а) Типы инфекционных процессов, связанных с имплантатами:
1. Периимплантит:
• Патогены пародонтита.
• Прогрессирующая (от гребня до верхушки) потеря костной ткани, окружающей имплантат.
• Лечение:
о Может включать:
- доступ через поднятие лоскута и кюретаж;
- направленную костную регенерацию.
2. Ретроградный периимплантит (РПИ):
• Поражение, возникающее в периапикальной области интегрированного имплантата.
• Также носит название периапикального поражения имплантата.
• Возможная этиология:
о Перегревание кости во время остеотомии.
о Перегрузка имплантата.
о Наличие существовавшей ранее инфекции, остаточных частиц корня или инородных тел в кости.
о Контаминация имплантата во время его изготовления или установки.
о Периапикальные патогены от соседнего зуба.
• Следует дифференцировать РПИ от остеотомического дефекта, вызванного введением имплантата, который короче, чем подготовленное ложе.
• Лечение:
о Доступ через поднятие лоскута и кюретаж области, схожий с мероприятиями при периапикальной хирургии.
о Описана апикэктомия имплантата.
о Направленная костная регенерация с мембраной ± костный трансплантат.
о Применение антибиотиков.
3. Остеомиелит:
• Воспаление кости и костного мозга вследствие бактериальной инфекции.
• Нижняя челюсть страдает намного чаще верхней.
• Следует отличать от злокачественного новообразования, так как они имеют схожие радиографические проявления.
• Лечение:
о Контроль источника инфекции: удаление или эндодонтическая терапия причинного зуба, удаление постороннего предмета или имплантата.
о Хирургический кюретаж: декортикация и удаление секвестра.
о Длительный приём перорально ± внутривенно антибиотиков, в оптимальном варианте на основании бактериологического исследования.
(Слева) Кроссекция КЛКТ демонстрирует два имплантата, установленных в задний отдел нижней челюсти справа, замещающих второй премоляр и первый моляр. Существует небольшая перфорация язычной кортикальной пластинки нижней челюсти имплантатом в позиции моляра, но бессимптомная.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ (тот же пациент) визуализирует имплантаты после их установки.
(Слева) Кроссекция КЛКТ была получена через 2 мес после первоначальной имплантации (тот же пациент). Имплантат в позиции премоляра был подвижен и вызывал боль с очевидной потерей костной ткани, простирающейся до области имплантата в позиции моляра. Обратите внимание на периостальную реакцию, указывающую на инфекцию. Диагностирован остеомиелит, удалён имплантат в позиции премоляра.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ через 2 мес после установки имплантата (тот же пациент) отображает секвестрование кости. Был выполнен кюретаж.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ через 3 мес после установки имплантата (тот же пациент) демонстрирует протяжённую область низкой плотности, идущую мезиально вдоль внутренней части язычной кортикальной пластинки нижней челюсти, достигающей области бокового резца. В это посещение удалили имплантат в позиции моляра и выполнили резекцию альвеолярного гребня единым блоком.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ через 5 мес после имплантации (тот же пациент) — склерозирование дефекта. Прогрессирование, по-видимому, было остановлено.
б) Предрасполагающие факторы:
1. Наличие инфекции в предполагаемой зоне имплантации:
• Остаточная инфекция от удалённого зуба или инфекция от смежного периапикально вовлечённого зуба.
• Рекомендованы тщательное радиографическое обследование и лечение поражений до установки имплантата.
2. Чрезмерное нагревание кости:
• Возможен некроз кости, если во время остеотомического сверления происходит перегрев костной ткани.
в) Предоперационные аспекты:
1. Радиографическое обследование:
• Оценка активной или стихающей инфекции в области планируемого размещения имплантатов.
2. Разрешение активной инфекции:
• Периапикальную, пародонтальную или остаточную инфекцию необходимо устранить до установки имплантата.
3. Стерильная техника:
• Неконтаминированные имплантат и фрезы.
(Слева) Кадрированный панорамный реформат КЛКТ через 7 мес после установки имплантата (тот же пациент) показывает дефект НЧ после резекции единым блоком со склерозом кости, окружающей дефект и нижний альвеолярный канал.
(Справа) Аксиальный реформат КЛКТ через 7 мес после имплантации (тот же пациент) визуализирует заполнение дефекта склерозированной костью. Это может быть следствием разрешения инфекционного процесса и заживления кости.
(Слева) Аксиальный реформат КЛКТ демонстрирует область НЧ, лишённую вестибулярной кортикальной пластинки с низкой плотностью в контакте с вестибулярной поверхностью имплантата (вестибулярная кортикальная пластинка альвеолярного гребня прерывается).
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) визуализирует область с низкой плотностью, простирающуюся вдоль тела и верхушки имплантата, но не вовлекающую крестальную часть альвеолярной кости. Это свидетельствует о том, что присутствует инфекция, вероятнее всего, внутрикостная, не связанная с периимплантитом, который начинается у гребня.
(Слева) Панорамный реформат КЛКТ отображает участок деструкции костной ткани у верхушки имплантата, замещающего левый второй моляр нижней челюсти. Края костного дефекта ровные, хорошо выражены, со склерозированием костной границы, что указывает на воспаление. Заметно прерывание в проекции имплантата нижнего альвеолярного канала.
(Справа) Кроссекция КЛКТ (тот же пациент) показывает разрыв верхней кортикальной стенки нижнего альвеолярного канала и истончение язычной кортикальной пластинки нижней челюсти. Это может представлять собой ретроградный периимплантит или остеотомический дефект (установленный имплантат короче, чем сформированное ложе).
г) Осложнения:
1. Потеря имплантата:
• Имплантат дезинтегрирован.
• Для борьбы с агрессивной инфекцией, такой как остеомиелит, может потребоваться резекция единым блоком альвеолярной кости, включающей имплантат.
• Можно выполнить гемимандибулэктомию, если инфекция обширная и не поддаётся лечению другими способами.
