Советы по имплантации зубов при приеме антикоагулянтов
Антикоагулянты назначают при мерцательной аритмии и с целью профилактики инсульта. Антикоагулянтная терапия может помочь снизить этот риск. Пероральная антикоагулянтная терапия — одна из наиболее распространенных форм лечения, рутинно назначаемых врачами. В среднем более 50 млн американцев принимают ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) и другие антикоагулянты в низких дозах, такие как варфарин натрия (кумадин) и клопидогрел (Плавикс).
Эти лекарственные средства входят в число 50 наиболее часто назначаемых препаратов. Крайне важно знать эффективное клиническое ведение таких пациентов при стоматологических хирургических процедурах, так как вероятным осложнением этих манипуляций является чрезмерное кровотечение. Эта глава информирует читателя о кровотечении и лечении послеоперационного кровотечения во время стоматологических процедур.
Существуют несколько предоперационных протоколов и рекомендаций, которые могут привести врача в замешательство. Большинство практикующих врачей боятся приступить к какой-либо стоматологической манипуляции из-за боязни кровотечения или тромбоэмболических осложнений. Врачи-стоматологи должны хорошо знать протоколы и чувствовать себя уверенно во время лечения таких пациентов, так как дентальная имплантация практически стала стандартом лечения адентии.
В этой статье на сайте рассматриваются основы антикоагулянтной терапии и основанные на литературных данных рекомендации по периоперационному ведению таких пациентов в имплантологии.
а) Наиболее распространенные показания к назначению антикоагулянтов. Антикоагулянты назначают пациентам с такими состояниями, как стенокардия, атеросклероз, фибрилляция предсердий, окклюзионные цереброваскулярные заболевания, коронарные стенты, тромбоз глубоких вен, ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, протезирование клапанов сердца и тромбоэмболия легочной артерии.
б) Основной механизм действия. Свертывание крови возникает, когда кровь выходит за пределы организма или кровеносных сосудов. Это врожденная реакция организма, направленная на остановку кровотечения и предотвращение кровопотери. Во время гемостаза в быстрой последовательности происходит три этапа.
• 1-я стадия (спазм сосудов): сужение кровеносных сосудов и замедление кровотока.
• Формирование гемостатической пробки (тромба): тромбоциты слипаются, образуя пробку или барьер, закрывающий разрыв в стенках сосудов.
• Коагуляция или свертывание крови: укрепление тромба фибриновыми нитями, которые действуют как «молекулярный клей» или фибриновый клей. Тромбоциты играют важную роль в гемостатическом процессе, особенно в формировании «тромбоцитарной пробки». Через несколько секунд после травмы или разрушения стенки кровеносного сосуда тромбоциты прикрепляются к поверхности субэндотелия. Первые нити фибрина появляются между тромбоцитами примерно через 60 с.
Через несколько минут тромбоцитарная пробка полностью оплетена фибрином. Это плотная пробка, которая создает барьер и предотвращает быстрое кровотечение.
Внутренний и внешний путь свертывания крови имеют в своей основе ферментативный каскад. Существует четкое представление о роли этого каскада в процессе свертывания. На финальном этапе каскад коагуляции инициируется экспонированным субэндотелиальным коллагеном и экстравазированным тромбопластином, которые затем активируют внутренний и внешний путь свертывания крови. Это приводит к появлению нескольких факторов свертывания, которые запускают активацию основного каскада реакций системы свертывания крови.
Взаимодействие фактора X и фактора V образует ферментный комплекс — активатор протромбина, который способствует расщеплению протромбина до тромбина. Тромбин взаимодействует с фибриногеном с образованием фибрин-мономеров, вызывает поперечное сшивание и обтурирует суженный просвет сосуда; это происходит в присутствии других сосудистых компонентов, таких как тромбоциты, клетки крови и плазма.
