Советы по имплантации зубов при приеме бисфосфонатов
Бисфосфонаты часто назначаются женщинам в постменопаузе для лечения и профилактики остеопороза. Механизм действия заключается в ингибировании резорбции и ремоделирования кости за счет уменьшения рекрутинга и активности остеокластов в кости. Эти лекарственные средства используются для лечения остеокласт-опосредованной костной резорбции, включая такие заболевания, как остеопороз, стероид-индуцированный остеопороз, болезнь Педжета и множественная миелома. Бисфосфонаты также широко используются у пациентов с раком молочной и предстательной железы. Они могут удерживаться в кости в течение 10 лет из-за их отрицательного заряда и сложной химической структуры. Первый отчет о серии случаев бисфосфонатного остеонекроза челюстей был опубликован в 2003 г. в кратком научном обзоре Маркса, с описанием 36 случаев остеонекроза челюстей.
Наиболее часто назначаемые перорально бисфосфонаты
• Памидроновая кислота (Аредиа; «Новартис Фармасьютикалз», Ист-Хейвен, Нью-Джерси), золедронат (Зомета; «Новартис Фармасьютикалз»).
• Алендроновая кислота (Фосамакс*; «Мерк энд Ко», Вест-Пойнт, Вирджиния).
• Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США были одобрены для лечения остеопороза: золедроновая кислота (Рекласт) для внутривенного введения 1 раз в год и парентеральная форма ибандроновой кислоты (Бонвива), вводимая каждые 3 мес.
Тем не менее, в отличие от бисфосфонатов, ингибиторы лиганда RANK не связываются с костью; таким образом, влияние на ремоделирование кости снижается почти полностью в течение 6 мес после отмены лечения. Ингибиторы лиганда RANK (например, деносумаб) — это новое поколение антирезорбтивных препаратов, которое представляет собой человеческое моноклональное антитело к лиганду RANK и ингибирует функционирование остеокластов и, таким образом, снижает резорбцию кости. Деносумаб (Пролиа) вводится подкожно каждые 6 мес, что приводит к снижению риска переломов у пациентов с более высокой предрасположенностью к остеопорозу.
В согласительном документе, обновленном в 2014 г., излагающем позицию Американской ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов, специальный комитет рекомендовал заменить термин «бисфосфонатаый остеонекроз челюстей» (BRONJ) на термин «медикаментозный остеонекроз челюстей» (MRONJ). Это связано с растущим увеличением случаев остеонекроза верхней и нижней челюсти, которые связаны с другими антирезорбтивными (деносумаб) и антиангиогенными препаратами.
Специальный комитет поддержал термин «медикаментозный остеонекроз челюстей» (MRONJ). Пероральные бисфосфонаты одобрены также для лечения остеопороза и остеопении. Иногда их также назначают при БП и несовершенном остеогенезе. Чаще всего применяются при остеопении и остеопорозе.
Marx и соавт. опубликовали отчеты о случаях замедленного заживления обнаженной некротической кости в челюстно-лицевой области у пациентов, получавших бисфосфонаты внутривенно. В 2005 г. все медицинские работники получили расширенный список лекарственных средств, вызывающих медикаментозный остеонекроз челюсти. Это осложнение отмечалось для пероральных и внутривенных бисфосфонатных препаратов.
а) Клинические симптомы медикаментозного остеонекроза челюсти. Чтобы дифференцировать MRONJ от других состояний с отсроченным заживлением или послеоперационных осложнений, а также разрешить опасения по поводу занижения статистических сведений, рабочее определение MRONJ было изменено в согласительном документе Американской ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов от 2009 г..
Пациенты могут считаться имеющими MRONJ, если присутствуют все следующие характеристики.
1. Настоящее или любое предыдущее лечение антирезорбтивными или антиангиогенными препаратами.
2. Наличие внутри- или внеротового свищевого хода в челюстно-лицевой области, сохраняющегося более 8 нед.
3. Отсутствие в анамнезе лучевой терапии в челюстно-лицевой области или очевидное поражение челюсти метастазами.
Важно понимать, что пациенты с риском развития MRONJ или с диагностированным MRONJ могут также иметь другие распространенные клинические состояния, которые необходимо дифференцировать от MRONJ.
Обычно неправильно диагностированные состояния могут включать (но не ограничиваются) следующие заболевания: альвеолит, синусит, гингивит, острый или хронический пародонтит, периапикальная патология, фиброзно-костные поражения, саркома челюсти, хронический склерозирующий остеомиелит и заболевания ВНЧС. Также важно помнить, что остеонекроз челюсти может возникать у пациентов, не принимавших антирезорбтивные или антиангиогенные препараты.
