Иммуносупрессия — это снижение активности или эффективности иммунной системы. Иммуносупрессия может возникать как нежелательная реакция на лечение других заболеваний. Непреднамеренная иммуносупрессия может возникать при многих типах рака и некоторых хронических инфекциях, таких как ВИЧ. Как правило, преднамеренно индуцированная иммуносупрессия применяется для профилактики отторжения трансплантата, для лечения аутоиммунных заболеваний и трансплантации стволовых клеток.
Иммуносупрессивный эффект обычно достигается с помощью иммунодепрессантов; при приеме данной группы препаратов может наблюдаться нежелательное увеличение восприимчивости к оппортунистическим инфекциям. Множество лекарственных средств, назначаемых для контроля заболеваний, также имеют риск нежелательных явлений. Благодаря научным открытиям в области медицины и хирургии трансплантация паренхиматозных органов стала прогнозируемым терапевтическим методом. Дентальная имплантация у пациентов, перенесших трансплантацию, стала объектом особого внимания в области стоматологии и имплантологии после увеличения распространенности трансплантации.
Поскольку ослабление иммунитета может привести к нарушению заживления ран и высокому риску инфицирования, исход дентальной имплантации у пациентов с иммуносупрессией остается сомнительным.
Некоторые исследователи настаивают, что прием иммунодепрессантов отрицательно влияет на заживление кости и остеоинтеграцию имплантата. Введение иммунодепрессанта циклоспорина А после трансплантации способствовало потере костной массы, связанной с посттрансплантационным остеопорозом. Предыдущие исследования на животных моделях продемонстрировали, что введение циклоспорина А ухудшает заживление кости вокруг имплантата, что приводит к вредному воздействию на качество кости и заживление кости вокруг остеоинтегрированных имплантатов.
Ранее мы продемонстрировали, что иммунодепрессант FK506 также отрицательно влияет на фиксацию титанового имплантата у мышей, уменьшая контакт кости с имплантатом и прочность остеоинтеграции имплантата.
Однако другие специалисты придерживаются противоположного мнения. В нескольких отчетах или исследованиях серий случаев описывается успешная реабилитация полости рта с использованием дентальных имплантатов у пациентов с иммуносупрессией. Исследование на людях показало, что реакция кости и пародонта вокруг имплантатов погружного типа у реципиентов трансплантата с ослабленным иммунитетом не отличалась от реакции, наблюдаемой в контрольной группе. В недавнем проспективном исследовании исходы имплантации у пациентов с трансплантацией печени были аналогичны контрольной группе со средним контролем динамики более 8 лет.
В описании клинического случая даже указывалось, что процедуры аугментации перед имплантацией могут быть успешно выполнены у пациентов с иммуносупрессией, которые являются реципиентами трансплантата. Систематический обзор показывает, что установка дентальных имплантатов у ВИЧ-инфицированных пациентов не сопровождается увеличением случаев отторжения. Приведенные выше данные могут указывать на то, что иммуносупрессия у пациентов не является фактором риска отторжения имплантата или периимплантита.
Несмотря на то что у иммунокомпрометированных пациентов существует риск отторжения имплантата, дентальная имплантация помогает повысить качество жизни и восстановить жевательную функцию. Улучшение качества жизни и функциональные преимущества дентальных имплантатов могут перевесить риски.
Исходя из вышесказанного, для дентальной имплантации у этих пациентов необходимы комплексное системное обследование и осмотр полости рта, тщательное планирование операции и хорошее взаимодействие между стоматологом, сотрудниками клиники и врачами других специальностей и пациентами.
а) Внутриротовые симптомы, связанные с дентальной имплантацией:
1. Состояние полости рта. Гигиенический статус полости рта у пациентов с иммуносупрессией в целом плохой, что является фактором риска как кариеса зубов, так и заболеваний пародонта. Сообщалось, что пациенты после трансплантации органов имели увеличение распространенности болезней полости рта и зубов, что приводило к высокой потребности в стоматологическом, пародонтологическом или хирургическом лечении.
2. Заболевания слизистой оболочки полости рта. Иммуносупрессия приводит к повышенному риску развития мукозита полости рта. Количество пациентов с тяжелым мукозитом полости рта увеличилось после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток. В раннем посттрансплантационном периоде мукозит полости рта является основным клиническим симптомом, негативно влияющим на пищевой статус пациентов и их прогноз. Повреждение слизистой оболочки полости рта вместе со значительной супрессией иммунитета после трансплантации может привести к местным и системным инфекциям.