в) Оценка результатов лабораторных анализов пациента, принимающего антикоагулянты. Количество тромбоцитов, время кровотечения, протромбиновое время, активированное частичное тромбопластиновое время и международное нормализованное отношение (МНО) — это различные лабораторные тесты, назначаемые пациентам, принимающим антикоагулянты. Количество тромбоцитов помогает в оценке функции тромбоцитов. Продолжительность жизни тромбоцитов составляет в среднем от 1 нед до 12 дней. Нормальное количество тромбоцитов должно составлять 100 000-400 000 клеток/мм3. Количество тромбоцитов менее 100 000 клеток/мм3 называется тромбоцитопенией. При тромбоцитопении наблюдается серьезное послеоперационное кровотечение.
Время кровотечения позволяет оценить количество и функцию тромбоцитов. Это измерение времени, необходимого для остановки кровотечения путем образования временной гемостатической пробки. У пациентов с аномалией тромбоцитов или принимающих лекарственные средства, влияющие на функцию тромбоцитов, отмечается уменьшение или увеличение времени кровотечения. Нормальный диапазон времени кровотечения составляет 1—6 мин, но может варьировать в зависимости от метода анализа.
Протромбиновое время мониторируется при пероральной антикоагулянтной терапии (варфарин). Оно измеряет эффективность внешнего пути свертывания крови. Образование фибринового сгустка жизненно важно. Нормальное протромбиновое время указывает на нормальные уровни фактора VII и факторов, общих как для внутреннего, так и для внешнего пути свертывания крови (V, X, протромбин и фибриноген). Норма МНО 0,8—1,2 при отсутствии антикоагулянтной терапии.
Активированное частичное тромбопластиновое время показывает эффективность работы внутреннего пути свертывания крови, влияющего на образование фибринового сгустка. Тест помогает оценить количество и функцию факторов свертывания, за исключением VII фактора. Тест проводится путем измерения времени, необходимого для образования сгустка после добавления в плазму пациента каолина, реагента для контактной активации гемостаза, и кефалина, заменителя тромбоцитарного фактора. Нормальный диапазон активированного частичного тромбопластинового времени обычно составляет 25—35 с. Активированное частичное тромбопластиновое время чаше всего используется врачами для контроля терапии гепарином натрия.
МНО измеряется у пациентов, длительно принимающих антикоагулянтную терапию. Целевой диапазон МНО на фоне приема варфарина составляет 2—3. Целевой диапазон может достигать 2,5—3,5, если требуется более высокая дозировка антикоагулянтных препаратов.
Классы и названия лекарственных препаратов, обычно используемых для антикоагулянтной терапии:
• Антиагреганты, например прасугрел (Эффиент), тикагрелор (Брилинта), клопидогрел (Плавикс), тиклопидин (Тиклид) и ацетилсалициловая кислота (Аспирин).
• Антикоагулянты, такие как варфарин (кумалин).
• Пероральные антикоагулянты прямого действия — ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис), дабигатрана этексилат (Прадакса) и эдоксабан (савайса) (ликсиана в Европе, Японии и других странах).
г) Часто назначаемые антикоагулянтные препараты:
1. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин). Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) — одно из наиболее часто назначаемых лекарственных средств; ежегодно во всем мире потребляется около 50—120 млрд таблеток. Некоторые пациенты занимаются самолечением с помощью ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), поэтому требуется тщательный сбор анамнеза. Он входит в примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств, представляющий собой список минимальных потребностей в лекарственных средствах базовой системы здравоохранения, в который включены наиболее безопасные и эффективные лекарственные средства.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) является Н П ВС и действует аналогично другим НПВС, но, в отличие от них, необратимо ингибирует циклооксигеназу (ЦОГ) тромбоцитов.
Ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) обычно назначают в дозировке 81 мг (низкодозированный Аспирин) или 325 мг 1 раз в день при использовании в качестве перорального антикоагулянта. Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов. Средняя продолжительность жизни тромбоцитов составляет 8—10 дней. Это влияет на продукцию тромбоксана А2, который является мощным вазоконстриктором, активатором тромбоцитов и агрегатором тромбоцитов.
