МедУнивер - MedUniver.com Все разделы сайта Видео по медицине Книги по медицине Форум консультаций врачей  
Рекомендуем:
Стоматология:
Стоматология
Анатомия полости рта
Детская и подростковая стоматология
КТ, МРТ, УЗИ полости рта и ЧЛХ
КЛКТ, КТ, рентген в имплантологии
Ортодонтия:
Ортодонтия
Высота окклюзии
Мини-имплантаты
Ортопедия:
Высота окклюзии
Протезирование коронками
Протезирование мостовидными протезами
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Пародонтология:
Пародонтология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Терапевтическая стоматология:
Терапевтическая стоматология
Реставрация передних зубов
Штифтовые культевые конструкции (ШКК)
Эндодонтия (эндодотическое лечение)
Хирургическая стоматология:
Хирургическая стоматология
Имплантология
Пластическая хирургия десны
Трансплантация кости (костная пластика)
Форум
 

Советы по имплантации зубов при ревматических заболеваниях

Ревматические болезни характеризуются системной аутоиммунной реакцией, приводящей к хроническому воспалению органов-мишеней и систем и в основном к иммуноопосредованным воспалительным заболеваниям опорно-двигательного аппарата. Ревматические болезни или ревматизм — это обобщающее понятие для заболеваний, вызывающих хроническую боль, поражение суставов и/или соединительной ткани. Термин «ревматизм» не обозначает какое-либо отдельно взятое расстройство, но охватывает более 150 заболеваний и синдромов.

Провоцирующий фактор, скорее всего, является результатом сложного взаимодействия генетических факторов, влияния окружающей среды и случайных факторов.

Ревматические болезни в основном включают заболевания соединительной ткани, спондилоартрит, остеоартрит и артрит, вызванные метаболическими или эндокринными расстройствами (например, кристаллический артрит). РА и синдром Шегрена (СШ) — два распространенных заболевания, относящиеся к заболеваниям соединительной ткани. СШ — хроническое аутоиммунное заболевание, при котором нарушается слюноотделение и которое, следовательно, влияет на здоровье полости рта.

Пациенты с СШ имеют высокий риск ранней потери зубов из-за дисбаланса состава слюны и нарушения слюноотделения. Таким образом, очень часто этим пациентам требуется дентальная имплантация для протезирования дефектов зубного ряда, возникших из-за удаления зубов по поводу осложнений кариеса или заболеваний пародонта. Известно, что РА — хроническое и системное аутоиммунное заболевание, вызывает прогрессирующее разрушение суставов. Со временем нелеченый РА может привести к боли и утрате трудоспособности. Более того, РА часто сопровождается остеопорозом, который вызван ускоренным метаболизмом костной ткани.

Распространенность остеопороза у пациентов с РА может быть вдвое выше, чем у людей, не страдающих ревматическими болезнями. Кроме того, у пациентов с ревматическими болезнями ухудшается качество жизни.

Для восстановления жевательной функции и эстетики у пациентов с ревматическими болезнями рекомендуется протезирование с опорой на имплантаты, при котором значительно улучшаются комфорт и функциональность протеза. У пациентов, которые проходят реабилитацию полости рта с помощью дентальных имплантатов, наблюдается значительное улучшение качества жизни.

Помимо противовоспалительных препаратов, пациенты, страдающие ревматическими болезнями, обычно получают иммуномодуляторы (такие как метотрексат и гидроксихлорохин), а иногда и иммунодепрессанты, которые в некоторой степени влияют на исход дентальной имплантации.

Ревматоидный артрит считается относительным противопоказанием для имплантации из-за приема лекарственных средств, распространенности пародонтита, снижения секреции слюны и регенеративного потенциала костей. Системный обзор показал, что вероятность раннего отторжения имплантата у пациентов с СШ выше, чем у здоровых людей. В предыдущем исследовании было продемонстрировано, что ревматические болезни связаны с большим числом случаев отторжения имплантатов.

