КЛКТ при перфорации верхнечелюстной пазухи имплантатом
а) Предрасполагающие факторы:
1. Неправильный выбор радиографической техники для обследования:
• Для оценки пазухи при хирургическом планировании рекомендована 3D-визуализация.
• Параллельная методика периапикальной радиографии в заднем отделе беззубой верхней челюсти затруднительна и может привести к неправильным измерениям размеров костной ткани.
2. Неправильная хирургическая техника:
• Перфорация мембраны происходит в 10-60% всех процедур по аугментации пазухи, не всегда значительная.
• Перфорация может возникнуть во время обработки инструментами (при сверлении или использовании остеотома) или введении имплантата.
б) Предоперационные аспекты:
1. Анатомические факторы:
• Толщина латеральной стенки верхнечелюстной пазухи:
о Переднелатеральная стенка толще заднелатеральной.
о ↑ риск перфорации, если латеральная стенка слишком тонкая, особенно в задних отделах.
о ↑ риск кровотечения в более толстых отделах стенки пазухи:
- Толщина боковой стенки соответствует диаметру кровеносного сосуда в этой области.
- Стенку пазухи считают толстой, если её толщина >2,3 мм.
• Контур и выпуклость латеральной стенки пазухи:
о Сильная выпуклость латеральной стенки и более крутые углы между переднелатеральной и медиальной стенками пазухи ↑ риск перфорации.
• Уменьшенная пазуха:
о Угол между вестибулярной и оральной кортикальными пластинками альвеолярной кости имеет отношение к медиолатеральной ширине пазухи.
о Острый угол означает более узкую пазуху, более крутые медиальную и латеральную стенки. В более узких пазухах ↑ риск перфорации.
• Продольные перегородки в пазухе:
о ↑ риск перфорации мембраны.
• Неровное дно пазухи:
о Неровное или складчатое дно ↑ риск перфорации.
• Уменьшенная остаточная высота кости:
о ↑ риск перфорации при высоте <3 мм.
2. Другие факторы, повышающие риск перфорации:
• Предыдущая инфекция или операция на пазухе, присутствие патологии пазухи, курение, сахарный диабет.
(Слева) Кроссекция КЛКТ демонстрирует имплантат, заменяющий моляр на верхней челюсти слева. Предварительно было создано окно в латеральной стенке пазухи. Видны остатки трансплантационного материала, а имплантат выступает в левую верхнечелюстную пазуху с окружающим апекс мягкотканным локальным утолщением слизистой оболочки.
(Справа) Парасагиттальный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует куполообразное мягкотканное утолщение слизистой оболочки пазухи, расположенное в области имплантата, что указывает на наличие слизистой ретенционной псевдокисты. При отсутствии клинических симптомов такой результат не считают неуспешной имплантацией.
(Слева) Кроссекция КЛКТ отображает имплантат, замещающий моляр, выступающий в левую верхнечелюстную пазуху. На дне и медиальной стенке пазухи заметно небольшое утолщение слизистой оболочки, что указывает на её незначительное раздражение. При отсутствии клинических симптомов это не считают осложнением.
(Справа) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ демонстрирует два имплантата, частично смешённых в верхнечелюстную пазуху. В её просвете видны изменения в мягких тканях, что указывает на раздражение слизистой оболочки пазухи и возможный синусит.
(Слева) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ подтверждает, что имплантат полностью смешён в верхнечелюстную пазуху. Заметны небольшие изменения слизистой оболочки, связанные с этим имплантатом.
(Справа) Корональный реформат КЛКТ показывает два имплантата, замещающих моляры и выступающих в просвет верхнечелюстной пазухи. Справа пазуха содержит мягкотканное включение с более плотными участками высокой плотности. Диагноз — грибковый синусит с правой стороны. Находки в левой верхнечелюстной пазухе свидетельствуют о том, что уровень воздух—жидкость больше согласуется с острым раздражением пазухи.
в) Осложнения:
1. Перфорация шнейдеровой мембраны:
• Осложнения встречаются редко, но риск ↑ с перфорацией дна пазухи размером >2 мм.
• Протрузия имплантата (вывод апекса при установке) в верхнечелюстную пазуху сама по себе не связана с развитием долговременных осложнений, успешность имплантации после перфорации составляет ~90%.
• Если есть подозрение на перфорацию: клиническое обследование путём прямой визуализации или проба Вальсальвы.
2. Воспаление пазухи (синусит):
• Наиболее распространённое быстро развивающееся осложнение.