Ацетилсалициловая кислота (Аспирин) необратимо ингибирует ЦОГ тромбоцитов. Из-за обновления тромбоцитов после прекращения терапии низкими дозами ацетилсалициловой кислоты (Аспирин) активность тромбоцитарной ЦОГ-1 ежедневно восстанавливается примерно на 10%. Для полного восстановления активности ЦОГ-1 может потребоваться до 10 дней, хотя полная активность ЦОГ-1 может не понадобиться для адекватного гемостаза.
2. Гепарин натрия. Об открытии гепарина натрия было объявлено в 1916 г. Он входит в примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств, в который включены наиболее безопасные и эффективные лекарственные средства. Гепарин натрия, также известный как нефракционированный гепарин натрия, представляет собой лекарственное средство, которое используется в качестве антикоагулянта. Показания к применению гепарина натрия: профилактика тромбоза глубоких вен, тромбоэмболии легочной артерии и артериальной тромбоэмболии, а также лечение острого коронарного синдрома и нестабильной стенокардии.
Распространенные побочные эффекты включают кровотечение, боль и болезненность в месте инъекции, а также низкое количество тромбоцитов. Одним из побочных эффектов — гепарин-индуцированная тромбоцитопения.
3. Клопидогрела сульфат. Клопидогрела сульфат (Плавикс) используется для снижения риска и профилактики острого коронарного синдрома и инсульта у высокочувствительных пациентов, в том числе имеющих в анамнезе инфаркт миокарда и другие формы острого коронарного синдрома, инсульт и заболевания периферических артерий. Механизм действия: клопидогрела сульфат селективно ингибирует связывание аденозиндифосфата с рецепторами тромбоцитов. Как и у ацетилсалициловой кислоты (Аспирина), влияние клопидогрела сульфата на функцию тромбоцитов необратимо на протяжении всей жизни тромбоцитов. Агрегация тромбоцитов и время кровотечения возвращаются к исходным уровням обычно через 5 дней после прекращения приема клопидогрела сульфата (Плавикс).
4. Варфарин натрия (кумадин). Варфарин впервые стал использоваться в коммерческих целях в 1948 г. как «крысиный яд». Спустя несколько лет он вошел в примерный Перечень ВОЗ основных лекарственных средств, в который включены наиболее безопасные и эффективные лекарственные средства. Активный витамин К1 необходим наряду с факторами свертывания крови II, VII, IX и X для адекватной функции свертывания. Действие варфарина заключается в уменьшении свертываемости крови путем блокады фермента эпоксид редуктазы витамина К, что приводит к реактивации витамина К1.
Период полувыведения варфарина натрия составляет примерно 36 ч, а продолжительность действия для однократной дозы составляет 2—5 дней. Считается, что пациенты, принимающие варфарин натрия, подвержены более высокому риску кровотечения по сравнению с другими пациентами, получающим пероральную антитромбоцитарную терапию.
5. Новые пероральные антикоагулянты или пероральные антикоагулянты прямого действия. В 2010 г. пероральные антикоагулянты прямого действия стали одним из вариантов антикоагулянтной терапии. Эти новые препараты делятся на две фармакологические категории. К ним относятся дабигатрана этексилат (Прадакса), Ривароксабан (Ксарелто), апиксабан (Эликвис) и эдоксабан [савайса (ликсиана в Европейском союзе, Японии и др.)], которые являются новыми пероральными антикоагулянтами, также называемыми пероральными антикоагулянтами, не содержащими витамина К.
Дабигатрана этексилат является прямым ингибитором тромбина, тогда как ривароксабан, апиксабан и эдоксабан являются ингибиторами фактора Ха. Преимущества этих препаратов заключаются в том, что они имеют фиксированную дозировку, при этом во время их приема не требуется рутинный лабораторный мониторинг. Рутинный лабораторный мониторинг во время приема дабигатрана этексилата не требуется.