б) Этиология и патогенез медикаментозного остеонекроза челюстей. Хирургами и научными работниками в литературе было предложено множество теорий о потенциальных механизмах MRONJ. Некоторые из предложенных гипотез об этиологии MRONJ включают инфекцию, несбалансированное ремоделирование костной ткани, хроническую повторяющуюся травму, плохое кровоснабжение, врожденную или приобретенную иммуносупрессию, острое или хроническое воспаление и дефицит витамина D. Дифференцировка и функция остеокластов играют важную роль в заживлении и ремоделировании кости на всех участках скелета, но остеонекроз челюстей возникает только в пределах альвеолярной кости верхней и нижней челюсти.
Одним из факторов избирательной предрасположенности к остеонекрозу челюстей по сравнению с остеонекрозом иной локализации является повышенная скорость ремоделирования костной ткани верхней и нижней челюсти. В патогенезе MRONJ участвуют как системные, так и местные факторы.
1. Заболевания пародонта или бактериальная инфекция. Большинство случаев остеонекроза челюстей было связано с удалением зуба. Часто выявлялось заболевание пародонта или периапикальная патология.
Воспаление или инфекция — один из наиболее важных компонентов MRONJ. Ранние исследования выявили бактерии, особенно виды Actinomyces, в биопленке, покрывающей некротизированную кость, взятую при биопсии у пациентов с остеонекрозом челюсти. Бактерии, прикрепляющиеся к поверхности кости и растущие в виде биопленки, защищены от воздействия антибиотиков.
Антибиотикорезистентность в настоящее время стала эпидемией из-за бессистемного применения антибиотиков, что может приводить к смертельному исходу в результате как системных, так и местных инфекций. Некоторые пациенты с аллергией на амоксициллин, антибиотик широкого спектра действия, могут быть более восприимчивыми к инфекциям из-за назначения бактериостатических антибиотиков.
Роль инфекции в патогенезе MRONJ подтверждается данными о микробных биопленках на костях этих пациентов. Эти патологические биопленки можно увидеть на сканирующей электронной микроскопии. Таким образом, теория биопленок объясняет этиологию MRONJ. Бактерии играют важную роль в развитии пародонтита и кариеса. Бактериальная биопленка представляет собой преимущественно полимикробный конгломерат микроорганизмов (бактерий и грибов), которые прикреплены к субстрату и друг к другу и заключены в биополимерный матрикс синтезированных ими веществ, который служит препятствием для иммунных клеток человека. Этот тонкий слой микроорганизмов представляет собой биопленку и составляет преобладающий фенотип почти всех бактерий в их естественной природной среде обитания, независимо от того, являются ли они патогенными или непатогенными.
2. Прерывание ангиогенеза. Прерывание ангиогенеза — это одна из предлагаемых теорий возникновения MRONJ. В этой теории под остеонекрозом или аваскулярным некрозом понимается гибель остеобластов и остеокластов из-за снижения кровотока. Кровоснабжение необходимо для нормального физиологического функционирования костей.
Ангиогенез — это процесс, который включает рост, миграцию и дифференцировку эндотелиальных клеток с образованием новых кровеносных сосудов. Он требует связывания сигнальных молекул, таких как фактор роста эндотелия сосудов, с рецепторами на эндотелиальных клетках. Исследования, проведенные у онкологических больных, получавших золедроновую кислоту, подтверждают эти данные снижением уровней циркулирующего фактора роста эндотелия сосудов. Этот сигнальный путь инициирует рост новых кровеносных сосудов. Данная теория теоретически допускает, что, поскольку остеонекроз возникает из-за отсутствия кровоснабжения, ингибирование ангиогенеза может быть одной из основных причин MRONJ. Эксперименты in vitro продемонстрировали снижение ангиогенеза в ответ на золедроновую кислоту.
3. Врожденная или приобретенная дисфункция иммунной системы. Сообщалось о сочетании лекарственных осложнений у пациентов, получающих химиотерапию и бисфосфонаты. Они также наблюдались в ходе исследований на животных, подвергшихся экстракции зубов. Во многих других исследованиях наблюдались изъязвление слизистой оболочки, замедленное заживление, обнажение кости, а также гистологическая картина некроза и воспаления при одновременном введении бисфосфонатов и химиотерапии грызунам, подвергшимся экстракции зубов.