Прием иммунодепрессантов влияет на скорость слюноотделения, вызывая гипосаливацию и ксеростомию. Это может предрасполагать пациентов к увеличению числа случаев инфекций полости рта и одонтогенных инфекций, таких как кариес и заболевания пародонта.
3. Состояние тканей пародонта. Пациенты с иммуносупрессией обычно имеют худшее состояние здоровья пародонта. Сообщалось, что инфекция ВИЧ-1 связана с более тяжелым и чаще встречаемым рефрактерным хроническим пародонтитом. У реципиентов трансплантированного сердца наблюдается повышенный риск развития заболеваний пародонта из-за длительной иммуносупрессивной терапии. Фактически здоровое состояние пародонта было положительно связано с историей трансплантации сердца взрослым китайским реципиентам трансплантированного сердца. В исследовании почти у всех людей, перенесших трансплантацию печени, наблюдались признаки воспаления десен.
Гиперплазия десен, вызванная циклоспорином А, является одним из наиболее распространенных осложнений в литературе.
4. Симптомы, связанные с состоянием костной ткани. В долгосрочной перспективе иммунодепрессанты могут предрасполагать пациентов к остеопорозу. Применение глюкокортикоидов приводит к снижению минеральной плотности костной ткани. Иммунодепрессанты циклоспорин А и FK506 также имеют серьезные побочные эффекты в виде быстрой и тяжелой потери костной массы как в исследованиях на животных, так и на людях.
б) Рекомендации по выполнению имплантации. Дентальная имплантация у пациентов, принимающих иммунодепрессанты, может быть связана с риском, если учитывать их иммунокомпрометированное состояние. Могут наблюдаться неконтролируемая инфекция и раннее отторжение имплантата. Тем не менее до сих пор имеются сообщения об успешной реабилитации полости рта с помощью дентальных имплантатов у пациентов с иммуносупрессией, например у пациентов с трансплантацией органов. Эти обнадеживающие данные указывают на то, что пациенты могут пройти дентальную имплантацию после полного обследования.
Рекомендуется, чтобы процедура имплантации включала полный осмотр полости рта, составление плана операции, обсуждение плана операции с коллегами и с пациентом, информирование пациента о возможных побочных эффектах и урок гигиены полости рта.
1. Предоперационный период:
- Оценка общего состояния. Перед составлением плана операции стоматологи должны тщательно оценить общее состояние здоровья и состояние полости рта пациентов. Более того, уровень иммуносупрессии у иммунокомпрометированных пациентов периодически контролируется бригадой трансплантологов. Нарастание симптоматики иммуносупрессии может увеличить риск инфекций или даже привести к серьезным системным нарушениям.
Если дентальная имплантация планируется у иммунокомпрометированного пациента, необходимо учитывать распространенные сопутствующие заболевания, такие как остеопороз, а также длительный прием лекарственных средств. Стоматологу следует проконсультироваться с лечащим врачом пациента для получения информации о сопутствующих заболеваниях или состоянии трансплантируемого органа, а также об уровне иммуносупрессии. Благодаря данной консультации стоматолог может выбрать лучшее время для имплантации, а также узнать, сможет ли пациент перенести операцию имплантации.
- Функция органов. Для реципиентов трансплантируемых органов необходимы стабильное функционирование внутренних органов и хорошие результаты лабораторных анализов. Биохимические показатели крови, коррелирующие с органом-мишенью, должны быть проверены для оценки функционирования органа. Как правило, пациенты хорошо переносят имплантацию только в том случае, если внутренние органы функционируют нормально.
- Анализы крови. Перед операцией для правильной оценки состояния пациента необходимо выполнить анализы крови. Более высокий риск осложнений был связан с тяжелой иммуносупрессией (количество CD4+ <200 клеток/мм3) и с тяжелой нейтропенией (абсолютное количество нейтрофилов <500 клеток/мм3). Предполагается, что среднее количество CD4+ Т-лимфоцитов у ВИЧ-положительных пациентов превышает 400 клеток/мм3. В раннем послеоперационном периоде у пациентов, которые получают трансплантацию гемопоэтических клеток, наблюдается тенденция к кровотечению из-за тромбоцитопении.
Именно поэтому необходимо провести общий анализ крови, чтобы определить наличие и степень тяжести анемии или тромбоцитопении. Должна быть выполнена коагулограмма, чтобы убедиться в том, что свертывание крови находится в пределах нормы.
