Иногда в клинических условиях возникает необходимость в экструзии жевательных или передних зубов. Зуб при экструзии не сдавливает периодонтальную связку, а натягивает ее, и возникающее при этом растягивающее напряжение передается кости (рис. 31). Однако величина ортодонтической силы, приложенной к зубу, должна быть небольшой, чтобы не вывихнуть зуб из лунки. У молодых пациентов волокна периодонта растягиваются неодинаково.
По данным Thilander (2012), супраальвеолярные пучки периодонта подвергаются натяжению в большей степени, чем центральные и апикальные (см. рис. 31). Большинство волокон, которые подверглись растяжению в процессе экструзии, после непродолжительного периода ретенции адаптируются к новым условиям, но супраальвеолярные волокна остаются растянутыми более длительное время и рассматриваются как фактор нестабильности, которая присуща экструзии в большей мере, чем интрузии (Thilander, 2012).
Рисунок 31. Экструзия зуба, реакция периодонта и альвеолярной кости. Экструзию зуба осуществляют малыми силами, вызывающими растягивающее напряжение в периодонте, способствующее аппозиции костной ткани в апикальной (А) и коронковой (К) части лунки зуба. В результате происходит экструзия зуба и альвеолярной кости, а связки периодонта испытывают при этом выраженное в различной степени напряжение. Наибольшему растяжению подвергается супраальвеолярная часть периодонта.
Рисунок 32. Экструзия жевательных зубов съемным аппаратом. Во время прорезывания зубов можно контролировать экструзию жевательных зубов. В идеале незадолго до индуцирования изменений в поддерживающих тканях зубов следует установить бимаксиллярный аппарат. Направляющие акриловые блоки обеспечивают желаемые направление и степень экструзии. Поскольку пациент носит аппарат не круглосуточно, нужно учитывать влияние силы, генерируемой жевательными мышцами, как фактора, способствующего рецидиву аномалии.
Рисунок 33. Экструзия жевательных зубов несъемным аппаратом. Жевательные зубы можно экструдировать с помощью брекет-системы. Одним из наиболее частых изгибов, формируемых в проволочной дуге, является обратный изгиб для коррекции кривой Шпее. Ортодонтический аппарат с вертикальной тягой для осуществления экструзии зуба можно применять одновременно с окклюзионными блоками. Удержать жевательные зубы в откорректированном положении (ретенция) трудно из-за действия силы, генерируемой жевательными мышцами, которая начинает проявляться после удаления окклюзионных блоков. Адекватную ретенцию следует планировать во время осуществления ортодонтического лечения.
Рисунок 34. Экструзия передних зубов. К экструзии передних зубов прибегают редко. Мы, следуя нашей концепции, вытягиваем зуб из лунки, если возникает необходимость в экструзии, не более чем на 1-2 мм. У пациентов с открытым прикусом и вертикальным типом роста зубочелюстной системы обычно отмечается десневая улыбка или слишком короткая верхняя губа. В этих случаях экструзия передних зубов не показана по эстетическим соображениям, но к ней можно прибегнуть, если возможна гиперкоррекция.
Регенерация периодонтальной связки у юных пациентов и у взрослых происходит с неодинаковой скоростью, что нужно учитывать, когда решается вопрос о длительности ретенции.
Экструзии можно подвергать как отдельные зубы, так и группы зубов. Экструзия жевательных зубов вызывает увеличение высоты окклюзии и/или выравнивание кривой Шпее. Экструзию можно осуществлять с помощью функциональных аппаратов в позднем сменном прикусе в период прорезывания жевательных зубов или в постоянном прикусе с помощью механических аппаратов (рис. 32, 33). Расстояние, на которое можно вытянуть зуб из лунки при осуществлении экструзии передних зубов, ограничено, и во многих случаях от экструзии передних зубов приходится отказываться по эстетическим соображениям (рис. 34).
Рисунок 35. Форсирование прорезывания отдельных зубов:
a. Если величина ортодонтической силы, приложенной к зубу для форсирования его прорезывания, слишком большая, может произойти вывих зуба из лунки. Это обстоятельство можно использовать для лечения взрослых пациентов с переломом зуба, которым предполагается затем протезировать зуб.
b. Форсированное прорезывание малой ортодонтической силой перемещает зуб и примыкающую альвеолярную кость к окклюзионной плоскости. Оно показано для коррекции положения дистопированного зуба и перед дентальной имплантацией.
Рисунок 36. Экструзия клыков. Экструзию отдельных зубов осуществляют при ортодонтической коррекции ретени-рованных и дистопированных зубов. Наиболее часто ими оказываются верхние клыки (а). Для экструзии этих зубов применяют силу величиной 0,2-0,3 Н. После выравнивания зубного ряда клык сохраняет связь с лункой, так как в процессе перемещения за ним подтягивается альвеолярная кость (b).
Экструзия отдельных зубов показана при их ретенции и дистопии (рис. 36), а также в случаях, когда необходимо форсировать прорезывание (рис. 35). В процессе экструзии зуб вместе с примыкающей альвеолярной костью перемещается под действием малой силы (Kajiyama et al., 1993; Thilander, 2012), что позволяет сохранить целостность периодонта, обеспечивающего его прикрепление к лунке (Melsen et al., 1988). При приложении значительных ортодонтических сил зуб может утратить связь с лункой и вывихнуться (Mantzikos et al., 1997, 1999).
Этой особенностью можно воспользоваться в некоторых клинических ситуациях. Поскольку тяга за зуб влечет за собой аппозицию альвеолярной кости, альвеолярный отросток в той или иной степени подвергается морфологической перестройке. Помимо укрепления пародонта у пациента с пародонтитом, такую перестройку можно использовать в качестве преимплантационной терапии для вертикального наращивания кости перед удалением зуба или при удалении ретенированного корня после травмы зуба (см. рис. 35).