Исследование на животных моделях помогает нам понять механизм действия. Существует несколько гипотез, предполагающих, что экспериментальная модель болезни может быть вызвана комбинацией химиотерапевтических препаратов или глюкокортикоидов.
в) Факторы риска медикаментозного остеонекроза челюстей у пациентов с дентальной имплантацией:
1. Способ применения лекарственного средства. У онкологических больных, получающих бисфосфонаты внутривенно, вероятность развития остеонекроза после удаления зуба составляет 1,6—14,8%. В проспективном когортном исследовании, в котором приняли участие 176 онкологических больных, получавших золедроновую кислоту, у 5 (2,8%) из них развился остеонекроз челюстей. Глюкокортикоиды ассоциируются с повышенным риском MRONJ.
В проспективном когортном исследовании 63 пациентов со злокачественными новообразованиями в анамнезе и внутривенным введением бисфосфонатов, которым была выполнена экстракция >1 зуба, у одного пациента (1,6%) развился остеонекроз челюстей.
2. Местные факторы. Доступно немного новой информации об анатомических факторах риска М RONJ. MRONJ чаще встречается на нижней челюсти (73%), чем на верхней (22,5%); также он может наблюдаться на обеих челюстях сразу (4,5%).
Использование съемных и несъемных протезов было связано с повышенным риском остеонекроза челюстей у онкологических больных, получавших золедроновую кислоту (ОШ = 4,9; 95% ДИ = 1,2—20,1). В исследовании Vahtsevanos и соавт., включавшем 1621 онкологического больного, получавшего внутривенно золедроновую, ибандроновую или памидроновую кислоту, было выявлено увеличение риска MRONJ в 2 раза у лиц, имеющих зубные протезы.
3. Наличие заболеваний полости рта. В число факторов риска входят онкологические заболевания и наличие в анамнезе таких заболеваний полости рта, как пародонтит или периапикальная патология. В 50% случаев MRONJ у онкологических больных в анамнезе отмечались воспалительные стоматологические заболевания. Поскольку частым лечением одонтогенного воспалительного заболевания является удаление зуба, наличие в анамнезе стоматологического заболевания может опровергнуть указанные выше данные о взаимосвязи между удалением зуба и риском MRONJ.
4. Сопутствующие заболевания. СД и анемия с гемоглобином <10 г/дл являются вероятными факторами риска. Большинство исследований дают неопределенные результаты о влиянии этих заболеваний.
5. Социальный анамнез: курение. Курение как фактор риска развития MRONJ: результаты исследований противоречивы. Результаты исследования «случай—контроль» показали статистическую значимость курения табака как фактора риска MRONJ у онкологических больных (ОШ = 3,0; 95% ДИ = 0,8—10,4). В более позднем исследовании методом «случай—контроль» употребление табака не ассоциировалось с остеонекрозом челюстей в выборке онкологических больных, получавших золедроновую кислоту.
6. Генетические причины или полиморфизм. На основе согласительного документа «Медикаментозный остеонекроз челюстей — 2014» создано несколько отчетов об однонуклеотидных полиморфизмах, которые были связаны с развитием MRONJ. Большинство этих однонуклеотидных полиморфизмов присутствуют в участках генов, которые связаны либо с метаболизмом костной ткани и образованием коллагеновых волокон, либо с некоторыми метаболическими заболеваниями костей. В исследовании Katz и соавт. остеонекроз был обнаружен в 57% случаев, когда однонуклеотидный полиморфизм присутствовал в пяти генах-кандидатах, ответственных за метаболизм костной ткани.
Nicoletti и соавт. в своем исследовании пришли к выводам, что пациенты с однонуклеотидными полиморфизмами в гене RBMS3, который связан с минеральной плотностью костной ткани и образованием коллагена, имели в 5,8 раза больше шансов на развитие остеонекроза челюсти. При исследовании полиморфизмов генов фарнезилдифосфатсинтазы (бисфосфонаты ингибируют этот фермент) была обнаружена положительная корреляция между носительством аллельных вариантов этих генов и остеонекрозом челюстей. Таким образом, вышеупомянутые исследования показали корреляцию генетических факторов в присутствии MRONJ.