Апиксабан и ривароксабан напрямую связываются с активным центром фактора Ха, тем самым ингибируя как свободный, так и связанный со сгустком фактор Ха. Для эффективного мониторинга антикоагулянтного действия ингибитора фактора Ха лабораторные тесты отсутствуют. Основным недостатком новых пероральных антикоагулянтов является отсутствие каких-либо нейтрализующих средств. С момента введения в практику этих лекарственных средств нет никакой систематизированной информации об их долгосрочном применении.
На основании имеющихся исследований было отмечено, что у этих препаратов есть риск серьезного кровотечения приблизительно 0,3—5,6% и риск легкого кровотечения до 14%.
При приеме дабигатрана этексилата МНО неинформативно. Эдоксабан показан для профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий и для лечения тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Ривароксабан и апиксабан показаны для лечения и профилактики рецидивов тромбоза глубоких вен и ТЭЛА, профилактики тромбоза глубоких вен и ТЭЛА после операции по протезированию тазобедренного или коленного сустава и профилактики инсульта у пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.
Воздействие пероральных антикоагулянтов прямого действия на маркеры коагуляции не является показателем степени антикоагуляции, вызванной приемом лекарственного средства. Хотя в рутинном мониторинге антикоагуляции нет необходимости, по-прежнему для контроля безопасности очень важны гемоглобин, гематокрит и почечные пробы (креатинин сыворотки и клиренс креатинина).
Эти препараты назначаются в фиксированных дозах: так легче отслеживать фармакокинетику и более короткий период полураспада. Отсутствуют результаты проспективных исследований, сравнивающих различные стратегии перипроцедурального лечения пациентов, которые получают мишень-специфические антикоагулянты, и оценивающих их влияние на исходы лечения пациентов. Кроме того, не требуется рутинного лабораторного мониторинга, и было отмечено меньшее количество лекарственных или пищевых взаимодействий.
Консенсус Европейской ассоциации нарушений ритма сердца 2018 г. рекомендовал стоматологические хирургические процедуры с риском легкого кровотечения, которое можно лечить с помощью адекватного местного гемостаза. В большинстве протоколов по хирургической стоматологии рекомендуется не прекращатьлечение пероральными антикоагулянтами, которые не являются антагонистами витамина К, и избегать применения НПВС. Тем не менее рекомендации часто основаны на доказательствах низкого качества и в основном полагаются на доступную фармакологическую информацию.
Удаление зубов обычно можно безопасно выполнять в амбулаторных условиях, применяя гемостатические мероприятия, не прерывая антикоагулянтную терапию или пропуская утреннюю дозу пероральных антикоагулянтов, которые не являются антагонистами витамина К. Перипроцедурное лечение включает специальные гемостатические методы, в том числе использование окисленной целлюлозы или впитывающей желатиновой губки, наложение швов, назначение полоскания рта транексамовой кислотой или применение марлевого тампона, пропитанного транексамовой кислотой.
В систематическом обзоре 2017 г. оценивалась взаимосвязь между пероральными антикоагулянтами прямого действия и стоматологическими процедурами. Из этого обзора был сделан вывод, что пероральные антикоагулянты прямого действия являются относительно безопасными препаратами с точки зрения кровотечения. Их можно сравнить с классическими пероральными антикоагулянтами. Отмена антикоагулянта за несколько часов до операции считается адекватным подходом, который не увеличивает риск тромбоэмболических осложнений.
Тем не менее, когда стоматологические манипуляции выполняются без отмены препарата, кровотечение можно контролировать с помощью коагулограммы. Переходная терапия («мост-терапия») гепарином натрия не рекомендуется в любом случае, потому что именно эти изменения в антикоагулянтной терапии, по-видимому, увеличивают послеоперационное кровотечение.
