2. Определение:
• Доброкачественная опухоль с характерной гистопатологической картиной: папиллярные структуры, инфильтрация зрелыми лимфоцитами, кистозные изменения
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический критерий:
о Хорошо отграниченное объемное образование хвоста околоушной железы с неоднородной паренхимой
• Локализация:
о Интрапаротидная » перипаротидная > верхние шейные лимфоузлы
о Самая частая опухоль хвоста околоушной железы над углом нижней челюсти
о 20%: множественное поражение:
- Множественные очаги в одной железе или с обеих сторон
- Могут быть синхронными или метахронными
• Размер:
о Обычно 2-4 см в поперечнике
о В отсутствие лечения >10 см в поперечнике
• Морфология:
о Округлая или овоидная инкапсулированная опухоль(и) с четкими краями
о Характерный признак — неоднородность паренхимы
(Слева) На аксиальной МРТ (Т2 ВИ FS) в доле околоушной железы визуализируется гиперинтенсивная опухоль в с перегородками. Кистозную опухоль Уортина можно спутать с простой кистой.
(Справа) На аксиальной MPT (Т1 ВИ С+ FS) у этого же пациента визуализируется гипоинтенсивная опухоль с перегородками и контрастирующимся «ободком». Контрастирование помогает отличить опухоль Уортина от пропой костной кипы, но и позволяет прийти к ошибочному заключению о паротидном абсцессе. Обратите внимание на отсутствие уплотнения окружающей жировой клетчатки, что нетипично для абсцесса.
2. КТ при опухоли Уортина:
• КТ с КУ:
о Маленькие овоидные опухоли с ровными краями в задних отделах поверхностной доли околоушной железы
о Без кальцинатов
о КТ: в 30% кистозный компонент плотностью 10-20 ед. Хаунс-филда с тонкими и ровными стенками:
- Крупный кистозный компонент, перегородки или множественные прилежащие кистозные очаги:
Сложно дифференцировать с кистой первой жаберной щели, инфицированным лимфоузлом или другим кистозным образованием
- Муральный узел - более подозрительный признак опухоли Уортина
о Солидные компоненты минимально накапливают контраст
о Характер динамического контрастирования на КТ:
- Быстрое накопление и быстрое вымывание
3. МРТ при опухоли Уортина:
• Т1 ВИ:
о Гипоинтенсивный сигнал в солидных и кистозных компонентах
о Возможен гиперинтенсивный сигнал в кистозных участках из-за белкового дебриса + кровоизлияний
• Т2 ВИ:
о Сигнал от промежуточного до гиперинтенсивного в солидном компоненте
о Гиперинтенсивный сигнал в кистозных очагах
• STIR:
о Очаги, особенно кистозные, более очевидны
• DWI:
о Значения ADC ниже, чем в доброкачественной смешанной опухоли (ДСО), но аналогичны карциноме
• Т1 ВИ С+:
о Минимальное контрастное усиление солидных компонентов
о Динамическое контрастирование: быстрое накопление и вымывание контраста
- Аналогично некоторым карциномам
4. УЗИ при опухоли Уортина:
• Хорошо отграниченная анэхогенная опухоль (опухоли) с множественными анэхогенными участками в области нижнего полюса поверхностной доли околоушной железы
• Неоднородная эхотекстура кистозного компонента при наличии перегородок или в случае осложнений
5. Сцинтиграфия:
• ПЭТ:
о Повышенное накопление ФДГ:
- Доброкачественные паротидные новообразования (опухоль Уортина, онкоцитома) часто случайно обнаруживаются на ПЭТ
• Технеций-99m
о Повышенное накопление в онкоцитах опухоли Уортина, содержащих большое количество митохондрий
о Отсроченное вымывание после использования препаратов, стимулирующих слюноотделение
6. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод визуализации:
о КТ с КУ или МРТ позволяют получить достаточно информации перед оперативным вмешательством
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в околоушных железах определяются множественные двухсторонние опухоли Уортина овоидной формы, плохо накапливающие контраст. Обратите особенное внимание на опухоль в добавочной доле околоушной железы.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ в левой околоушной железе визуализируются множественные овоидные, хорошо отграниченные опухоли Уортина различного размера. У 20% пациентов опухоли Уортина множественные (множественные очаги в одной железе или в обеих).
