а) Симптомы. У пациентов, которым проводили санацию карманов/корня при пародонтальной терапии, часто может наблюдаться чувствительность обработанных зубов к летучим веществам, тактильным, тепловым и осмотическим воздействиям (Fischer et al., 1991; Kontturi-Narhi, 1993; Chabanski et al., 1996; Tammaro et al., 2000; см. обзор Gillam & Orchardson, 2006). Как правило, симптомы развиваются и нарастают в течение первой недели, а затем за несколько недель стихают или исчезают; такая ситуация неприятна, но чаще бывает временной и допустимой проблемой (Schuurs et al., 1995; Chabanski et al., 1996; Gillam et al., 1999; Fardal et al., 2002).
Иногда это состояние может стать хроническим и сохраняться в течение нескольких месяцев или лет. Хотя число контролируемых исследований по заболеваемости после пародонтальной терапии невелико (von Troll et al., 2002), пациенты, по-видимому, особенно подвержены риску после пародонтальной хирургии. В комплексном анкетном обследовании тяжелые болезненные симптомы были отмечены у 26% испытуемых в течение от 6 мес до 5 лет после завершения лечения, в то время как среди пациентов, перенесших лечение без хирургического вмешательства, о болевых симптомах сообщали только 16% (Kontturi-Narhi, 1993).
В проспективном клиническом испытании, включающем 35 пациентов, нуждающихся в пародонтальной терапии вследствие умеренного и выраженного пародонтита, после нехирургической инструментальной обработки пародонта число чувствительных зубов возросло по сравнению с неинструментальным лечением, включающим самостоятельно проводимую программу гигиены полости рта (Tammaro et al., 2000). Сообщается, что у большинства пациентов под ее воздействием боль снижается. Лишь немногие пациенты жаловались на высокую чувствительность поверхности корня у нескольких зубов.
Основным начальным симптомом бывает резкая боль, быстро возникающая и исчезающая при удалении провоцирующего фактора. В тяжелых случаях возможны более короткие или более продолжительные периоды затяжных, тупых или ноющих болей, особенно при воздействии холодных, горячих и сладких продуктов питания. Эти симптомы, схожие с симптомами пульпита, не могут быть локализованы только на одном зубе (зубах), о котором идет речь, но распространяются на оба квадранта челюсти.
Даже минимальный контакт с зубной щеткой может вызвать сильную боль — это состояние, которое не только вызывает неудобство, но и препятствует должной гигиене полости рта.
б) Механизмы. Болезненному состоянию было дано много наименований, в том числе чувствительность дентина, гиперчувствительностъ пришеечного дентина, чувствительность дентина корня и гиперчувствительность дентина корня, что отражает некоторую путаницу, которая существует относительно его этиологии (Gillam & Orchardson, 2006). Тот факт, что поверхность корня становится чувствительной к различным внешним стимулам после инструментального лечения пародонта, не удивителен, поскольку дентинные канальцы подвергаются воздействию среды полости рта и гидродинамических сил.
Следовательно, различные раздражители, в том числе летучие, тактильные, тепловые и осмотические, могут вызвать внезапные колебания жидкости в открытых канальцах, приводя к болезненным ощущениям в соответствии с гидродинамической теорией чувствительности дентина (Brannstrom, 1966; Pashley, 1996). Только этот механизм, безусловно, объясняет, почему пациенты испытывают чувствительность сразу после инструментальной обработки и недолгое время после нее, но он не объясняет, почему эффект проявляется только на определенных зубах и становится сильнее с течением времени, а также у некоторых пациентов вызывает серьезную боль.
Увеличение интенсивности боли может иметь несколько объяснений. Начнем с того, что слой лечебного вещества, сформированный на поверхности корня при SRP-процедуре, будет растворен в течение нескольких дней (Kerns et al., 1991). Это, в свою очередь, приведет к увеличению гидравлической проводимости вовлеченных дентинных канальцев (Pashley, 1996), и, таким образом к уменьшению периферического сопротивления потоку жидкости через дентин. Таким образом, с большей вероятностью будут появляться болевые ощущения. Открытые дентинные канальцы будут в дальнейшем служить путями диффузионного переноса бактерий из полости рта к пульпе, что может вызвать локализованное воспалительное поражение пульпы (Bergenholtz & Lindhe, 1975, 1978).