Вместе с тем некоторые клинические исследования, в основном ограниченные описаниями клинических случаев или ретроспективными сериями случаев, предполагают, что РА не может быть связан с более высокой распространенностью отторжения имплантата, особенно при использовании имплантатов с модифицированной поверхностью. Тем не менее при ревматических болезнях необходимо внимательно подходить к протезированию с опорой на имплантаты, учитывая полиморбидность и сопутствующую фармакотерапию. Пациенты с ревматическими болезнями довольно часто обращаются в стоматологические клиники для дентальной имплантации, что делает эту тему очень важной.

Можно сказать, что при адекватной предоперационной подготовке (здоровые ткани пародонта, профилактическая анти-биотикотерапия, консультация ревматолога для коррекции медикаментозного лечения) хирургическое вмешательство может быть более безопасным. В целом риск отторжения имплантата у пациентов, страдающих ревматическими болезнями, должен определяться путем тщательного обследования перед хирургическим вмешательством.

Классификация ревматических заболеваний

а) Внутриротовые симптомы, связанные с дентальной имплантацией:

1. Состояние полости рта. Пациенты с РА обычно имеют плохую гигиену полости рта и обильный зубной налет из-за нарушения мануальной ловкости. У молодых пациентов с РА индекс зубного налета значительно выше, чем у пожилых пациентов с РА. По мере прогрессирования РА усиливающаяся боль побуждает пациента уделять больше внимания лечению РА, чем уходу за полостью рта, что приводит к ухудшению гигиены полости рта. Ксеростомия при СШ приводит к накоплению зубного налета, вызывая, таким образом, развитие кариеса и заболеваний пародонта, что, как следствие, приводит к большему количеству дефектов зубного ряда.

2. Состояние тканей пародонта. Исследования показали, что у пациентов с РА состояние тканей пародонта хуже, чем у здоровых пациентов. По сравнению с контрольной группой пациенты с РА, как правило, имеют более высокую распространенность заболеваний пародонта, с клиническими симптомами воспаления десен, увеличения глубины зондирования и потери зубов. Хотя между группой РА и контрольной группой не наблюдалось различий в индексе зубного налета и индексе кровоточивости при зондировании, у пациентов с РА наблюдалось значительное увеличение потери уровня клинического прикрепления. Существует тесная взаимосвязь между тяжестью заболеваний пародонта и РА.

Пациенты с РА более склонны к тяжелому пародонтиту, чем пациенты контрольной группы. Одни исследователи подтвердили взаимосвязь между РА и прогрессированием пародонтита, другие придерживаются противоположного мнения. Тем не менее эта взаимосвязь вряд ли является причинно-следственной. Эти два состояния могут возникать из-за нарушения регуляции воспалительного ответа организма.

Пациенты с РА часто уделяют больше внимания лечению РА, чем уходу за полостью рта. Таким образом, важно направить пациентов с РА на консультацию к стоматологу для полного обследования и/или лечения заболеваний пародонта.

В нескольких исследованиях сообщалось о плохом состоянии тканей пародонта у пациентов с СШ. Значимая взаимосвязь между СШ и ухудшением состояния тканей пародонта может быть обусловлена нарушением состава слюны и слюноотделения, что может привести к росту микроорганизмов.

3. Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. У большинства пациентов с РА имеются признаки и симптомы дисфункции ВНЧС. Сообщалось, что в начале 1990-х гг. распространенность клинически явной дисфункции ВНЧС у пациентов с РА составляла 2-98%; вместе с тем более позднее исследование показало, что >50% пациентов с РА имеют клинически значимую дисфункцию ВНЧС. Другие исследования отметили, что распространенность дисфункции ВНЧС у пациентов с РА может достигать 67% при вербальной оценке и в меньшей степени (33%) при клинической оценке.