г) Предлагаемые стратегии лечения у пациентов с дентальными имплантатами:
1. Специальный комитет по MRONJ Американской ассоциации стоматологов и челюстно-лицевых хирургов поддерживает мультидисциплинарный подход к лечению пациентов, которые могут получить клиническую пользу как от антирезорбтивных, так и от антиангиогенных препаратов. Этот подход будет включать направления и консультации всех лечащих врачей. Необходимо проводить частые контрольные осмотры (осмотр вне-ротовой области головы, осмотр полости рта, интраоральные рентгеновские снимки, проверка зазора между коронкой и абатментом), а также начать программу поддерживающей пародонтальной терапии; это снижает распространенность остеонекроза челюстей.
2. Своевременное лечение остеонекроза челюстей, включая осмотр у стоматолога и необходимое стоматологическое лечение перед началом терапии данными препаратами, может предотвратить серьезные осложнения, что, по данным нескольких проспективных исследований, снижает риск остеонекроза челюсти по сравнению с пациентами, которые не проходили стоматологические профилактические мероприятия. Dimopoulos и соавт. обнаружили статистически значимое, почти троекратное снижение распространенности остеонекроза челюстей у пациентов при проведении профилактических мероприятий. Это определенно свидетельствует в пользу раннего лечения. Bonacina и соавт. не сообщали о каких-либо новых случаях остеонекроза челюстей у пациентов, прошедших осмотр у стоматолога и необходимое лечение до начала внутривенного лечения бисфосфонатами.
В исследовании Vandone и соавт. распространенность остеонекроза челюстей снизилась в 2 раза у пациентов, которые прошли консультацию и лечение у стоматолога.
3. «Медикаментозный остеонекроз челюсти — 2014»: обновленный согласительный документ Американской ассоциации стоматологов и челюстнолицевых хирургов США рекомендовал прекратить пероральный прием бисфосфонатов за 3 мес до и в течение 3 мес после инвазивных стоматологических процедур у пациентов с другими системными заболеваниями, при которых допускается проведение вышеуказанных процедур.
4. В сводном документе 2011 г. о долгосрочной безопасности терапии бисфосфонатами при остеопорозе Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США определило, что «отсутствуют значимые данные для принятия клинических решений относительно начала или продолжительности перерывов в применении препарата».
5. Экспертная группа Американской стоматологической ассоциации не имеет достаточных оснований рекомендовать пациентам временную отмену этих лекарственных препаратов. Согласно документу Дамма и Джонса, группа экспертов изучила результаты исследований и пришла к выводу об отсутствии подтверждения эффективности перерывов в приеме препарата, а также упомянула, что междисциплинарный подход является обоснованным для планирования лечения и снижения распространенности BRONJ.
д) Клиническое ведение пациента, ежемесячно получающего антирезорбтивную терапию. Деносумаб (Пролиа и Эксджива) — человеческое моноклональное антитело для лечения остеопороза, лекарственно-индуцированной потери кости, метастазов в кости и гигантоклеточной опухоли кости. Это новый метод лечения, который набирает популярность в медицине. Это гуманизированное антитело; оно не связывается с костным матриксом. Оно функционирует, блокируя рецептор-опосредованную активацию остеокластов. Несколько исследований показывают, что через 6 мес после прекращения приема лекарственного препарата можно безопасно выполнять любую хирургическую процедуру.
Следовательно, в отличие от бисфосфонатов, антирезорбтивный эффект деносумаба завершится в течение 6 мес после отмены препарата. Необходимы дополнительные исследования, чтобы установить необходимость отмены приема деносумаба с целью профилактики MRONJ или во время его лечения.
е) Цели лечения и стратегии периоперационного ведения пациента с имплантацией зубов. Цели лечения пациентов с MRONJ:• Обучение пациентов и успокоение членов их семей.
• Лечение острой и хронической боли и первичных инфекций.
• Лечение вторичной инфекции.
• Профилактика распространения поражений.
• Лечение очагов некроза и локализация некроза.
1. Стратегии периоперационного лечения:
• Цель лечения — снизить риск развития MRONJ у пациентов, которые собираются начать терапию. Крайне важно обеспечение оптимального стоматологического лечения, так как у небольшого процента пациентов, получающих антирезорбтивные препараты, развивается остеонекроз челюсти.
• Врач-стоматолог и другие специалисты, лечащие пациента, должны обмениваться информацией об этапах лечения. Должны быть удалены зубы, не подлежащие реставрации, и зубы с неблагоприятным прогнозом. Другие необходимые плановые зубочелюстные операции также должны быть завершены в это время. Перед началом антирезорбтивной терапии необходимо обеспечить полное заживление в области удаления зуба или любого хирургического вмешательства в полости рта.