В 2016 г. Clemm и соавт. провели проспективное сравнительное исследование для анализа риска послеоперационного кровотечения у пациентов, перенесших имплантацию и костную пластику без отмены антикоагулянтной терапии. Таких пациентов, у которых возникло послеоперационное кровотечение, было 1,2%. Кровотечений не отмечалось в группе пациентов, принимающих пероральные антикоагулянты прямого действия, и большая распространенность кровотечений наблюдалась в группе отмены пероральных антикоагулянтов, которые не являются антагонистами витамина К, с последующей переходной терапией гепарином натрия.
Исследователи пришли к выводу, что риск кровотечения после имплантации и костной пластики очень низкий у пациентов, продолжающих лечение антикоагулянтами, и что пероральные антикоагулянты прямого действия существенно не увеличивают этот риск.
6. Безрецептурные препараты. К сожалению, некоторые пациенты не сообщают о самолечении такими безрецептурными средствами, как ацетилсалициловая кислота (Аспирин) в низких дозировках, лекарственные травы, витамины и пищевые добавки, например гинкго билоба, чеснок, пижма, женьшень, рыбий жир, дягиль лекарственный, черемша, береста, кайенский перец, шиитаке, тмин, масло примулы вечерней, имбирь, экстракт виноградных косточек, расторопша пятнистая, жирные кислоты омега-3, лук, экстракт зверобоя, витамины С и Е и куркума. У пациентов может увеличиваться риск кровотечения при применении вышеупомянутых средств.
Для процедур, связанных с повышенным риском кровотечения, таких как удаление зуба, удаление сразу нескольких зубов, более сложное хирургическое вмешательство в челюстно-лицевой области или хирургическое вмешательство по поводу рака головы и шеи, авторы рекомендуют междисциплинарный предоперационный подход, который включает консультацию с лечащим врачом пациента.
д) Лабораторные исследования. Универсального теста для всех антикоагулянтов не существует. Есть потребность в простом стандартизированном анализе, который можно было бы выполнять 24 ч в сутки, особенно в экстренных ситуациях, когда необходимы показатели коагулограммы.
Переходная терапия гепарином. Переходная терапия гепарином натрия — еще одно эффективное средство профилактики тромбоэмболии и снижения риска послеоперационного кровотечения, применение которого в основном ограничивается обширным оперативным вмешательством, когда средства местного гемостаза или меры контроля неприменимы.
Эффективность переходной терапии гепарином натрия оценивалась с помощью рандомизированного сравнительного исследования, которое не обнаружило значимых различий в распространенности кровотечения после удаления зуба или тромбоэмболических осложнений с переходной терапией гепарином натрия или без нее на фоне продолжающейся терапии варфарином; был сделан вывод, что во время удаления зуба переходная терапия гепарином натрия не нужна, так как достаточно применения средств местного гемостаза. Таким образом, средства местного гемостаза обеспечивают достаточный контроль кровотечения при простом удалении зуба без отмены варфарина, и, следовательно, переходная терапия гепарином натрия не требуется.
е) Периоперационное ведение пациентов, перенесших стоматологические манипуляции. Планирование лечения и подготовка к нему крайне важны для успешного клинического ведения пациента с нарушением функций организма.
1. Общее состояние здоровья пациента, анамнез жизни, стоматологический анамнез, любые осложнения после ранее перенесенных операций, назначенная пероральная антикоагулянтная терапия, объем кровопотери, связанной с запланированной операцией, например экстракцией зуба или лоскутной операцией при пародонтите.
2. Методы контроля чрезмерного кровотечения: при планировании лечения пациентов, принимающих такие лекарственные препараты, необходимо собрать подробный лекарственный анамнез.
3. Консультация с лечащим врачом пациента и выведение лекарственных веществ имеют очень большое значение.
