гнойника на десне) и его осложнения
Лечение при пародонтальном абсцессе обычно состоит из двух этапов: 1) купирование острого поражения и 2) соответствующее лечение исходного и/или остаточного поражения после того, как острая ситуация взята под контроль.
Лечение при остром поражении может предусматривать различные варианты: вскрытие и дренирование, удаление зубного камня и выравнивание корней, пародонтологические операции, а также использование различных местных или системных антибиотиков.
Некоторые авторы рекомендуют только механическую обработку или хирургическое дренирование через карман либо удаление зубного камня и выравнивание корней вместе с компрессией и санацией стенок мягких тканей (Ahl et al., 1986; Ammons 1996). Тем не менее такая механическая терапия может привести к необратимому повреждению здоровых тканей пародонта, прилегающих к поражению, особенно когда опухоль диффузная или связана с натяжением выделенной ткани.
Для предупреждения повреждения здоровых тканей пародонта другие авторы рекомендуют только системное введение антибиотиков в качестве начального лечения абсцессов с выраженным отеком, напряжением и болью. В случаях только купирования острого состояния должна быть выполнена механическая санация, в том числе выравнивание корней.
Клинических данных об эффективности различных терапевтических подходов при пародонтальных абсцессах недостаточно, так как доступно только несколько проспективных клинических исследований. Smith and Davies (1986) изучили 62 абсцесса у 55 пациентов. Предложенное ими лечение включало вскрытие, дренирование и системное применение метронидазола (200 мг 3 раза в сутки в течение 5 дней) и регулярное лечение пародонта после окончания острой фазы. Hafstrom et al. (1994) рекомендовали наддесневую санацию вместе с системной терапией тетрациклином в течение 2 нед и сообщили о хороших клинических результатах при добавлении к стандартному протоколу дренирования и орошения.
Аналогичные хорошие результаты были получены в контролируемом параллельном исследовании, в котором были использованы две системные схемы антибиотикотерапии (амоксициллин/клавуланат 500+125 мг 3 раза в сутки в течение 8 дней и азитромицин 500 мг 1 раз в сутки в течение 3 дней во время начальной фазы терапии). После разрешения острой фазы проводили регулярное лечение пародонта (Herrera et al., 2000b). Исследование показало, что краткосрочный клинический результат с использованием обоих режимов антибиотикотерапии был успешным, а инфекционный процесс и симптомы абсцесса были контролированы без использования сопутствующей или предшествующей механической санации (рис. 7).
Рисунок 7. а — Лечение при пародонтальном абсцессе системными антибиотиками (азитромицин 500 мг в течение 3 дней) без какой-либо механической терапии. Исходная ситуация (стрелки указывают апикальные границы абсцесса);
б — через 5 дней после антибактериальной терапии (стрелки указывают апикальные границы абсцесса); в — через 12 дней после терапии антибиотиками перед окончательным применением инструментальных средств
Происходили быстрое уменьшение боли, уменьшение отека, покраснения и выбухания, а нагноение практически полностью исчезало. Такие показатели пародонта, как кровоточивости и глубина зондирования пародонта, также были значительно снижены. Краткосрочные микробиологические результаты продемонстрировали снижение количества микрофлоры в абсцессе, а также количество выделенных патогенов пародонта (Herrera et al., 2000b). Однако ни один из этих методов антибиотикотерапии не позволил полностью устранить инфекцию. Это свидетельствует о том, что механическая обработка раны, иногда с отслаиванием лоскута, имеет особое значение для окончательного лечения этого состояния.
Кроме того, два различных исследования предоставили информацию о чувствительности к антибиотикам профилей патогенов пародонта, выделенных из абсцессов, и указали на наличие устойчивых штаммов (Herrera et al., 2000b; Jaramillo et al., 2005). Местное применение антибиотиков исследовано у 91 пациента (Eguchi et al., 2008). Эти авторы сообщили об использовании орошения стерильным изотоническим раствором натрия хлорида и 2% мазью миноциклина (Periocline; Sunstar Inc., Осака, Япония) по сравнению с ирригацией стерильным изотоническим раствором натрия хлорида без местного антибиотика. После 7 дней микробиологические результаты (частота обнаружения) в опытной группе были лучше; кроме того, происходило уменьшение глубины кармана пародонта (0,56 против 0,18 мм).
В табл. 1 приведен ряд различных антибиотиков, которые могут быть использованы для лечения при пародонтальном абсцессе. Рекомендуемые дозы и режимы могут отличаться в различных странах. В целом рекомендована высокая доза антибиотика на короткий период времени. Если пациент восстанавливается надлежащим образом, антибиотик не продлевают на период после 5 дней. Тем не менее вскрытие, дренирование и санацию всегда следует рассматривать в качестве первого варианта лечения.
а) Осложнения гнойника на десне (пародонтального абсцесса):
1. Утрата зубов. Пародонтальные абсцессы были предложены в качестве основной причины удаления зуба во время фазы ППТ (Chace и Low, 1993). Прогноз зуба при повторном абсцессе считают сомнительным (Becker et al., 1984). В ретроспективном исследовании 45% зубов с абсцессом пародонта во время ППТ были удалены (McLeod et al., 1997). Другое ретроспективное исследование, в том числе включающее исследование 455 зубов с сомнительным прогнозом, показало, что 55 зубов (12%) были потеряны после прошествия в среднем 8,8 года, а основной причиной удаления зубов стало формирование пародонтальных абсцессов (Chace и Low, 1993).
Smith и Davies (1986) оценили 62 зуба с абсцессами; 14 (22,6%) зубов были удалены в качестве начальной терапии и 9 (14,5%) — после острой фазы. Из 22 зубов, леченных и впоследствии отслеживаемых, 14 должны были быть удалены в течение следующих 3 лет. Недавний обзор литературы показал, что ранняя диагностика и адекватная терапия могут иметь несомненное значение в управлении абсцессами пародонта у больных ППТ, так как в этих условиях прогноз пораженного зуба может не изменяться (Silva et al., 2008).
2. Распространение инфекции. В ряде публикаций, в основном в сообщениях о случаях, описано распространение инфекции из пародонтального абсцесса в системный кровоток и к различным частям тела. Были описаны два возможных источника распространения бактерий.
• Внутри тканей во время терапии. Случай легочного актиномикоза был связан с лечением при абсцессе пародонта, воздействующем на зуб, на котором ультразвуком был удален зубной камень месяцем раньше (Suzuki и Delisle, 1984). О случае абсцесса мозга сообщали у здоровых пациентов с абсцессом пародонта, который был обработан двумя неделями ранее с установкой дренажа и кюретажем без назначения системных антибиотиков. Микробиологическое исследование поражений головного мозга продемонстрировало наличие среди других бактерий Р. melaninogenica и Bacteroides spp. (Gallaguer et al., 1981).
В ретроспективном исследовании общих инфекций коленного сустава (Вальдман и др., 1997) обнаружено, что 9 из 74 инфекций были предварительно пролечены при пероральных поражениях, в том числе вскрытии абсцесса пародонта.
• При бактериемии из нелеченого абсцесса. Флегмоны у больных раком молочной железы после гингивита или формирования абсцесса пародонта (Manian, 1997) в связи с транзиторной бактериемией и снижением иммунитета хозяина (лучевая терапия и подмышечное рассечение). Абсцесс пародонта был связан с развитием рака цервикального некротизирующего фасциита (Chan и McGurk, 1997). Некротизирующий кавернит также был связан с тяжелой пародонтальной инфекцией, включая три абсцесса пародонта (Pearle и Wendel, 1993).