в) Дифференциальная диагностика опухоли Уортина:
1. Доброкачественные лимфоэпителиальные поражения: ВИЧ:
• Односторонний единичный очаг может практически полностью имитировать опухоль Уортина
• Гиперплазия миндалин и шейная лимфаденопатия - вспомогательные дифференциальные признаки
2. Доброкачественная смешанная опухоль околоушной железы:
• Маленькая ДСО: хорошо отграниченная однородная интрапаротидная опухоль
• Большие опухоли могут быть неоднородными и имитируют опухоль Уортина
3. Злокачественные опухоли околоушной железы:
• Аденокистозный рак околоушной железы:
о Опухоли низкой степени злокачественности могут быть хорошо отграниченными, напоминая опухоль Уортина
о Инвазия-отличительный признак опухоли высокой степени злокачественности
о Часто обнаруживается периневральное распространение
• Мукоэпидермоидный рак околоушной железы:
о Опухоли низкой степени злокачественности могут быть хорошо отграниченными, напоминая опухоль Уортина
о Опухоли высокой степени злокачественности выглядят инвазивными (отличительный признак)
о Часто обнаруживаются метастазы в ближайших лимфоузлах
4. Метастазы в паротидных лимфоузлах:
• Первичная злокачественная опухоль кожи уха или возле него
• Единичный очаг (или множественные очаги) с инвазивными краями
• Центральный некроз может имитировать кистозные изменения опухоли Уортина
(Слева) На аксиальной КТ с КУ в поверхностной доле околоушной железы визуализируется округлая опухоль, равномерно накапливающая контраст. Маленькие опухоли Уортина могут контрастироваться равномерно, в то время как для больших в целом характерно неравномерное накопление контраста.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ возле хвоста околоушной железы визуализируется кистозное образование снаружи от поднижнечелюстной железы. Хотя большинство опухолей Уортина возникают в околоушной железе, некоторые могут обнаруживаться и в перипаротидных лимфоузлах.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Доброкачественная опухоль из слюнных желез и лимфоидной ткани интра- и перипаротидных лимфоузлов, индуцированная курением
о Теория гетеротопии паренхимы слюнных желез в интра- и перипаротидных лимфоузлах
о Сообщается о связи с вирусом Эпштейна-Барр:
- У пациентов с множественным или двухсторонним поражением
• Сопутствующие нарушения:
о Выше заболеваемость у пациентов с аутоиммунными заболеваниями
• Эмбриология:
о «Поздняя инкапсуляция» околоушной железы с инкорпорацией лимфоидной ткани/лимфоузлов в границах поверхностного листка глубокой фасции шеи:
- Опухоль Уортина возникает в этой лимфоидной ткани
2. Макроскопические и хирургические особенности:
• Инкапсулированная мягкая опухоль овоидной формы с ровными волнистыми краями
• Ткань цвета загара с кистозными пространствами, содержащими вязкую коричневую слизь или текучую желтую жидкость с кристаллами холестерина:
о В кистозных участках могут обнаруживаться выбухающие сосочки
3. Микроскопия:
• В гистопатологической картине преобладают эпителиальный и лимфоидный компоненты
• Выбухающие сосочки выстланы двухслойным эпителием:
о Внутренний (просветный) слой: вытянутые столбчатые клетки с ядрами, ориентированными к просвету
о Наружный (базальный) слой: кубические или полигональные клетки с везикулярными ядрами
• Лимфоидный компонент выбухающих сосочков образован скоплениями зрелых лимфоцитов с герминальными центрами
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Опухоль угла нижней челюсти (хвоста околоушной железы)
о Безболезненная
о Множественные образования - 20%
• Другие признаки/симптомы:
о Слабость мышц в зоне иннервации лицевого нерва (очень редко) - подозрительный признак злокачественности
• Клинический профиль:
о 90% пациентов с опухолью Уортина - курильщики
о Заболеваемость увеличивается при лучевой терапии
2. Демография:
• Возраст:
о Средний возраст обнаружения: 60 лет
• Пол:
о М:Ж= 3:1 (старые данные)
о Согласно современным данным мужчины и женщины заболевают примерно одинаково (вероятно, в зависимости от стажа и интенсивности курения)
• Эпидемиология:
о Вторая самая частая доброкачественная паротидная опухоль (после ДСО)
о 10% всех эпителиальных опухолей слюнной железы
о 12% доброкачественных опухолей околоушной железы
о В 20% множественное поражение: одно- или двухстороннее, синхронное или метахронное
о 5-10% опухолей экстрапаротидные (перипаротидные опухоли и поражение верхних шейных лимфоузлов)
3. Течение и прогноз:
• Медленно растущая доброкачественная опухоль
• О злокачественной трансформации (в рак или лимфому) сообщается в <1%
• «Рецидив» опухоли Уортина может быть следствием неполной резекции или наличия второго метахронного новообразования
4. Лечение:
• Биопсия (или эксцизия) для подтверждения доброкачественности
• Цель - резекция опухоли без повреждения интрапаротидного сегмента лицевого нерва
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• Мелкие кисты, обнаруживаемые в опухоли Уортина на КТ с КУ, помогают отличить ее от маленькой ДСО
• Т1 С+FS для уточнения локализации опухоли (интра-или пери-паротидная) и определения плоскости лицевого нерва
2. Советы по интерпретации изображений:
• Тщательно ищите множественные и двухсторонние поражения
• Множественные или двухсторонние неоднородные объемные образования околоушной железы с ровными краями у курильщика в отсутствие симптоматики должны расцениваться как опухоли Уортина
ж) Список использованной литературы:
1. Berger МН et al: Case of parotid mucoepidermoid carcinoma: expanding the spectrum of von Hippel-Lindau-related neoplasms. Head Neck. 39(3): E51-E54, 2017
2. Kulkarni M et al: Incidental Warthin tumor on pertechnetate scintigraphy. Clin Nucl Med. 41(9)728-9, 2016
3. LuersJCet al: The incidence of Warthin tumours and pleomorphic adenomas in the parotid gland over a 25-year period. Clin Otolaryngol. 41(6)793-797, 2016
4. Sagiv Det al: Warthin tumor within the superficial lobe of the parotid gland: a suggested criterion for diagnosis. Eur Arch Otorhinolaryngol. ePub, 2016
5. Yu Cet al: Mucoepidermoid carcinoma arising in Warthin's tumor of the parotid gland: dinicopathological characteristics and immunophenotypes. Sci Rep. 6:30149, 2016
6. Habermann CR et al: Diffusion-weighted echo-planar MR imaging of primary parotid gland tumors: is a prediction of different histologic subtypes possible? AJNR Am J Neuroradiol. 30(3):591-6, 2009
7. Ethunandan M et al: Factors influencing the occurrence of multicentric and 'recurrent'Warthin's tumour: a cross sectional study. Int J Oral Maxillofac Surg. 37(91:831-4,2008
8. Yerli H et al: Dynamic multislice computed tomography findings for parotid gland tumors. J Comput Assist Tomogr. 31 (2):309—16, 2007
9. Hamilton BE etal: Earring lesions of the parotid tail. AJNR Am J Neuroradiol. 24(9):1757-64,2003
10. Marioni G et al: Facial nerve paralysis secondary to Warthin's tumor of the parotid gland. J Laryngol Otol. 117(61:511-3, 2003
11. Zeebregts G et al: Synchronous tumours of the unilateral parotid gland: rare or undetected? J Craniomaxillofac Surg. 31(1):62-6, 2003
12. Laane O et al: Role of Epstein-Barr virus and cytomegalovirus in the etiology of benign parotid tumors. Head Neck. 24(5):443-50, 2002
13. Lewis PD etal: Mitochondrial DNA mutations in the parotid gland of cigarette smokers and non-smokers. Mutat Res. 518(1):47-54, 2002
14. Maiorano Eet al: Warthin's tumour: a study of 78 cases with emphasis on bilaterality, multifocality and association with other malignancies. Oral Oncol. 38(1):35-40, 2002
15. Sungur N etal: Clinicopathological evaluation of parotid gland tumors: a retrospective study. J Craniofac Surg. 13(1):26—30, 2002