- Оценка резидуальной костной ткани. По возможности во всех случаях рекомендуется использовать КЛКТ, которая может предоставить точную информацию как о качестве кости, так и о ее объеме. Ширина и высота резидуальной кости точно калибруются во время предоперационной КЛКТ, чтобы определить необходимый размер костного ложа имплантата. Более того, важные анатомические структуры, такие как верхнечелюстная пазуха и нижний альвеолярный нерв, четко визуализируются на снимках КЛКТ, и их обходят во время хирургической операции.
- Элиминация инфекций полости рта. Пациенты с иммуносупрессией подвергаются более высокому риску инфекций. Соблюдение хорошей гигиены полости рта имеет большое значение для успешной дентальной имплантации. Именно поэтому необходимо удалять зубной налет и лечить сопутствующие инфекционные заболевания, такие как кариес и заболевания пародонта. Выявление и устранение любых потенциальных источников инфекции полости рта до имплантации являются частью стандартной процедуры по снижению риска инфекционных осложнений.
- Планирование имплантации. Имплантация должна проводиться, когда пациент имеет хорошее общее состояние здоровья, чтобы перенести хирургическую операцию. План хирургической операции должен быть тщательно разработан с учетом состояния резидуальной кости и протеза пациента. Крайне важно выполнять операцию имплантации с соблюдением всех правил асептики и антисептики, минимальной травматизацией и профилактикой чрезмерного кровотечения.
Безлоскутная хирургия с компьютерной навигацией рекомендуется пациентам с отсутствием нескольких зубов и в сложных клинических ситуациях. Преимуществом такого подхода является отсутствие откидывания лоскута, что, в свою очередь, сокращает время операции, снижает риск кровотечения и уменьшает послеоперационный дискомфорт. Чтобы свести к минимуму риск инфицирования периимплантатных тканей в период заживления и гарантировать остеоинтеграцию имплантата без контакта с полостью рта, иммунокомпрометированным пациентам рекомендуются имплантаты погружного типа.
Перед проведением имплантации врач-стоматолог должен рассказать пациенту о методе имплантации и возможных осложнениях. Перед операцией все пациенты должны подписать информированное согласие на лечение.
- Профилактическая антибиотикотерапия. В стоматологии антибиотики назначают по двум основным причинам: для лечения инфекций и для профилактики инфекций, и последнюю причину можно рассматривать как профилактическое применение этих препаратов. Пациенты, длительно получающие иммуносупрессивную терапию, могут быть восприимчивы к различным оппортунистическим инфекциям полости рта. Следовательно, необходим эффективный контроль за состоянием полости рта у пациентов с иммуносупрессией, особенно улиц пожилого возраста. Профилактическая антибиотикотерапия может предотвратить возникновение инфекций после имплантации.
2. Периоперативный период. Перед операцией настоятельно рекомендуется профессиональная гигиена полости рта. Предлагается периоперационная антимикробная профилактика. Пациенты должны прополоскать полость рта хлоргексидином 0,12— 0,20% в течение 3 мин перед операцией. Для проведения операции требуются местные анестетики в безопасной дозировке.
В раннем послеоперационном периоде одним из побочных эффектов трансплантации гемопоэтических клеток является кровотечение из-за тромбоцитопении. Кроме того, подчеркивается, что инвазивные процедуры сами по себе несут риск инфицирования и увеличивают риск длительного кровотечения. Именно поэтому, учитывая высокий риск кровотечения, перед операцией необходимо подготовить гемостатические материалы для пациентов, склонных к чрезмерному кровотечению.
Рекомендуются малоинвазивные процедуры, чтобы уменьшить дискомфорт и боль пациента, снизить риск кровотечения и инфекции, а также сократить время заживления. Малоинвазивные процедуры могут выполняться и безлоскутным методом, что зависит от применения хирургического шаблона. Методы с применением хирургических шаблонов, изготовленных с помощью компьютерного моделирования, являются менее инвазивными и более точными по сравнению с традиционным подходом.
3. Послеоперационный период. После операции врач-стоматолог должен дать пациенту рекомендации. В течение 24 ч следует избегать курения и тяжелых физических нагрузок. В первые 24 ч рекомендуется есть мягкую пищу. Пациенты должны выполнять антисептические ванночки (хлоргексидин 0,12% 2 раза в день) в течение как минимум 1 нед.