В другом исследовании 54% пациентов с РА имели дисфункцию ВНЧС; более того, отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта у молодых пациентов с РА было значительно более выраженным, чем у пожилых пациентов с РА. Кроме того, окклюзионные нарушения (подвижность зубов и их потеря из-за пародонтита) сильно влияют на ВНЧС. Наличие щелчков в ВНЧС при открывании рта было более выраженным, чем боль, и эрозия мыщелка на рентгенограмме часто встречается у пациентов с РА.

4. Потеря зубов. В клинической практике существует тесная взаимосвязь между окклюзионными факторами (особенно потерей зубов) и дисфункцией ВНЧС. Таким образом, пациенты с РА имели более тяжелую дисфункцию ВНЧС, а также более высокую потерю зубов. Исследование показало статистически более высокую потерю зубов у пациентов с РА. При более длительной продолжительности РА пациенты теряют много зубов из-за прогрессирующей потери кости, вызванной пародонтитом. Пациенты с РА независимо от пола были очень обеспокоены утратой зубов.

Пациенты с СШ из-за нарушения слюноотделения также имеют больше отсутствующих зубов или зубов, удаленных из-за осложнений кариеса или заболеваний пародонта.

5. Симптомы, связанные с состоянием костной ткани. Потеря костной массы значительно чаще возникала у пациентов с РА, что, возможно, связано с остеопорозом, ассоциированным с РА. Пациенты женского пола с РА страдали от значительно большей потери костной массы. У пациентов с РА в 30—50% случаев развивались локализованная остеопения и генерализованный остеопороз. В ретроспективном исследовании Weinlander и соавт. отметили, что у пациентов с заболеваниями соединительной ткани наблюдались повышенная резорбция кости и воспаление мягких тканей вокруг имплантата (индекс кровоточивости при зондировании) по сравнению с пациентами с РА.

По мере увеличения продолжительности ревматических заболеваний у пациентов нарушается мануальная ловкость и увеличивается потеря костной массы. Выявлено, что воспаление при РА связано с остеокластогене-зом, который вызывает системный остеопороз и потерю альвеолярной кости, что, как следствие, приводит к увеличению подвижности зубов и к их потере. Широкое применение глюкокортикоидов и развитие других эндокринопатий могут способствовать остеопорозу, который, возможно, связан с высоким риском перелома костей и более длительным временем заживления после костной хирургии.

Прием глюкокортикоидов снижает абсорбцию кальция в кишечнике и увеличивает выведение кальция почками, что приводит к компенсаторному увеличению секреции паратиреоидного гормона и повышенной чувствительности костей к паратиреоидному гормону.

б) Рекомендации по выполнению имплантации. Как упоминалось ранее, пациенты, страдающие ревматическими болезнями, чаще переносят удаление зубов по причине осложнений кариеса и/или болезней пародонта. Этим пациентам требуются дентальные имплантаты для протезирования утраченных зубов и для восстановления жевательной и эстетической функции. Из-за ухудшения качества кости и снижения объема костной ткани ревматические и другие соматические заболевания могут влиять на исходы имплантации. Так или иначе, для этих пациентов функциональные преимущества дентальных имплантатов и улучшение качества жизни могут перевешивать риски. Таким образом, должен составляться план операции, с полным обследованием и рекомендациями.

1. Предоперационный период:

- Оценка общего состояния. Перед имплантацией стоматологи должны тщательно оценить общее состояние и состояние полости рта пациента с ревматическим заболеванием. Чтобы увеличить вероятность успешного исхода, необходимо направить пациента на консультацию к ревматологу для сбора анамнеза о ревматическом заболевании, включая тяжесть заболевания, особенности клинического течения, факторы риска, а также предыдущее и настоящее медикаментозное лечение. Также необходимо в доступной форме объяснить ревматологу рекомендованный план дентальной имплантации.