• Рутинная профессиональная гигиена, лечение кариеса и его осложнений и консервативная реставрационная стоматология должны проводиться через регулярные промежутки времени.
• Пациенту следует объяснить риски, и он должен подписать информированное согласие.
• Пациенты, собирающиеся начать антирезорбтивную терапию остеопороза, в начале лечения должны быть проинформированы о потенциальных рисках MRONJ, так как антирезорбтивная терапия, вероятно, превысит 4-летний срок лечения. Следует подчеркнуть важность поддержания здоровья полости рта на протяжении всего периода лечения и после него. Таким образом, частые контрольные осмотры крайне важны для профилактики любых осложнений.
• Необходимо выполнить коррекцию частичных и полных съемных протезов в области травмирования ими мягких тканей, с выявлением и со-шлифовыванием зон повышенного давления.
• Рекомендации по гигиене полости рта в домашних условиях должны включать важность профессиональной гигиены полости рта и регулярных контрольных осмотров стоматологом.
ж) Побочные эффекты пероральных бисфосфонатов. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США продолжает анализировать данные опубликованных исследований, чтобы оценить, связан ли прием пероральных бисфосфонатов с повышенным риском рака пищевода. Были получены противоречивые результаты исследований, оценивающих этот риск.
1. Факты о пероральных бисфосфонатах, которые могут влиять на пациентов и терапию:
1) Бисфосфонаты для перорального применения включают алендроновую кислоту (Фосамакс), ризедроновую кислоту (Актонель), ибандроновую кислоту (Бонвива), ательвию (лекарственная форма с замедленным высвобождением ризедроновой кислоты), этидроновую кислоту (дидронел) и тилудроновую кислоту (Скелид).
2) Пероральные бисфосфонаты могут вызвать раздражение пищевода, которое может привести к эзофагиту (воспалению) или язвам пищевода, которые могут кровоточить.
3) Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США сообщило, что клиническая польза пероральных бисфосфонатов в снижении риска тяжелых переломов у людей с остеопорозом продолжает перевешивать их потенциальные риски.
4) В редких случаях возникает симптоматическая гипокальциемия, как правило, в сочетании с предрасполагающими фоновыми заболеваниями и в редких случаях с периферическими отеками. Со стороны желудочно-кишечного тракта: эзофагит, эрозии пищевода, язвы пищевода, редко стриктура или перфорация пищевода и язвы ротоглотки. Сообщалось также о язве желудка или двенадцатиперстной кишки, в некоторых случаях тяжелых и с осложнениями.
2. Является ли прием пероральных бисфосфонатов риском возникновения рака пищевода? Дополнительная информация для медицинских работников, рекомендованная Управлением по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США: отсутствуют данные о том, что прием пероральных бисфосфонатов увеличивает риск рака пищевода, и существуют противоречивые данные об этом риске.
Эндоскопический скрининг бессимптомных пациентов не поддерживается многими исследованиями. Сообщалось об эзофагите и других нежелательных явлениях со стороны пищевода, особенно у пациентов, которые не соблюдают специальные рекомендации по применению пероральных бисфосфонатов. Сообщайте о нежелательных явлениях, связанных с бисфосфонатами, в программу Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США MedWatch.
3. Лекарственные взаимодействия пероральных бисфосфонатов:
• Биологически активные добавки кальция/антациды: совместное применение алендроновой кислоты (Фосамакса) и кальция, антацидов или пероральных препаратов, содержащих поливалентные катионы, будет препятствовать абсорбции алендроновой кислоты (Фосамакса). Именно поэтому пациенты должны подождать не менее получаса после приема алендроновой кислоты (Фосамакса), прежде чем принимать какие-либо другие пероральные препараты.
• Ацетилсалициловая кислота (Аспирин): в клинических исследованиях распространенность нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта была увеличена у пациентов, получавших сопутствующую терапию с суточными дозами алендроновой кислоты (Фосамакса) более 10 мг и аспиринсодержащими препаратами.
• НПВС: алендроновую кислоту (Фосамакс) можно назначать пациентам, принимающим НПВС. В 3-летнем контролируемом клиническом исследовании, в ходе которого большинство пациентов одновременно с алендроновой кислотой (Фосамаксом) принимали НПВС, частота нежелательных явлений со стороны верхних отделов желудочно-кишечного тракта была аналогичной у пациентов, принимавших фосамакс в дозе 5 или 10 мг/сут, по сравнению с пациентами, принимавшими плацебо. Так или иначе, поскольку применение НПВС связано с раздражением желудочно-кишечного тракта, следует соблюдать осторожность при одновременном применении с фосамаксом.
