3. Определение:
• ХРС — группа расстройств, характеризующихся воспалением носовой полости и придаточных пазух носа, длящимся >12 нед.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Ключевая диагностическая информация:
о Утолщение слизистой оболочки или снижение прозрачности мягких тканей с утолщением и склерозом костных стенок.
• Локализация:
о Частота поражения: решетчатая пазуха >верхнечелюстная пазуха >лобные и клиновидные пазухи.
• Размер:
о Вовлечённая пазуха имеет нормальный или ↓ объём:
- Отсутствие расширения пазухи.
• Морфология:
о Нормальная морфология или вогнутость стенок.
2. Радиографические данные:
• Радиография:
о Утолщение мягких тканей на периферии или непрозрачность пазухи.
о Склеротичные, утолщённые стенки синуса.
о Метод полезен для подтверждения диагноза у пациентов с клиническими симптомами и неоднозначными результатами физикального обследования.
о Низкая чувствительность и специфичность.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует односторонний ХРС справа. Просвет пазухи непрозрачен, а обычно тонкие стенки верхнечелюстной пазухи утолщены и склерозированы. Склероз кости простирается назад к крыловидным пластинкам. Сравните с нормальной левой стороной.
(Справа) Сагиттальный реформат КЛКТ того же пациента отображает распространение склероза кости назад к стенкам, окружающим крылонёбную ямку и крыловерхнечелюстную щель Боковая крыловидная пластинка также подвержена влиянию хронической инфекции.
3. Данные КТ:
• КТ с контрастированием:
о Возможно увеличение контрастности воспалённой слизистой оболочки.
о Введение контраста не обязательно.
• КЛКТ и КТ в костном окне:
о Утолщение слизистой оболочки или снижение прозрачности пазухи без её расширения.
о Плотность выделений варьирует:
- Плотность меняется от изоденсной до гиперденсной в зависимости от содержания белка, воды и грибов.
о Иногда возможна кальцинация.
о Костные стенки пазухи утолщены и склеротичны.
4. Результаты МРТ:
• T1-взвешенные изображения:
о Утолщённая слизистая оболочка изоинтенсивна по отношению к другим мягким тканям.
о Вариабельность сигнала от застойных выделений зависит от изменения содержания в них воды и белка:
- ↑ соотношения белок/вода — ↑ Т1-сигнала.
о Утолщение костей и склероз трудно обнаружить с помощью МРТ.
• Т2-взвешенные изображения:
о Слизистая оболочка обычно гиперинтенсивная.
о Сигнал от застойных выделений варьирует от гиперинтенсивности (↑ содержания воды) до гипоинтенсивности (↓ количества воды, сухие выделения).
о Утолщённые стенки пазухи, видимые на Т2-взвешенных изображениях.
• T1-взвешенные изображения с контрастированием:
о Обычно контрастная слизистая оболочка.
о Введение контраста не обязательно.
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший инструмент для визуализации:
о Тонкослойные аксиальные реформаты КТ в костном окне с корональными реформатированными изображениями.
о При КТ обнаруживают больше изменений в пазухе, чем эндоскопически.
• Протокол применения:
о 1-1,25 мм — толщина аксиального реформата КТ в костном алгоритме с коронально-сагиттальными реформатированными изображениями.
(Слева) Аксиальный реформат КТ в костном окне у пациента с гранулематозом Вегенера визуализирует типичные изменения при хроническом синусите (ХРС) с участием верхнечелюстных пазух. Мягкие ткани снижают прозрачность пазух и полости носа. Заметен остит, вовлекающий стенки пазух.
(Справа) Корональный реформат КТ в костном окне у ребёнка с муковисиидозом демонстрирует утолщение слизистой оболочки в обеих верхнечелюстных пазухах. Присутствуют уровни жидкости, что указывает на острую инфекцию, присоединившуюся к хроническому воспалению. Оститы у этого молодого пациента ещё не развились.
в) Дифференциальная диагностика:
1. Грибковый синусит, мицетома:
• Пазуха непрозрачна.
