Диагностика и дифференциация пародонтального абсцесса
Диагностика пародонтального абсцесса основана на общей оценке и интерпретации симптомов вместе с клиническими и рентгенологическими признаками, обнаруженными во время исследования полости рта (Corbet, 2004).
Наиболее частый признак пародонтального абсцесса — наличие яйцевидного возвышения в тканях пародонта вдоль боковой стороны корня (рис. 2). Абсцессы, расположенные глубоко в пародонте, определить сложнее, так как они могут проявляться в виде диффузного отека или просто гиперемированной области (рис. 3), а не заметного отека мягких тканей.
Рисунок 2. Пародонтальный абсцесс, связанный с правым нижним первым моляром. Обратите внимание на связь между формированием абсцесса и бифуркацией поражения у этого моляра. Стрелки указывают апикальные границы абсцесса
Рисунок 3. Пародонтальный абсцесс, связанный со вторым моляром нижней челюсти. Обратите внимание на диффузный отек, распространяющийся на всю щечную поверхность моляра
Рисунок 4. Пародонтальный абсцесс, связанный с правым нижним первым моляром. Обратите внимание на спонтанный выход гноя через десневой край
Еще одной распространенной находкой служит выделение гноя через фистулу или (чаще всего) через отверстие кармана (рис. 4). Выделение гноя может быть спонтанным или происходить в случае приложения давления к внешней поверхности очага поражения.
Клиническая картина, как правило, включает боль (от легкого дискомфорта до сильной боли), чувствительность десны, отек и реакцию на перкуссию пораженного зуба. Другими симптомами служат выступание и повышенная подвижность зуба (рис. 5).
При осмотре пародонта абсцесс обычно расположен на участке с глубоким зубодесневым карманом. Часто присутствуют также признаки, связанные с пародонтитом, такие как кровотечение при зондировании, нагноение, а иногда и повышенная подвижность зубов (Smith и Davies, 1986; Hafstrom et al., 1994; Herrera et al., 2000a).
Рентгенографическое обследование может выявить нормальный внешний вид межзубной кости или очевидную утрату костной ткани — от простого расширения пародонтальной щели до выраженной потери кости, включая большую часть пострадавшего корня (рис. 6).
Рисунок 5. Пародонтальный абсцесс, связанный с верхним правым третьим моляром. Обратите внимание, как это повреждение связано с экструзией зуба и его подвижностью
Рисунок 6. а — Пародонтальный абсцесс, связанный с нижним левым клыком. Обратите внимание на отверстие свищевого хода, показанное с помощью гуттаперчевого штифта.
б — Рентгенографическое изображение нижнего клыка, показанного на рис. а. Диагноз абсцесса пародонта был поставлен на основании сохранения витальности зуба и отсутствия кариеса или реставрации в клыке, а также наличия глубокого зубодесневого кармана на лингвальной стороне этого зуба
У некоторых пациентов возникновение абсцесса пародонта может приводить к повышенной температуре тела, общему недомоганию и регионарной лимфаденопатии (Smith и Davies, 1986; Carranza, 1990; Ibbott et al., 1993; Herrera et al., 2000a). Herrera et al. (2000a) изучали лабораторные анализы крови и мочи пациентов, взятых сразу же после постановки диагноза абсцесса пародонта, и сообщили, что у 30% больных количество лейкоцитов в крови было повышено.
У 20-40% пациентов также было увеличено абсолютное количество нейтрофилов и моноцитов в крови.
а) Дифференциальная диагностика. При дифференциальной диагностике пародонтального абсцесса следует всегда рассматривать и другие абсцессы, которые могут возникнуть в полости рта. Острые инфекции, такие как периапикальные абсцессы, латеральные периапикальные кисты, вертикальные переломы корня и эндопародонтальные поражения, могут иметь такой же внешний вид и симптомы, несмотря на разную этиологию, поэтому соответствующая терапия при этих состояниях будет зависеть от точной дифференциальной диагностики.
Признаки и симптомы, указывающие на пародонтальное происхождение, включают болезни пародонта в анамнезе или предыдущую терапию пародонта, наличие глубоких пародонтальных карманов с нагноением при зондировании и, как правило, жизнеспособность зубов. Рентгенологически пораженные зубы демонстрируют альвеолярную утрату костной ткани, а также часто угловые дефекты кости и поражения бифуркации.
Вероятность периапикального (эндодонтического) происхождения включает следующие признаки и симптомы: кариес в анамнезе или выраженные кариозные поражения, наличие реставраций или ятрогенного корневого канала, сомнительную витальность пульпы или отсутствие ее реакций на тесты, наличие свищевого хода. Рентгенологически картина обычно характеризуется периапикальной рентгенопрозрачностью, связанной с кариесом, восстановительным или эндодонтическим лечением зуба. По рентгенограмме могут быть оценены качество лечения корневых каналов и наличие эндодонтических файлов или перфораций.
Несмотря на редкие другие поражения в полости рта, которые имеют похожий внешний вид, всегда необходимо учитывать «абсцесс пародонта». Parrish et al. (1989) описали три случая остеомиелита при пародонтите у пациентов, при этом первоначально был поставлен диагноз «абсцесс пародонта». Абсцесс пародонта в десне может быть первым признаком опухоли, такой как плоскоклеточный рак легкого (Torabinejad и Rick, 1980; Kirkham et al., 1985; Kim et al., 2012), метастатические карциномы поджелудочной железы (Selden et al., 1998), метастатический рак головы и шеи (Elkhoury et al., 2004), эозинофильные гранулемы, диагностированные при быстром разрушении кости после пародонтальной терапии (Girdler, 1991), или гнойные гранулемы (Panseriya и Hungund, 2011). В тех случаях, когда абсцесс не отвечает на традиционную терапию, всегда показаны биопсия и гистологическая диагностика.