з) Рекомендации по выполнению имплантации:
• Антисептические ванночки, антибиотикотерапия и санация раны рекомендованы Американской ассоциацией стоматологов и челюстно-лицевых хирургов.
• На ранних стадиях рекомендуется симптоматическая антибиотикотерапия, а в более тяжелых случаях — поверхностная хирургическая обработка для долгосрочного облегчения инфекции и боли.
• В нескольких литературных источниках среди прочих схем лечения рекомендовались хирургическое удаление обнаженной некротизированной кости и первичное закрытие.
• Для профилактики местной инфекции можно развести с помощью стерильных растворов антибиотиков гранулы искусственной кости.
• Если используются мембраны, рекомендуются частые контрольные осмотры, чтобы предотвратить отторжение трансплантата из-за скопления бактерий под мембраной.
• Идеально подходит невпитывающий шовный материал; плетеный шелковый шовный материал может привести к большему накоплению налета.
• Предоперационное полоскание хлоргексидином может снизить бактериальную обсемененность.
1. Рекомендации по пародонтальной поддерживающей терапии. Некротические поражения костной ткани содержали в основном анаэробные бактерии, представляющие пародонтопатогенный бактериальный комплекс, позволяя предположить, что инфекция пародонта в сочетании с антирезорбтивной терапией может инициировать остеонекроз. Во время антибиотикотерапии необходимо выбрать антибиотик, чувствительный к анаэробным бактериям. Исследование показало, что некротизированная кость содержит в основном пародонтопатогенные бактерии, и что инфекция пародонта может привести к остеонекрозу. В образцах этого исследования присутствовали бактериальные комплексы оранжевого и красного цвета.
Porphyromonas gingivalis, Treponema denticola и Tannerella forsythia относятся к бактериям красного комплекса и вместе с бактериями оранжевого комплекса представляют собой индикатор прогрессирования деструкции пародонта, хотя микробиота при заболеваниях тканей пародонта более разнообразна. Результаты настоящего исследования показывают, что все образцы содержат пародонтопатогенную микрофлору; таким образом, появление видов бактерий может предшествовать развитию MRONJ или быть его частью. Результаты исследования показывают, что протокол профилактических мероприятий в стоматологии для пациентов, направленных на лучевую терапию челюсти по поводу рака головы и шеи, может быть рекомендован пациентам, которым назначены бисфосфонаты или деносумаб.
Таким образом, зубы с тяжелым воспалением тканей пародонта необходимо удалить до начала антирезорбтивной терапии. Число случаев MRONJ можно было бы резко снизить, если удаление зубов с тяжелым воспалением тканей пародонта будет предпринято до начала антирезорбтивной терапии. Для подтверждения гипотезы необходимы дальнейшие исследования. Пациенты могут получить клиническую пользу от скейлинга и полировки корней зубов, позволяющих удалить биопленку зубного налета и зубной камень, что может уменьшить тяжесть воспаления пародонта пациента и улучшить результаты хирургического вмешательства.
Факторами риска BRONJ являются пародонтальная хирургия, установка имплантата, удаление зубов, плохое состояние или неправильно сидящий зубной протез. Более того, системные заболевания, другие лекарственные средства, курение и употребление алкоголя влияют на бисфосфонатный остеонекроз челюстей.
2. Планирование дентальной имплантации. Обзоры клинических наблюдений показали, что проведение дентальной имплантации возможно у пациентов, принимающих пероральные бисфосфонаты, после рентгенологического исследования, изучения статуса гигиены полости рта или ухода за полостью рта в домашних условиях, сбора анамнеза, оценки имеющихся протезов и реставраций зубов; обязательными являются профессиональная гигиена полости рта или урок гигиены и рекомендации по гигиене полости рта в домашних условиях. На этапе планирования лечения важно получить информированное согласие пациента.
BRONJ диагностировался в 7 раз чаще при внутривенном применении бисфосфонатов по сравнению с пероральным. BRONJ чаще возникает во время имплантации на нижней челюсти в области моляров и премоляров по сравнению с имплантацией на верхней челюсти.