- Рекомендации по медикаментозной терапии. Пациенты с ревматическими болезнями обычно имеют в анамнезе длительный прием болезнь-модифицирующих антиревматических препаратов, НПВС, глюкокортикоидов и анальгетиков. Распространенность тревожных и депрессивных симптомов при ревматических болезнях хорошо известна и составляет 93 и 94% для пациентов, страдающих красной волчанкой и ревматоидным артритом соответственно. Таким образом, этим пациентам необходим терапевтический подход, сочетающий прием анальгетиков и антидепрессантов и/или психотерапевтические стратегии.
Именно поэтому перед имплантацией стоматологи должны проконсультироваться с ревматологами, чтобы получить информацию о медикаментозной терапии. Для достижения оптимального хирургического исхода стоматологи должны уделять особое внимание и тщательно контролировать побочные эффекты сложных схем лечения у этих пациентов в периоперационном периоде.

- Анализы крови. Если существует риск серьезной кровопотери, рекомендуется общий анализ крови. Пациенты, страдающие РА, часто имеют осложнения, в том числе легкую анемию и побочные эффекты медикаментозной терапии (такие как лекарственная анемия, лейкопения и супрессия костного мозга). Гемоглобин у этих пациентов следует контролировать до и после операции.

- Другие общие предоперационные тесты. Также рекомендуется полный метаболический профиль в случае печеночно-почечной недостаточности, вызванной антиревматическими препаратами. В свою очередь, могут потребоваться другие рутинные предоперационные тесты, такие как общий анализ мочи. Электрокардиограмма как важный диагностический инструмент для выявления проблем с сердцем должна назначаться пациентам с РА старше 40 лет, а рентгенограмма органов грудной клетки рекомендуется пациентам старше 50 лет.

- Оценка резидуальной костной ткани. Установка дентального имплантата требует адекватного качества кости и объема костной ткани. Для успешной установки дентальных имплантатов у пациентов с ревматическими болезнями очень важно оценить резидуальную костную ткань. Длительный прием глюкокортикоидов у пациентов с ревматическими болезнями может усугубить остеопороз, так как наблюдается снижение всасывания кальция в кишечнике с одновременным увеличением выведения кальция почками. Следовательно, для получения трехмерного изображения резидуальной кости следует использовать конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ) с минимальной лучевой нагрузкой.

- Элиминация инфекций полости рта. Пациенты, страдающие ревматическими болезнями, обычно имеют плохой пародонтологический статус. Биопленка зубного налета является исходным фактором, способствующим заболеваниям пародонта или периим-плантных тканей. Следовательно, удаление биопленки зубного налета очень важно. Перед имплантацией необходимо пролечить кариес и болезни пародонта. Фактически соблюдение хорошей гигиены полости рта тесно связано с успешностью дентальной имплантации. Следовательно, пациенты с ревматическими болезнями, которым устанавливаются дентальные имплантаты, должны регулярно проходить профессиональную гигиену полости рта, чтобы предупредить развитие периимплантита.

- Оценка ВНЧС. У пациентов с РА рекомендуется оценить состояние ВНЧС с помощью рентгеновского снимка для раннего выявления любых возможных проблем. Кроме того, этим пациентам рекомендуют избавиться от вредных привычек, отрицательно влияющих на ВНЧС, таких как чрезмерное употребление жевательной резинки или кусание твердых предметов. Также необходимо часто посещать стоматолога еще до появления признаков и симптомов дисфункции ВНЧС. Особое внимание необходимо уделять молодым пациентам с РА с дисфункцией ВНЧС, так как у них более выражено отклонение нижней челюсти в сторону при открывании рта.

- Планирование имплантации. Точный план операции имеет решающее значение для защиты резидуальной кости и изготовления хорошего протеза, что особенно важно в сложных клинических ситуациях у пациентов с ревматическими болезнями. Перед проведением имплантации стоматолог должен объяснить пациентам план операции, а также возможные осложнения. Затем пациенты должны подписать форму информированного согласия перед операцией.