• Часто присутствуют кальцификаты.
• Нередко патология развивается на фоне ХРС.
о Костные изменения могут имитировать ХРС.
2. Аллергический грибковый синусит:
• Форма ХРС у пациентов с бронхиальной астмой, аллергией.
• Вовлечённые пазухи непрозрачные и расширенные с веществом с высоким уровнем затухания сигнала, расположенным по центру.
3. Синоназальный полипоз:
• Множественные полипоидные образования с переменной плотностью в носовой полости и пазухах.
• Возможно расширение, ремоделирование костных стенок.
4. Синоназальный гранулематоз Вегенера:
• Узелковое утолщение мягких тканей ± эрозия кости.
• Чаще вызывает изменения в носовой полости, чем в придаточных пазухах:
о Вовлекает носовую перегородку и раковины.
5. Синоназальный саркоидоз:
• Узелковое утолщение мягких тканей ± эрозия кости.
• Синоназальная вовлечённость менее распространена, чем при гранулематозе Вегенера.
• Склонность к поражению носовой полости с участием перегородки и носовой раковины сходна с гранулематозом Вегенера.
6. Фиброзная дисплазия:
• Склеротические изменения кости при ХРС могут имитировать поражённую кость при фиброзной дисплазии.
• Пазуха может быть вовлечена в патологический процесс, но её «повышенная радиоконтрастность» — это кость, а не отёчные мягкие ткани.
• Экспансивный рост, в отличие от ХРС.
7. Острый риносинусит:
• Клиническое течение более короткое, часто сопровождается вирусной инфекцией верхних дыхательных путей.
• Уровни воздух—жидкость и пузырчатые выделения в дополнение к утолщению слизистой оболочки.
• Нет изменений в кости.
(Слева) Аксиальный реформат МРТ в Т2-взвешенном режиме у пациента с ХРС показывает снижение прозрачности левой верхнечелюстной пазухи. Выделения в центре несколько гипоинтенсивны из-за малого количества воды и высокого содержания белка. По периферии видна гиперинтенсивная воспалённая слизистая оболочка.
(Справа) Аксиальный реформат КТ в костном окне у пациента с хроническим лобным синуситом демонстрирует утолщение слизистой оболочки в обеих лобных пазухах. Есть заметное утолщение стенок, особенно на левой стороне. Изменения слева имитируют фиброзную дисплазию, но в этой области нет экспансивного роста.
г) Патология:
1. Общие характеристики:
• Этиология:
о Всё ещё нет единого мнения.
о Причины ХРС многочисленны, разнообразны и часто сочетаются:
- Воспаление играет большую роль, чем инфекционный процесс.
- Биоплёнки (устойчивые к антибиотикам бактериальные колонии) снижают эффективность антибиотиков и способствуют высвобождению воспалительных медиаторов.
о Многие факторы и процессы играют роль в этиологии ХРС:
- Системные факторы пациента: аллергические, иммунодефицитные, генетические/врождённые изменения, мукоцилиарная дисфункция, патология эндокринной системы или нейрорегуляции.
- Локальные факторы пациента: анатомическая вариабельность, новообразования, приобретённая мукоцилиарная дисфункция.
- Экзогенные факторы: микроорганизмы, вредные химические вещества, лекарства, травмы, операции.
• Генетика:
о В большинстве случаев это спорадическое заболевание.
о Генетика играет роль в случае системных расстройств:
- Муковисцидоз, первичная цилиарная дискинезия, иммунодефицит среди системных заболеваний.
• Сопутствующие виды патологии:
о Бронхиальная астма, аллергия (>50% пациентов с ХРС).
о Стоматологическая патология (в области верхней челюсти)
о Синоназальный полипоз.
2. Фазность, стадирование и классификация:
• Риносинусит: существует пять клинических категорий:
о Острый, подострый, хронический, рецидивирующий острый, обострение ХРС.