Ruggiero и соавт. предполагают, что следует избегать дентальной имплантации у пациентов, получающих внутривенную терапию бисфосфонатами или лечение злокачественных новообразований. Результаты не показали значимой разницы в успешности имплантации в группах, получавших бисфосфонаты внутривенно и перорально, но в обзоре рассматривались только три клинических случая внутривенного применения бисфосфонатов, что делает эту группу наблюдения статистически недостоверной. При пероральном приеме бисфосфонатов произошло отторжение пяти имплантатов из 423.
При применении обогащенной тромбоцитами плазмы наблюдалось быстрое заживление первичным натяжением. Bocanegra-Perez и соавт. сравнивали исходы имплантации у пациентов, получавших обогащенную тромбоцитами плазму и не получавших каких-либо концентратов тромбоцитов. В исследованиях применения обогащенного тромбоцитами фибрина, проводимых Dinca и соавт./Kim и соавт., значительно улучшилось заживление. В исследованиях, проведенных Mozzati и соавт., во время контрольных осмотров наблюдались лучшие исходы без осложнений или рецидивов при применении обогащенной тромбоцитарными факторами роста плазмы.
Индуцированный имплантацией BR.ONJ можно предотвратить, если соблюдать профилактические и диагностические стратегии, согласно данным Marx и соавт. и Kunchur и соавт.. Гипербарическая оксигенация может быть эффективна для более быстрого послеоперационного заживления, согласно данным Freiberger и соавт.. В заключение: планирование дентальной имплантации с выбором послеоперационных и предоперационных методов так же важно, как и протокол операции сам по себе. Рекомендуется отказаться от курения до запланированной операции или после нее.
и) Обсуждение. Для получения достоверных результатов необходимы рандомизированные исследования. В литературе представлено недостаточно статей или исследований для пациентов, получавших дентальную имплантацию на фоне внутривенного введения бисфосфонатов, чтобы сделать какие-либо окончательные выводы. Требуется больше данных; это необходимо для того, чтобы любая стоматологическая манипуляция считалась безопасной. Для получения статистически достоверных результатов необходимы рандомизированные контролируемые исследования; окончательные результаты нужно оценивать очень внимательно. Междисциплинарное лечение играет ключевую роль в планировании лечения.
У пациентов, получавших бисфосфонаты внутривенно, риск развития связанного с имплантацией бисфосфонатного остеонекроза челюстей и других осложнений заживления ран был выше. Пероральные бисфосфонаты можно считать относительно безопасными; если соблюдаются все протоколы по диагностике кариеса, заболеваниям пародонта, стоматологическому обследованию, а также пред- и послеоперационному наблюдению, показатель успешности имплантации был выше при пероральном приеме бисфосфонатов по сравнению с их внутривенным введением.
Было обнаружено, что средний возраст пациентов, получающих бисфосфонаты перорально, не влияет на выживаемость имплантатов или развитие бисфосфонатного остеонекроза челюсти. Из-за отсутствия данных в некоторых опубликованных клинических руководствах рекомендуется перерыв в приеме этих лекарственных препаратов; преимущества этой концепции в имплантации остаются неясными в теории, а практическая эффективность этого метода лечения требует дополнительных исследований. Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов США упомянуло, что не существует утвержденных рекомендаций для пациентов из группы высокого риска, которые временно прекращают прием бисфосфонатов.
Важнее дозировка, а не способ введения. Количество принимаемых лекарственных средств может повлиять на исход. Схема с низкими дозами используется для лечения остеопороза, тогда как схема с высокими дозами — у онкологических больных с костными метастазами. Некоторые клиницисты спрашивали, наблюдается ли увеличение риска отторжения имплантата во время процедур установки имплантата или аугментации кости на фоне приема бисфосфонатов и деносумаба в низких дозах.
Имеющиеся литературные данные показали, что пациенты, принимающие бисфосфонаты перорально в низких дозах, действительно чаще страдают от периимплантита или отторжения имплантатов по сравнению с пациентами, не принимающими бисфосфонаты. В нескольких исследованиях сообщалось об отторжении имплантатов у пациентов, получавших низкие дозы бисфосфонатов, и это было преимущественно раннее отторжение имплантата (то есть в течение короткого времени после установки/нагрузки).
Данных о безопасности костной пластики для создания костного ложа с последующей установкой имплантата слишком мало, чтобы сделать какие-либо окончательные выводы. Пациенты, принимающие бисфосфонаты и деносумаб в низких дозах, имеют риск остеонекроза челюсти (MRONJ). Так или иначе, распространенность MRONJ у пациентов с имплантатами, получающих перорально бисфосфонаты в низких дозах, в настоящее время неизвестна, и отсутствуют достоверные данные, позволяющие сделать какие-либо выводы.