Действительно, эксперименты на собаках показали, что открытый дентин значительно повышает чувствительность реагирующих нервных волокон (Narhi et al., 1994). Значительное число интрадентальных А-8-волокон в норме неактивны, но способны реагировать (Narhi et al., 1996). Их рецепторное поле также будет увеличиваться (Narhi et al., 1996). Кроме того, в области дефекта может происходить прорастание новых терминальных ветвей от пульпарных аксонов под поверхность корня (Taylor et al., 1988). Как уже было сказано, прорастание нервов — это временное явление, которое постепенно ослабевает, если исчезает воспаление; это согласуется с участием прорастающих нервов в гиперчувствительности дентина корня (Byers & Narhi, 1999). Повышенная чувствительность к холоду, от которой часто страдают пациенты, в последние годы была связана с конкретными холодовыми рецепторами, имеющимися в пульпе (Chidchuangchai et al., 2007; Ajcharanukul et al., 2011).
Другими словами, существенный компонент увеличения чувствительности корней, испытываемой пациентами после инструментальной обработки, вероятно, связан с периферической сенсибилизацией пульпарных ноцицепторов, ведущей к так называемой первичной гипералгезии.
То, что гиперчувствительность дентина корня часто исчезает через несколько недель после инструментальных процедур, лучше всего объясняется развитием естественной окклюзии открытых дентинных канальцев. Отложение минеральных кристаллов в просвете канальцев может играть важную роль (Yoshiyama et al., 1989, 1990) (рис. 27), во-первых, благодаря дезактивации гидродинамических механизмов дентинной боли и, во-вторых, за счет ограничения возможности диффузии бактерий к пульпе. Эту точку зрения подтверждает наблюдение, что в нечувствительном дентине корня заметно только несколько открытых канальцев (Hiatt & Johansen, 1972; Absi et al., 1987; Yoshiyama et al., 1989; Cuenin et al., 1991; Oyama & Matsumoto, 1991; Kontturi-Narhi, 1993), тогда как для гиперчувствительной области корня характерно множество широких трубчатых отверстий на поверхности (Absi et al., 1987; Yoshiyama et al., 1989; Cuenin et al., 1991; Oyama & Matsumoto, 1991; Kontturi-Narhi, 1993).
To, что не все люди испытывают сильную боль, может быть связано с локальными факторами в полости рта, а также уровнем восприятия боли испытуемых. К этиологии гиперчувствительности дентина корня были причастны некоторые пищевые продукты, в частности фруктовые соки, йогурт и вина (Addy et al., 1987). За счет своей кислотности и способности протравливать дентин эти вещества могут растворять соединения, запечатывающие дентинные канальцы, или предотвращать их формирование.
Необходимо признать, что боль представляет собой не только последствие травм и вредных раздражителей, но и физико-биологическим явление, с физиологической и психологической основой восприятия и реакции на нее. На самом деле на субъективное восприятие боли могут влиять различные эмоции. Беспокойство, страх и депрессия, как известно, влияют на чувствительность к боли, а также на способность человека найти способы справиться с ней (Eli & Svensson, 2010).
Важное соображение, которое следует учитывать при обсуждении механизмов усиленных и затяжных болевых симптомов повышенной чувствительности дентина корня, — это возможность сенсибилизации центральной нервной системы (Sessle, 2011). В настоящее время хорошо известно, что частые и повторяющиеся болевые стимуляции приводят к структурным и функциональным изменениям, которые позволяют мозгу более быстро и эффективно реагировать на те же стимулы. Такое увеличение возбудимости центральных нейронов служит оборотной стороной этой боли, поскольку задействует функцию памяти боли, даже если ее причина была устранена. Таким образом, вполне возможно, что феномен центральной сенсибилизации объясняет неудачу лечения некоторых пациентов.