Всем пациентам даются рекомендации по гигиене полости рта. Из-за иммуносупрессивного статуса этим пациентам необходимы регулярные контрольные осмотры и профессиональная гигиена полости рта.
Остается неясным, можно ли уменьшить количество случаев послеоперационных инфекций и отторжений имплантата с помощью антибиотиков, и не существует единого мнения о системном применении антибиотиков во время имплантации. Однако мы по-прежнему рекомендуем антибио-тикотерапию, так как пациенты с иммуносупрессией имеют высокий риск заражения. Системная антибиотикотерапия после хирургических вмешательств в челюстно-лицевой области рекомендуется в большинстве центров трансплантации (83%). Фактически во время лечения таких пациентов обязательно необходимы противоинфекционные лекарственные средства.
В первые дни после операции для уменьшения боли назначают анальгетики. Следует помнить, что НПВС, обычно используемые в стоматологии, могут повышать риск кровотечения. В случае тромбоцитопении следует назначать лекарственные средства, не обладающие антиагрегантным действием (например, парацетамол).
4. Реставрация:
- Время проведения реставрации. Обычно для заживления костных тканей рекомендуется 3—6 мес. Период заживления после операции составляет 3 мес для нижней челюсти после операции и 6 мес для верхней челюсти. Перед постоянным протезированием рекомендуется временный протез с небольшой окклюзионной нагрузкой.
- Оценка остеоинтеграции. Достижение хорошей остеоинтеграции является основой успешной дентальной имплантации. Клинические и рентгенологические исследования выполняются для оценки результатов заживления костной ткани вокруг имплантата и остеоинтеграции. Рентгеновские снимки — это прямой и надежный метод оценки заживления костной ткани и остеоинтеграции имплантата.
- Ретенция реставраций. Пациенты с иммуносупрессией обычно имеют плохую гигиену полости рта и высокий риск развития кариеса и пародонтита. Именно поэтому настоятельно рекомендуется постоянная коронка с винтовой фиксацией, чтобы можно было легко и удобно снимать ее для чистки.
5. Поддерживающая терапия после протезирования:
- Факторы риска отторжения имплантата. Привычка к курению считается важным фактором, способствующим раннему отторжению имплантата. Именно поэтому пациентам с иммуносупрессией следует отказаться от курения. Кроме того, плохая гигиена полости рта, наличие в анамнезе пародонтита и некоторые системные заболевания также являются факторами риска, способствующими отторжению имплантата. Гиперплазия десен — один из наиболее частых оральных симптомов у пациентов, которым длительное время назначают иммунодепрессант циклоспорин А |98|. Чтобы предотвратить гиперплазию десен, необходимы профессиональная гигиена и адекватный уход за полостью рта в домашних условиях.
Полость рта необходимо тщательно обследовать для ранней диагностики и своевременного лечения возможных стоматологических заболеваний. У иммунокомпрометированных пациентов очень важно обеспечить адекватную поддерживающую терапию с оптимальными стандартами гигиены полости рта и избегать любых факторов риска, которые могут повлиять на исход дентальной имплантации (например, курение). После фиксации постоянных протезов все пациенты включаются в программу поддерживающей терапии с контрольным осмотром каждые 6 мес. Недавние лонгитюдные исследования показали, что пациенты, в течение длительного времени регулярно проходящие контрольные осмотры у стоматолога и профессиональную гигиену полости рта, имеют лучшее здоровье полости рта по сравнению с пациентами, проходящими эти процедуры нерегулярно.
- Профилактика и терапия периимплантатного мукозита и периимплантита. Медикаментозная иммуносупрессия считается фактором, способствующим возникновению осложнений со стороны мягких тканей, окружающих имплантат, из-за нарушения ответа иммунной системы на бактерии полости рта. Периимплантит также является тяжелым осложнением, возникающим при функционирующем дентальном имплантате. В исследовании периимплантит был диагностирован у 7,1% пациентов в группе трансплантации печени и у 18,8% пациентов в контрольной группе. При возникновении периимплантита могут применяться как консервативные, так и хирургические методы лечения, которые очень похожи на методы лечения пародонтита.
Это необходимо для долгосрочного поддержания здоровья вокруг имплантатов. Только строгое соблюдение правил гигиены полости рта в сочетании с регулярными контрольными осмотрами могут обеспечить долгосрочный успех протезирования с опорой на имплантаты у пациентов с иммуносупрессией.