4. Также важно постоянное взаимодействие с лечащим врачом. Любые вопросы или сомнения относительно состояния здоровья пациента следует обсудить с его лечащим врачом.
5. Не было обнаружено значительного увеличения интраоперационных и послеоперационных кровотечений в исследованиях, оценивающих геморрагические эффекты антитромбоцитарных антикоагулянтов при стоматологических процедурах.
6. Несколько исследований, посвященных оценке воздействия антикоагулянтов на каскад коагуляции, не выявили во время операции и в послеоперационном периоде увеличения риска кровотечения, которое невозможно контролировать с помощью средств местного гемостаза, в то время как значения международного нормализованного отношения (МНО) находились в пределах терапевтических уровней.
7. МНО измеряет внешний путь свертывания крови и обычно колеблется от 0,8 до 1,2 у здоровых взрослых.
8. При сердечно-сосудистых заболеваниях терапевтические значения МНО различаются и составляют примерно от 2,0 до 3,0.
9. Для любых механических сердечных клапанов рекомендуется значение МНО до 4,0. Значения МНО обычно не проверяются перед операцией у пациентов, принимающих антитромбоцитарные антикоагулянты.
10. Тем не менее для пациентов, получавших антикоагулянты, влияющие на каскад коагуляции, многие авторы рекомендуют выполнить анализ МНО непосредственно в день операции. В зависимости от объема и сложности запланированной стоматологической процедуры, значения МНО 3,0 или меньше обычно рекомендуются для пациентов, получающих антикоагулянты, влияющие на каскад коагуляции. Если используется протокол полоскания транексамовой кислотой, лечение пациентов со значениями МНО до 4,5 будет проходить безопасно и без осложнений.
11. В среднем в результате лоскутной операции в области пяти зубов или половине челюсти теряется 16—525 мл крови. Значительная вариабельность в объеме кровопотери наблюдалась и у одних и тех же пациентов, и у разных пациентов. Baab и соавт. рекомендуют, что хирургическая операция должна ограничиваться 2 ч. Следует наблюдать за пациентами и измерять артериальное давление до и после операции. На кровопотерю в результате хирургических вмешательств также влияет опыт врача. Доказано, что операции, выполняемые менее опытными врачами, длятся в 3 раза дольше и могут привести к почти вдвое большей кровопотере, чем операции, выполняемые более опытными практикующими врачами.
е) Контроль кровотечения во время операции. Гемостаз крайне важен для любой хирургической операции; очень важно контролировать кровотечение. Одним из способов остановки кровотечения является механическое давление в области операции. Во время операции не всегда есть возможность дожидаться начала каскада свертывания крови. Таким образом, дополнительные методы достижения стабильного преципитата важны для предотвращения чрезмерного кровотечения. Во время процедуры, если наблюдается кровотечение, следует прижать область кровотечения или лоскут стерильной марлевой салфеткой размером 2x2 см. После адекватного давления на область кровотечения рекомендуется наложить швы.
Легкое кровотечение часто контролируется только одним прижатием, при этом дальнейшее вмешательство может не потребоваться.
1. Окисленная регенерированная целлюлоза. Материалы на основе окисленной регенерированной целлюлозы, такие как Серджисел (Ethicon, Johnson & Johnson, Нью-Брансуик, США), изготавливаются из α-целлюлозы растительного происхождения и образуют гелеобразную матрицу. Она имеет также низкий pH. Низкий pH обладает антибактериальным эффектом, и это является преимуществом. Доказано, что широкий спектр грамотрицательных, грамположительных и антибиотикорезистентных бактерий локально чувствителен к окисленной регенерированной целлюлозе. Средство рассасывается в течение 7—14 дней.
2. Вазоконстриктор. Эпинефрин 1:100 000 содержат стоматологические анестетики. Вазоконстриктор необходим прежде всего для увеличения продолжительности их действия и минимизации риска токсичности местного анестетика. Эпинефрин, наиболее часто используемый вазоконстриктор в стоматологических местных анестетиках, представляет собой катехоламин, который способствует сужению сосудов, что при введении в необходимый участок помогает замедлить кровотечение и способствует коагуляции.