• Может быть вторичным по отношению к одонтогенной и неодонтогенной патологии или осложнением перфорации пазухи.
• Радиографические признаки:
о Острый синусит: в пазухе определяется уровень воздух/жид-кость и/или пузырьки воздуха, возможна блокировка устья.
о Хронический синусит: утолщение слизистой оболочки или полное затенение пространства пазухи, увеличение толщины костной стенки пазухи, возможна блокировка устья.
3. Смещение трансплантата в пазуху:
• Может возникать при первоначальной аугментации гребня или во время операции имплантации, если перфорация не обнаружена.
• Естественное движение ресничек в пазухе может перемещать инородный материал в сторону устья.
• Радиографические признаки:
о Образование, имеющее вид «матового стекла», которое не прикреплено к дну пазухи; возможен синусит.
(Слева) Корональный реформат КЛКТ демонстрирует полное контрастирование левой верхнечелюстной пазухи с блокированием левого остиомеатального комплекса. В заднем отделе альвеолярного гребня верхней челюсти слева виден большой дефект. У пациента в анамнезе недавнее удаление неинтегрированного имплантата. При возникновении синусита после установки имплантата рекомендована консультация оториноларинголога.
(Справа) Фрагмент панорамного реформата КЛКТ (тот же пациент) визуализирует дефект альвеолярного гребня в его задних отделах слева.
(Слева) Корональный реформат КЛКТ отображает инфицированный трансплантат в правой верхнечелюстной пазухе. Трансплантат не интегрировался в её стенку, о чём свидетельствует пространство, заполненное мягкотканным содержимым, между трансплантатом и стенками. Просвет пазухи становится непрозрачным из-за мягкотканных или жидкостных изменений, а остиомеатальный комплекс блокируется ими.
(Справа) Сагиттальный реформат КЛКТ (тот же пациент) демонстрирует уровень воздух—жидкость в верхней части пазухи с пенистым содержимым, находящимся в воздушном пространстве, что указывает на острый синусит. Включения воздуха предполагают возможное наличие анаэробных микроорганизмов.
(Слева) Корональный реформат КЛКТ визуализирует трансплантат в обеих верхнечелюстных пазухах. В правой пазухе заметны изменения мягких тканей, связанные с трансплантатом, свидетельствующие о раздражении. Левая верхнечелюстная пазуха демонстрирует полное контрастирование просвета с блокадой левого остиомеатального комплекса.
(Справа) Сагиттальный реформат КЛКТ (тот же пациент) отображает фрагменты трансплантационного материала, распространённые по всему объёму левой верхнечелюстной пазухи, заполненной мягкотканным компонентом. Это вызывает подозрение на инфицирование трансплантата.
4. Миграция имплантата в пазуху:
• Чаще случается с цилиндрическими, чем с коническими имплантатами.
• Может быть вторичной по отношению к:
о одновременному синус-лифтингу и процедуре установки имплантатов, когда объём альвеолярной кости резко уменьшен;
о изменениям во внутрисинусовом и назальном давлении; происходит эффект всасывания из-за отрицательного давления, вызванного полостью пазухи;
о аутоиммунной реакции на имплантат, вызывающей деструкцию кости около имплантата;
о резорбции кости, вызванной неправильным распределением окклюзионных сил, плохой посадкой протеза, парафункцио-нальными привычками;
о резорбции трансплантата вследствие повышенной остеокла-стической активности.
• ↑ риск развития верхнечелюстного синусита.
• Имплантаты можно удалить хирургическим путём через внутриротовой доступ или эндоскопически через трансназальный доступ.
• Радиографические признаки:
о Тело имплантата, расположенное в полости пазухи и не фиксированное в костной ткани; может мигрировать вверх из-за активности ресничек эпителия.
5. Другие осложнения:
• Инфекция, вызывающая потерю костной ткани или образование секвестра.
• Ороантральный свищ от неинтегрированных имплантатов; путь для проникновения бактерий в полость рта и из неё.
• Реакция на инородное тело: мигрирующие в пазуху имплантаты или заменители кости, используемые для аугментации пазухи.
• Образование слизистой ретенционной псевдокисты, мукоцеле или гематомы и задержка заживления ран вследствие нарушения нормального мукоцилиарного клиренса.
• Кровоизлияние: профузное кровотечение при разрыве анастомоза нижней ветви задней верхней альвеолярной артерии и подглазничной артерии.