2. Периоперативный период. Перед операцией пациенты с ревматическими болезнями должны пройти профессиональную гигиену полости рта. Лечение ревматических болезней включает прием различных лекарственных средств, снижающих общий иммунный ответ, что может ухудшить заживление ран и повысить риск инфицирования. Пациенты с СШ подвержены нескольким типам инфекций из-за снижения оттока слюны и увеличения скопления налета. Именно поэтому перед операцией рекомендуется антибиотикотерапия для профилактики инфекции. Пациенты должны прополоскать полость рта хлоргексидином 0,12—0,20% в течение 3 мин перед операцией. Область вокруг рта необходимо продезинфицировать 3% раствором повидон-йода.

Если для установки имплантата будет использоваться хирургический шаблон, его следует обработать 3% повидон-йодом за 30 мин до операции.

Для проведения операции требуются местные анестетики в безопасной дозировке. В настоящее время в Китае наиболее часто используемым местным анестетиком во время дентальной имплантации является 4% артикаин + эпинефрин (Артикаин с адреналином) (1:100 000), который может выпускаться под торговым названием Примакаин. У тревожных пациентов перед инъекцией анестетика для облегчения боли используется аппликационная анестезия или может применяться седация.

У пациентов с СШ нарушается отток слюны, что приводит к большему накоплению зубного налета и повышенному риску инфекций. Во избежание инфицирования и для хорошего заживления раны особое внимание следует уделять достижению гемостаза во время операции. Малоинвазивные процедуры могут уменьшить боль у пациента и сократить время заживления. Более того, использование малоинвазивных процедур может снизить риск кровотечения и инфицирования. Вмешательство при использовании хирургического шаблона для направления установки имплантата по сравнению с обычной процедурой может быть менее инвазивным. У пациентов с РА с ограниченным открыванием рта или другими патологиями ВНЧС следует избегать использования хирургического шаблона.

3. Послеоперационный период. После операции стоматолог должен дать пациенту подробные рекомендации. Следует избегать тяжелых физических нагрузок и курения в течение 24 ч. В течение первых 24 ч рекомендуется щадящая диета. Антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) необходимо применять не менее 1 нед.

Кроме того, после имплантации обычно назначается антибиотикотера-пия, хотя нет единого мнения относительно назначения антибиотиков и соответствующей схемы антибиотикотерапии в имплантологии. Тип и дозировка антибиотиков определяются после консультации ревматолога.

Поскольку хроническая боль является одним из наиболее значимых симптомов ревматологических заболеваний, таких как ревматоидный артрит и остеоартрит, анальгетики необходимы для облегчения боли у пациентов с ревматическими болезнями после имплантации, особенно в первые несколько дней. Стоматологи также должны проконсультироваться с ревматологами для получения рекомендаций относительно типа и дозы анальгетика.

4. Реставрация:

- Время проведения реставрации. Стабильность имплантата является основой успешного клинического исхода. КЛКТ — это надежный диагностический инструмент для оценки заживления периимплантатных тканей и остеоинтеграции, особенно при выполнении сложных хирургических вмешательств, таких как синус-лифтинг или направленная костная регенерация.

Предыдущее исследование рекомендовало двухэтапный протокол имплантации с нагрузкой по крайней мере через 3 мес после операции у пациентов с СШ, так как в научной литературе отсутствуют данные о протоколе имплантации с немедленной нагрузкой у пациентов с СШ. Был рекомендован традиционный период заживления (3—6 мес), что привело к высокому показателю успешности и выживаемости дентальных имплантатов, установленных у пациентов с РА. В целом пациентам с ревматическими болезнями рекомендуется адекватный период заживления после имплантации (3—6 мес).

