МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Наши правила имплантации в жевательных отделах челюсти

а) Основные аспекты ортопедического лечения жевательных сегментов верхней и нижней челюстей. Жевательные сегменты верхней и нижней челюстей имеют стратегическое значение при планировании установки имплантатов, особенно при частичной адентии. Литературные источники указывают на высокий процент успеха. Лечение жевательных сегментов эффективно и хорошо прогнозируется как при ранней, так и при отсроченной имплантации (т.е. вскоре после удаления зуба или после полного заживления альвеолярного гребня).

Помимо убыли костной ткани во всех трех измерениях, которая всегда присутствует после потери зуба (резорбция альвеолярного гребня описана в отдельной статье на сайте), как на верхней, так и на нижней челюсти существуют и другие анатомические и врожденные особенности (например, воздухоносные верхнечелюстные пазухи и расстояние между верхушкой альвеолярного гребня и нижнечелюстным каналом соответственно), затрудняющие хирургические вмешательства.

В этой и последующих статьях на сайте описаны безопасные и предсказуемые лечебные подходы для жевательных сегментов верхней и нижней челюстей, обеспечивающие удовлетворительные долгосрочные результаты. Показаны основные затруднения, возникающие в ходе заживления участков имплантации, и их связь с анатомическими особенностями и жевательной нагрузкой.

Сроки установки имплантатов

б) Немедленная установка имплантата в жевательных сегментах. В области моляров и премоляров возможна немедленная установка имплантатов. Корень премоляров меньше, чем моляров, их лунки заживляют так же, как и лунки зубов передних отделов. Также для них характерна наилучшая динамика заживления тканей после удаления зуба. При сравнении заживления лунок после удаления премоляров, резцов и клыков с немедленной установкой имплантатов исследователи пришли к выводу, что у премоляров щечный зазор (т. е. дефект костной ткани между стенкой лунки и имплантатом) заживает быстрее, с меньшей убылью костной ткани альвеолярного отростка. В случае моляров следует учитывать неблагоприятные факторы, которые могут не позволить установить имплантат немедленно.

Первое затруднение связано с анатомическими структурами - верхнечелюстными пазухами и нижнечелюстным каналом. Они нередко не позволяют установить имплантат сразу же после удаления зуба. Крупные размеры корней также негативно сказываются на первичной стабильности имплантата. Кроме того, широкий зазор между имплантатом и буккальной стенкой альвеолы требует введения костнозамещающих материалов для лучшего заживления дефекта.

Помещение биоматериалов в щель замедляет заживление альвеолярного гребня, уменьшает площадь контакта имплантата с костью и объем новообразованной костной ткани в области дефекта. Так как моляры испытывают высокую жевательную нагрузку, особенно при установке одиночных коронок, заживление послеоперационных ран может занять от 4 до 6 мес., в зависимости от использованного костнозамещающего материала (аутогенного трансплантата, ДБКМ или ДФК). В конце концов, из-за размеров лунки может вызывать затруднения первичное закрытие раны. В литературных источниках содержится много противоречивых данных о немедленной установке имплантатов в лунки моляров. Описаны как благоприятные, так и осложненные (с низким процентом успеха) случаи.

в) Ранняя установка имплантата в жевательных сегментах. При ортопедическом лечении моляров чаще всего используют раннюю установку имплантатов. Этот подход позволяет избежать осложнений, возникающих при немедленной установке, и потому его нужно рассматривать в первую очередь. Из-за крупных размеров лунок моляров их заживление занимает 12—16 нед. при условии отсутствия периапикальных дефектов костной ткани. При более обширных очагах поражения заживление занимает до 20 нед.

В то время как регенерация мягких тканей достигает активной фазы, заживление костной ткани все еще находится на промежуточной стадии. Это обусловлено длительностью восстановительного периода. Тем не менее в это время лунка уже заполнена незрелой костной тканью. Это облегчает подготовку ложа имплантата и улучшает его первичную стабильность. Объема мягких тканей достаточно для закрытия хирургической раны после помещения в нее костного трансплантата и мембраны. Это облегчает задачу при использовании способствующих регенерации техник во время лечения окружающих имплантат дефектов костной ткани или при восстановлении нормального контура щечной поверхности альвеолярного гребня.