3. Абсорбируемые коллагеновые продукты. Механизм действия продуктов бычьего происхождения, таких как Авитене (Traatek, Inc., Форт-Лодердейл, США), заключается в коагуляции, либо в действии как простой окклюзионный матрикс, либо в способствовании гемостазу за счет содержания коллагена, который активирует каскад внутреннего пути свертывания. Также доступны абсорбируемые коллагеновые продукты, такие как CollaPlug, CollaTape и CollaCote (Integra Life Sciences Corp, Плейнсборо, США), которые обычно полностью рассасываются в течение 14 дней.
4. Рассасывающаяся желатиновая губка. Gelfoam (Pfizer Inc., Нью-Йорк, США) представляет собой рассасывающуюся желатиновую губку. Это нерастворимый в воде, неэластичный, пористый, гибкий материал, приготовленный из очищенной свиной кожи. Абсорбируемые коллагеновые губки способствуют гемостазу, образуя окклюзионную матрицу, а также активируя внутренний путь свертывания крови. Желатиновая губка обычно рассасывается в течение 2—5 дней.
5. Продукты на основе хитозана. Гемостаз, индуцированный хитозаном, объясняется физическим взаимодействием между хитозаном и клеточными мембранами эритроцитов. Взаимодействие между положительно заряженным полимером хитозана и отрицательно заряженной клеточной мембраной эритроцита приводит к вовлечению тромбоцитов и быстрому образованию тромба.
6. Электрокоагуляция. Электрокоагуляция включает применение высокочастотного электрического тока для прижигания тканей и индукции свертывания крови и эффективна в случаях тяжелых кровотечений.
7. Транексамовая кислота. Транексамовая кислота — синтетическое производное аминокислоты лизина, оказывающее антифибринолитическое действие за счет обратимого блокирования участков связывания лизина на молекулах плазминогена. Транексамовая кислота доступна в форме местного гемостатического средства (раствора для полоскания полости рта); при его применении она связывается с участками лизиновых рецепторов на плазмине и плазминогене и приводит к подавлению деградации фибрина и ингибированию фибринолиза. Заживление ран в присутствии транексамовой кислоты продемонстрировало повышенную прочность на растяжение, что сделало сгусток более устойчивым к механическому разрушению.
Транексамовая кислота выпускается в виде 4,8% раствора, и пациентам может быть дана рекомендация проводить полоскание по 10 мл 4 раза в сутки в течение 7 дней после операции.
8. Тромбин для местного применения. Рекомбинантный тромбин недавно был одобрен для использования Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США. При этом он обладает преимуществом благодаря минимальным антигенным свойствам и отсутствию риска вирусной трансмиссии. Тромбин для местного применения способствует стабилизации сгустка, ускоряя превращение фибриногена в фибрин для образования первичной тромбоцитарной пробки.
Серьезные иммунологические побочные реакции, связанные с бычьим тромбином, послужили поводом для получения тромбина из других источников, таких как человеческий тромбин. Человеческий тромбин получают от доноров плазмы человека в различных лицензированных центрах. Все доноры, которые сдают кровь, проходят тестирование на ВИЧ, гепатит и парвовирус В19. Он противопоказан лицам, которые чувствительны к любому из его компонентов и/или к материалу бычьего происхождения. Тромбин может действовать непосредственно на несколько типов клеток в дополнение к каскаду коагуляции. Воздействуя на гладкомышечные клетки, он вызывает сужение сосудов, что способствует свертыванию крови.
В стоматологии раствор тромбина для местного применения доставляется с помощью пропитанной им желатиновой губки в количестве 100 международных единиц/мл.