- Ретенция реставраций. Пациенты с ревматическими болезнями обычно имеют плохое состояние полости рта и склонны к пародонтиту и другим инфекциям полости рта. Предлагаются протезы с винтовой фиксацией, которые при необходимости можно снять для очистки и починки. Нарушение ловкости движений у пациентов с РА может влиять на гигиену вокруг имплантата. Для беззубых пациентов были отмечены преимущества несъемных протезов; это свидетельствует о том, что несъемные протезы могут быть более подходящим методом лечения при нарушении ловкости движений.

5. Поддерживающая терапия после протезирования:

- Факторы риска отторжения имплантата. Наличие в анамнезе пародонтита и плохая гигиена полости рта являются факторами риска развития периимплантита. Для своевременного выявления и раннего лечения любых возможных проблем, связанных с дентальными имплантатами, следует тщательно и часто обследовать полость рта пациентов с ревматическими болезнями после установки зубных имплантатов.

Ранее была продемонстрирована прочная взаимосвязь между курением и проблемами здоровья полости рта, включая пародонтит и потерю зубов. Кроме того, сообщается, что курение связано с высокой распространенностью артрита, так как курение также является известным фактором риска развития РА. Кроме того, привычка к курению — один из наиболее часто описываемых факторов риска потери маргинальной костной ткани вокруг имплантата и отторжения имплантата, при этом широко распространено мнение о негативном влиянии курения на исход протезирования с опорой на имплантаты. В систематическом обзоре Renvert и соавт. доказали, что курение следует рассматривать как фактор, влияющий на возникновение периимплантатных инфекций. Именно поэтому пациентам с ревматизмом и с дентальными имплантатами необходимо отказаться от курения.

- Поддержание гигиены полости рта. Пациенты с ревматическими болезнями имеют плохую гигиену полости рта. Похоже, что у пациентов с РА уже в молодом возрасте чаще встречаются дефекты зубного ряда. Следовательно, пациентам с РА рекомендуется периодически посещать стоматолога, чтобы избежать или минимизировать факторы, приводящие к потере зубов. Пациентам с СШ необходима тщательная гигиена полости рта, так как их естественные зубы подвергаются воздействию окружающей среды полости рта с высоким риском кариеса и инфекций полости рта. Именно поэтому таким пациентам обычно дают дополнительные рекомендации по гигиене полости рта.

Улучшение гигиены полости рта отражается в более низком индексе зубного налета и десневом индексе. Иногда дополнительно рекомендуются специальные растворы (например, использование антисептика для полости рта), особенно когда эти пациенты не могли выполнять качественную механическую чистку зубов из-за нарушения ловкости движений. Программа по уходу за имплантатами, включающая оптимальную гигиену полости рта, может помочь в обеспечении стабильных долгосрочных результатов для пациентов, страдающих ревматическими болезнями.

- Профилактика и лечение периимплантатного мукозита и периимплантита. Периимплантатная патология характеризуется воспалением и разрушением мягких и твердых тканей вокруг дентальных имплантатов. Периимплантатный мукозит определяется как обратимый воспалительный процесс, поражающий периимплантатные мягкие ткани без симптомов потери костной массы. Фактически мукозит — это наиболее распространенное биологическое осложнение, связанное с дентальной имплантацией. В одном исследовании периимплантатный мукозит наблюдался у 94% пациентов с СШ.

Снижение оттока слюны, изменение качества слюны и иммунокомпрометированность, связанная с СШ, могут взаимодействовать с факторами, обычно коррелирующими с периимплантатной патологией. Микробная биопленка обычно считается основным фактором развития периимплантита. Следовательно, для профилактики заболеваний периимплантатных тканей у пациентов, страдающих ревматическими болезнями, необходимо регулярно проводить уроки гигиены и профессиональную гигиену полости рта.

- Также рекомендуем "Советы по имплантации зубов при иммуносупрессии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 4.11.2022

Медунивер Мы в Telegram Мы в YouTube Мы в VK Форум консультаций врачей Контакты, реклама
Информация на сайте подлежит консультации лечащим врачом и не заменяет очной консультации с ним.
См. подробнее в пользовательском соглашении.