в) Аспекты клинического ведения пациентов. Любому подходу к лечению пациентов с гиперчувствительностью дентина корня должно предшествовать тщательное рассмотрение условий, которые могут быть причиной симптомов или способствовать их развитию. Трещины зубов, включая бугорковые переломы, сломанные или негерметичные протезы, кариес, эрозии от кислой пищи и рвоты, а также множество других воздействий на дентин в среде полости рта могут привести к болевым ощущениям пульпы от тех же самых раздражителей, которые вызывают повышенную чувствительность дентина корня. Область оголенного дентина, кроме того, может быть более чувствительна, если происходит раздражение пульпы из других областей зуба, к примеру, от края протеза, который недостаточно изолирован от среды полости рта (Narhi et al., 1994).
Особое внимание следует уделить проверке и нормализации травматического прикуса для уменьшения возбудимости ноцицепторов пульпы. Кроме того, пациентам следует назначать консультацию по диетическому питанию, особенно тем, которые увлекаются чрезмерным потреблением цитрусовых, яблок или любой другой пищи или напитков, кислотных по своей природе, и рекомендовать сразу же после их употребления пользоваться зубной щеткой.
Самоконтроль зубного налета имеет несомненное значение для профилактики и лечения повышенной чувствительности дентина корня. Существуют клинические наблюдения, что со временем у пациентов с отличной гигиеной полости рта формируются твердые, гладкие и нечувствительные к раздражителям поверхности корней зубов. Электронно-микроскопическое исследование дентина такой поверхности корней показало, что минеральные отложения облитерируют трубчатые отверстия (Hiatt & Johansen, 1972).
Тем не менее, когда у пациента появлялись серьезные симптомы гиперчувствительности дентина корня, часто не представлялось возможным мотивировать его к должному контролю зубного налета, что необходимо для обеспечения естественной окклюзии дентинных канальцев. В таких ситуациях может быть полезным использование вещества со способностью блокировать трубчатые отверстия, что по крайней мере временно усилит гигиену полости рта.
В дальнейшем необходимы рекомендации лечения в клинике, использования зубных паст для снятия чувствительности или то и другое вместе. Тем не менее доступные в настоящее время продукты и соединения обеспечивают непредсказуемый эффект лечения и в лучшем случае лишь временное облегчение (Gillam & Orchardson, 2006; Cunha-Cruz et al., 2011). Поскольку проходимость трубочек обнаженного дентина, кажется, играет решающую роль в патогенезе гиперчувствительности, большинство процедур логически ориентировано на окклюзию периферических отверстий. Некоторые агенты, используемые главным образом в условиях стоматологической клиники, действуют, оказывая стягивающее или коагулирующее действие на содержимое трубочек.
На протяжении многих лет были использованы различные соединения, в том числе хлорид стронция, монофторфосфат натрия, фторид натрия, гипофосфат кальция, гидроксид кальция, минерал триоксид агрегат, нитрат калия, оксалат калия, глутаральдегид, трехвалентный оксалат, фторид олова, биоактивное стекло и лазеры (обзор Miglani et al., 2010). Из этих соединений фториды, глутаральдегид/2-гидроксиэтилметакрилат, нитраты калия и связующие вещества в настоящее время, как представляется, довольно часто используются специалистами-практиками (Cunha-Cruz et al., 2010). Недавно была разработана для использования в клинике и в зубных пастах десенсибилизирующая паста, содержащая 8% аргинин и карбонат кальция (Cummins, 2009). Кроме того, в силу своей способности к реминерализации поражений кариеса типа «белого пятна» вызвал интерес в качестве средства для профилактики и лечения повышенной чувствительности дентина корня молочный белок на основе казеина фосфопептида и аморфного фосфата кальция, так называемый Tooth Mousse (Reynolds, 2009).
Может быть несколько объяснений, почему лечение в клинике иногда не позволяет разрешить эту проблему. Одно из них, вероятно, будет носить технический характер, поскольку часто бывает трудно достичь абсолютно сухой поверхности дентина во время нанесения, к примеру, стягивающего раствора. Так, трудно предотвратить выделение десневой жидкости из борозды сжатым воздухом или другими методами. Следовательно, до применения средства, возможно, в первую очередь следует коагулировать белок из десневого экссудата, а не воздействовать на содержимое трубочек. Осадок затем легко удаляется при последующей чистке зубов, а канальцы остаются незапечатанными.