При ремоделировании альвеолярного гребня в области моляров горизонтальная убыль костной ткани может достигать 50%, причем 2/3 этого объема приходятся на первые 3 месяца после удаления зуба.

г) Поздняя установка имплантата в жевательных сегментах. Поздняя установка очень долго была ведущим методом в имплантологии, так же как и в случае передних отделов челюстей. При данном подходе имплантат устанавливают после полного восстановления альвеолярного гребня, в среднем более чем через 6 мес. после удаления зуба. В наши дни этот подход применяют, только когда пациент обратился уже после заживления альвеолярного гребня на месте удаленного зуба или у молодых пациентов, все еще продолжающих расти. Также он показан в тех случаях, когда на план лечения влияет состояние здоровья пациента и немедленная или ранняя установка имплантата противопоказана.

Варианты имплантологического лечения в жевательных областях верхней челюсти

д) Сохранение альвеолярного гребня в жевательных сегментах. Техника сохранения альвеолярного гребня, особенно в области моляров, получает все большее распространение. Она подразумевает помещение костного трансплантата в лунку после удаления зуба. Период восстановления костной ткани зависит от использованного материала. В случае костнозамещающих материалов (ДБКМ или ДФК) заживление занимает около 6 мес., при введении аутотрансплантата-4 мес. Основное преимущество данной техники заключается в том, что она дает возможность избежать поднятия дна верхнечелюстной пазухи при установке имплантата в области верхних моляров, где высота костной ткани ограничена.

Другая значимая альтернатива, которую всегда стоит учитывать при анатомически обусловленных ограничениях, - использование коротких имплантатов или имплантатов меньшего диаметра, но обладающих большей механической прочностью.

е) Уровни доказательности и направленность рекомендаций относительно необходимости лечения и процедур. Клинические рекомендации на основании недавних систематических обзоров с удовлетворительным дизайном:
• Немедленная и отсроченная установка имплантата на месте удаления моляра.
• Использование имплантатов большого диаметра.
• Использование коротких имплантатов вместо установки имплантатов стандартной длины с аугментацией альвеолярного гребня при вертикальной резорбции.
• Расщепление альвеолярного гребня для улучшения его контура в случае горизонтальной резорбции:
- Уровень достоверности: средний.
- Польза: доказана, но затраты на лечение могут варьировать в зависимости от требуемого объема трансплантата/костнозамещающего материала и сложности процедуры.

Варианты имплантологического лечения в жевательных областях нижней челюсти

По результатам метаанализа, посвященного немедленной имплантации после удаления моляров, выживаемость имплантатов составила 98%. Разница между установкой имплантата в верхнюю или нижнюю челюсть отсутствует, в отличие от отсроченной установки. При использовании имплантатов диаметром >6-9 мм риск их утраты был выше, чем при установке имплантатов диаметром 4-6 мм.

Согласно другому обзору, где сравнивали только диаметр имплантатов, «установленная выживаемость имплантатов, служащих опорой для ортопедических конструкций, составляла 95,6% при последующем наблюдении через 5 лет и 93,1% при последующем наблюдении через 10 лет». Также авторы обзора указывают на «повышение выживаемости имплантатов до 97,2% на момент последующего наблюдения через 5 лет» при исключении из выборки имплантатов с механической обработкой поверхности.

Установку коротких имплантатов можно рассматривать как альтернативу наращиванию альвеолярного гребня. Их использование - хорошо прогнозируемый подход при адентии жевательных сегментов обеих челюстей. Короткие имплантаты (<8 мм) продемонстрировали те же уровень краевой потери костной ткани, общий процент осложнений (биологических или механических) и утраты, что и стандартные (>8 мм). С другой стороны, важно отметить, что при установке имплантатов длиной 4—7 мм в жевательных отделах нижней челюсти риск биологических осложнений был выше. Также исследователи отмечали проблему выбора между использованием коротких имплантатов или трансплантацией костной ткани при вертикальной убыли костной ткани альвеолярного гребня нижней челюсти.