В нескольких исследованиях серии случаев были получены доказательства того, что MRONJ может быть связан с имплантацией у пациентов, принимающих перорально бисфосфонаты в низких дозах, что приводит к отторжению имплантата. Распространенность связанного с имплантацией MRONJ у этих пациентов в настоящее время неизвестна, хотя, скорее всего, она низкая.
В 6 клинических наблюдениях сообщалось, что связанный с имплантацией MRONJ у пациентов, получавших бисфосфонаты по поводу остеопороза, проявлялся в основном через >36 мес после начала приема препарата (у 29 (71%) из 41 пациента). У онкологических больных MRONJ был диагностирован через <36 мес приема бисфосфонатов (у 20 (64%) из 32 пациентов). Таким образом, продолжительность приема антирезорбтивных препаратов и наличие системных заболеваний или сопутствующей патологии могут повлиять на показатель успешности имплантации.
Отсутствуют данные, позволяющие сделать какие-либо выводы об имплантации у пациентов, получающих антирезорбтивные препараты внутривенно или подкожно в низких дозах. Пероральные бисфосфонаты для лечения остеопороза не связаны с повышенным риском отторжения имплантата или других осложнений по сравнению с пациентами, не принимающими бисфосфонаты. Пациенты, принимающие бисфосфонаты в низких и высоких дозах, подвержены риску развития MRONJ независимо от имплантации. Риск MRONJ повышается с увеличением продолжительности приема и дозировки бисфосфонатов и деносумаба. Распространенность связанного с имплантацией MRONJ у пациентов, получающих низкие дозы бисфосфонатов и деносумаба, в настоящее время неизвестна, хотя, скорее всего, она низкая. Преимущества концепции «перерыва в приеме лекарственных препаратов» в имплантации не изучены.
к) Заключение. Пероральный прием бисфосфонатов в низких дозах для лечения остеопороза не является противопоказанием для имплантации. Отсутствуют данные об имплантации на фоне введения антирезорбтивных средств подкожно и внутривенно в низких дозах, чтобы сделать выводы. Вместе с тем, основываясь на эпидемиологических данных, нет оснований предполагать более высокий риск осложнений в группах одновременного приема бисфосфонатов и деносумаба по сравнению с пероральным приемом бисфосфонатов в низких дозах.
В настоящее время отсутствуют данные о преимуществе костной пластики над аугментацией кости во время дентальной имплантации у пациентов, принимающих низкие дозы бисфосфонатов и деносумаба. Обязательно обследование пациента с акцентом на известные факторы риска, например местные факторы, курение, системные заболевания и продолжительность приема деносумаба и бисфосфонатов.
Во время имплантации рекомендуется профилактическая антибиотикотерапия. Поскольку существует высокая восприимчивость к инфекции во время выполнения костной пластики в комбинации с барьер-мембранным методом, в данном случае антибиотикотерапия и хлоргексидин 0,12% (перидеке) являются обязательными. Также следует отметить наличие у пациентов каких-либо аллергических реакций на антибиотики в анамнезе. Использование антибиотиков широкого спектра действия является эффективным, а применение хлоргексидина в качестве антисептика для полоскания полости рта рекомендуется при планировании любой хирургической процедуры во время имплантации.
Перерыв в приеме лекарственного препарата следует рекомендовать только после консультации с лечащим врачом. Имплантация и/или костная пластика в настоящее время не рекомендуется пациентам, принимающим высокие дозы деносумаба и бисфосфонатов.
Послеоперационный период:
• Пациенты после операции должны получить рекомендации в устной и письменной форме. Необходимо отказаться от курения, так как имеющиеся данные доказывают, что курение может влиять на заживление. Выполняйте послеоперационные рекомендации, данные вашим стоматологом и лечащим врачом. Необходимо обсудить с врачом применение безрецептурных лекарственных средств, фитотерапию и рекреационное использование психоактивных веществ, например обратное курение или жевание табака.
• Поддерживающая терапия после протезирования и уход за съемным протезом: частые контрольные осмотры и профессиональная гигиена полости рта в комбинации с соблюдением правил гигиены полости рта в домашних условиях. Перед любым хирургическим вмешательством важно проконсультироваться с лечащим врачом и онкологом. Пациентам следует продемонстрировать ирригаторы для полости рта и различные вспомогательные средства для ухода за полостью рта в домашних условиях.