• ХРС может быть бактериальным, аллергическим или грибковым по природе:
о Бактериальный ХРС:
- Бактерии способны вызывать дебют ХРС и его персистирование или усугублять неинфекционное воспаление.
- Наиболее распространённые микроорганизмы:
Staphylococcus aureus, коагулазоотрицательный
Staphylococcus, анаэробные и грамотрицательные бактерии
о Аллергический ХРС:
- Цитокины и аллергические медиаторы — аллергическое воспаление носа — отёк слизистой оболочки — обструкция соустья.
о Аллергический грибковый синусит:
- Воспалительный ответ на присутствие неинвазивных грибковых элементов.
4. Микроскопические особенности:
• Смешанный воспалительный инфильтрат из лимфоцитов, плазматических клеток, эозинофилов, интерлейкина-8 и γ-интерферона.
• Изменения в прилегающей кости, похожие на остеомиелит.
д) Клинические проявления:
1. Проявление:
• Наиболее распространённые признаки/симптомы:
о Часто присутствуют носовые обструкции, выделения из носа, гипосмия, аносмия.
• Другие признаки/симптомы:
о Боль и ощущение давление в области лица, головная боль.
• Определение ХРС: синоназальный инфекционный/воспалительный процесс, продолжающийся >12 нед.
• Полезны назальная эндоскопия и КТ для количественной оценки поражения слизистой оболочки и целевого бактериологического исследования.
2. Демография:
• Возраст:
о Подвержены все возрастные группы.
• Эпидемиология:
о ХРС приводит к 18-22 млн обращений к врачам в США ежегодно.
о Распространённость ХРС трудно оценить из-за многообразности проявлений и диагностических погрешностей.
3. Развитие заболевания и прогноз:
• Постоянный рецидивирующий синусит, часто устойчивый к лекарственному лечению.
• В основе анатомических изменений часто лежат сочетанные состояния, такие как аллергия.
о Пациенты с эозинофилией слизистых оболочек имеют худшие исходы.
• Назальная эндоскопия - лучший индикатор раннего рецидива заболевания.
4. Лечение:
• Фармакологическая терапия: антибиотики, противогрибковые средства, противоотёчные средства, антигистаминные препараты, местные глюкокортикоиды (при аллергии).
• Лечение сопутствующих состояний (чувствительность к ингалянтам, полипы, инфекции, иммунные дефициты), критичных для успешного лечения ХРС.
• Хирургическое лечение показано в случаях, не поддающихся лекарственной терапии:
о Функциональная эндоскопическая хирургия пазухи — современный хирургический метод выбора.
о Наружные доступы/облитерация пазух (лобных) — альтернатива в случае неудачи при функциональной эндоскопической хирургии пазухи или когда её невозможно выполнить по анатомическим причинам.
5. Корреляция с дентальной имплантацией:
• Пациенты с рецидивирующим синуситом чаще подвержены развитию синусита после костнопластических процедур:
о Чтобы свести к минимуму риск возникновения синусита, следует устранить все возможные причины до аугментации пазухи.
о Назоэндоскопическая оценка при указании на частый синусит в анамнезе, чтобы исключить обструктивные изменения как фактор риска.
• Если возникает рецидив синусита после синус-лифтинга, назначьте противоотёчные средства и антибиотики. Рекомендованы оценка с помощью КТ и, возможно, функциональная эндоскопическая хирургия пазухи.
е) Контрольно-диагностический лист:
1. Примите во внимание следующее:
• Корональный реформат КТ с визуализацией пазухи - исследование выбора при ХРС:
о Оценивают изменения в кости и идентифицируют возможные анатомические варианты, предрасполагающие к рецидивам заболевания.
2. Суть интерпретации изображений:
• Утолщение слизистой оболочки или уменьшение прозрачности в полости нерасширенной пазухи в сочетании с утолщением/склерозом кости — наиболее вероятные признаки ХРС.
• КТ предоставляет немного информации об этиологии изменений слизистой оболочки.
• Примечание: отсутствует корреляция между симптомами и результатами визуализации.