Доступная доказательная база не позволяет выявить разницу в отношении краевой потери кости, а также утраты протеза или имплантата между стандартными имплантатами, установленными после вертикального наращивания костной ткани, и короткими имплантатами, установленными без аугментации альвеолярного гребня в жевательных сегментах. Подобное сравнение коротких (5-8 мм) и стандартных (>8 мм) имплантатов, установленных после поднятия дна верхнечелюстной пазухи, проводили и для верхней челюсти. Значимой разницы в отношении выживаемости имплантатов выявлено также не было. При использовании традиционных имплантатов после приживления трансплантата в пазухе по сравнению с прямой установкой коротких имплантатов повышались время, проведенное в кресле стоматолога (примерно на 50%), стоимость (примерно на 100%) и риск осложнений.

Как было описано в предыдущих главах, в лишенный зубов альвеолярный гребень правильно установить имплантат удается не всегда. Причинами могут быть атрофия костной ткани после удаления зуба, заболевания пародонта и травмы. Эти факторы ведут к убыли объема костной ткани по вертикали или горизонтали, препятствуя установке дентального имплантата. В этом случае показана процедура расщепления альвеолярного гребня (хирургический прием расщепления гребня на две части с формированием продольной щели для установки имплантата и увеличения объема окружающей его костной ткани).

Она позволяет выровнять горизонтальную деформацию гребня и одновременно установить имплантат, избегая повторного хирургического вмешательства (и сопутствующих осложнений). В целом доказательная база указывает на высокую выживаемость имплантатов и процент успеха данной процедуры (успех 96,6%, выживаемость 96,8%) при условии одновременного расщепления гребня и установки имплантата.

Варианты имплантологического лечения в жевательных областях нижней челюсти

Рекомендации по поднятию дна верхнечелюстной пазухи описаны в отдельных статьях на сайте - просим пользоваться формой поиска выше. По данным отдельных исследований, курение всегда повышало риск утраты имплантата. Но общий метаанализ не подтвердил пагубное воздействие курения на успех установки имплантата без наращивания дна пазухи.

• Нежелательные явления или осложнения: риск утраты может повышаться при использовании широкоплатформенных имплантатов (>6-9 мм) вместо имплантатов диаметром 4—6 мм. Механические и биологические осложнения в жевательных сегментах верхней челюсти возникают чаще при аугментации альвеолярного гребня с установкой стандартного имплантата, чем при прямой установке коротких имплантатов. Биологические осложнения в жевательных сегментах нижней челюсти чаще наблюдали при использовании имплантатов длиной 4—7 мм, чем при установке имплантатов >7 мм.

• Соотношение вреда/пользы (чистая клиническая польза): польза немедленной установки имплантата на месте удаления моляра, использования имплантатов большого диаметра или коротких имплантатов превышает возможный вред.

• Степень доказательности клинических рекомендаций на основании критериев Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям (USPSTF), адаптированных Американской стоматологической ассоциацией: рекомендуемые (доказательная база свидетельствует в пользу немедленной установки имплантата на месте удаления моляра, использования широких или коротких имплантатов, процедуры расщепления альвеолярного гребня).

- Также рекомендуем "Пример №1: немедленная установка имплантата после удаления жевательного зуба верхней челюсти (26 зуба)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.2.2023

Оглавление темы "Современные алгоритмы принятия решений в дентальной имплантологии.":
  1. Наши правила имплантации в жевательных отделах челюсти
  2. Пример №1: немедленная установка имплантата после удаления жевательного зуба верхней челюсти (26 зуба)
  3. Пример №2: ранняя установка имплантата при переломе корня и коронки жевательного зуба верхней челюсти (27 зуба)
  4. Пример №3: ранняя установка имплантата при периапикальном пародонтите леченного жевательного зуба нижней челюсти (46 зуба)
  5. Пример №4: ранняя установка имплантатов после удаления жевательных зубов верхней челюсти (25 и 27 зубов)
  6. Пример №5: ранняя установка имплантата вместо разрушенного жевательного зуба верхней челюсти (16 зуба)
  7. Пример №6: отсроченная установка имплантата вместо жевательного зуба верхней челюсти из-за убыли ткани пародонта (26 зуба)
  8. Пример №7: отсроченная установка имплантатов вместо отсутствующих жевательных зубов верхней челюсти (25 и 26 зубов)
  9. Пример №8: ранняя установка имплантата вместо жевательного зуба нижней челюсти (46 зуба)
  10. Пример №9: имплантация с сохранением альвеолярного гребня при переломе корня верхнего премоляра (15 зуба)
Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.