Кроме того, большинство агентов может вызвать лишь поверхностный окклюзионный эффект, который исчезнет с течением времени. Следует также учитывать, что местное применение не затрагивает болевые механизмы, связанные с периферической или с центральной сенсибилизацией ноцицепторов. Некоторые вещества способны снижать возбудимость интрадентальных нервов: предполагают, что ионы калия, высвобождаемые из составов, содержащих соли калия (к примеру, хлориды, нитраты, цитраты и оксалаты), проникают внутрь дентинных канальцев и уменьшают выраженность интрадентальной нервной активности (Markowitz & Kim, 1992; Orchardson & Peacock, 1994). Тем не менее эффект зубных паст с препаратами калия в качестве активных ингредиентов, демонстрируемый в некоторых клинических испытаниях, не был подтвержден в метаанализе, включавшем шесть исследований (Poulsen et al., 2006).
Аналогичным образом, систематический обзор клинических испытаний оксалата калия не предоставил доказательств клинической эффективности, большей эффекта плацебо, за исключением 3% моногидрофосфат-монокалия оксалата (Cunha-Cruz et al., 2011).
Необходимо признать, что подтверждение значительного лечебного эффекта данного соединения в клинических испытаниях чревато рядом трудностей. Одна из них заключается в трудности подобрать достаточно большую выборку пациентов, корректную с точки зрения продолжительности и уровня боли. Другая — это возможность перехода в любое время гиперчувствительности дентина в естественную ремиссию. В контролируемых исследованиях такого характера работает значительный эффект плацебо, который сокращает разрыв, в пределах которого могут быть выявлены различия в результатах лечения экспериментальными и контрольными препаратами (Yates et al., 1998, 2004).
Кроме того, исследования в этой области показали большую разнородность протоколов исследования в отношении болевых стимулов, шкал, рандомизации и сокрытия порядка распределения пациентов, что делает сравнение данных между исследованиями ненадежным (Cunha-Cruz et al., 2011). Однако, видимо, не существует общепризнанного протокола клинических исследований, оценивающих десенсибилизирующие агенты.
Любое лечение при болевых симптомах в первую очередь должно быть направлено на возможность предотвращения условий для возникновения боли. Однако до сих пор не предложен хорошо доказанный протокол, эффективно предотвращающий развитие гиперчувствительности дентина корня. Очевидный подход — окклюзия открытых дентинных канальцев сразу после SRP. Ряд плацебо-контролируемых исследований подтвердил, что значительно уменьшить число чувствительных зубов после инструментальной обработки позволило местное применение 6% трехвалентного оксалата (Wang et al., 1993), 3% оксалата калия (Pillon et al., 2004) или 8% аргинина и карбоната кальция (Hamlin et al., 2009). Долгосрочные результаты таких процедур ожидают подтверждения.
г) Заключение. Гиперчувствительность дентина корня часто создает значительные неудобства и иногда трудно поддается лечению после SRP процедур в пародонтологии. Хотя точный механизм этого состояния не установлен, оно явно связано с открытием дентинных канальцев, что позволяет гидродинамическим механизмам вызывать болевые ощущения при внешней стимуляции. Как периферическая, так и центральная сенсибилизация, вероятно, у некоторых пациентов способствуют более интенсивным и затяжным болевым симптомам, развивающимся после обнажения дентина корня.
При диагностике и планировании лечения следует учитывать сопутствующие этиологические факторы, в том числе чрезмерное потребление кислых продуктов питания. Следует проверить также некоторые другие состояния, вызывающие симптомы гиперчувствительности дентина корня, и исключить перелом зуба, просачивание с края протеза, кариес в зубе или в соседних зубах, а также травму от окклюзии. Как в клинике, так и при самостоятельном применении возможно множество методов лечения. Некоторые методы направлены на блокирование проходимости трубочек обнаженного дентина корня, а другие -на уменьшение возбудимости интрадентальных нервов для снижения проводимости боли. При этом длительность сохранения результатов лечения непредсказуема, и оно приносит только временное облегчение. В тяжелых случаях повышенной чувствительности дентина корня, когда невозможно достигнуть результатов никакими средствами или рекомендациями, последним средством облегчения боли служат экстирпация пульпы и последующее заполнение корневого канала.