ж) Заключение. Стоматологические процедуры можно безопасно проводить, не прерывая пероральную антитромбоцитарную терапию. Это было неоднократно доказано в многочисленных исследованиях. Пациентам можно с уверенностью проводить терапию до тех пор, пока значения МНО находятся в пределах терапевтических диапазонов.
Для успешного лечения стоматолог должен быть осведомлен о местных гемостатических средствах. Целью большинства операций является контроль кровотечения. Откидывание лоскута крайне важно для эффективности многих хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области, включая пересадку кости, синус-лифтинг и частичную остэктомию или даже простое удаление зуба. Кровотечение можно легко контролировать с помощью средств местного гемостаза. Отмена приема любых антикоагулянтов может иметь серьезный риск для организма в целом, с риском образования тромбов или даже привести к смерти. Большинство этих осложнений связано с длительной отменой лекарственных средств.
В нескольких исследованиях нет сообщений о серьезных осложнениях, связанных с прекращением приема антикоагулянтов. Тем не менее прекращение приема лекарственных средств подвергает этих пациентов риску развития тромбоэмболических осложнений, которые являются более тяжелым осложнением и имеют более серьезные последствия. Гемостаз при дентальной имплантации способен предотвратить кровотечение у пациентов, получающих пероральные антикоагулянты, что позволяет проводить это хирургическое вмешательство амбулаторно.
Ушивание раны простыми узловыми швами для механического закрытия лоскута и использование окисленной целлюлозы или гемостатической губки являются наиболее распространенными способами контроля эпизодов кровотечения во время имплантации.
На основании имеющихся данных можно безопасно выполнять стоматологические процедуры с низким и умеренным риском на фоне терапии пероральными антикоагулянтами прямого действия, так как риск кровотечения низкий.
При возникновении кровотечения могут применяться средства местного гемостаза. Следует отметить, что в настоящее время отсутствуют данные о применении эдоксабана в такой клинической ситуации. Данные по дентальной имплантации, проводимой на фоне терапии пероральными антикоагулянтами прямого действия, ограничены. Доступны только небольшие исследования и описания клинических случаев. Эти выводы следует интерпретировать с осторожностью. Компания, производящая эдоксабан и ривароксабан, рекомендует прекратить прием препарата за 24 ч до любых хирургических процедур, при которых возможно кровотечение.
Производитель апиксабана рекомендует прекратить прием препарата за 48 ч до планового хирургического вмешательства или инвазивных процедур с умеренным или высоким риском кровотечения. Перед тем как дать пациенту какие-либо рекомендации или инструкции, важно проконсультироваться с его лечащим врачом. Производитель дабигатрана этексилата рекомендует прекратить прием за 1—2 дня до инвазивных процедур или хирургических операций. Также следует учитывать функцию печени пациента.
Пиковая концентрация каждого препарата также может помочь врачу в планировании последующих осмотров пациентов, но для этого необходимы первичный осмотр пациента и консультация его лечащего врача.
В настоящее время не требуются данные для отмены терапии пероральными антикоагулянтами прямого действия. При стоматологических процедурах с низким и средним риском целесообразно продолжить терапию пероральными антикоагулянтами прямого действия в соответствии с рекомендациями. Окончательное решение о продолжении терапии и о том, когда возобновить терапию пероральными антикоагулянтами прямого действия, должно приниматься при межпрофессиональном сотрудничестве врача-стоматолога, врача, выписавшего рецепт на пероральные антикоагулянты прямого действия, и фармацевта. Необходима разработка принятых в учреждении правил и практической политики в отношении перипроцедурной антикоагулянтной терапии при различных стоматологических процедурах.
з) Клинический случай. У пациента, принимавшего плавикс в течение 7 лет, были успешно проведены удаление зуба и костная пластика с последующей установкой имплантата (рис. 1—3). Кровотечение купировалось местными гемостатическими средствами, послеоперационных осложнений не было. Перед лечением необходима консультация врача.
