Применение активатора для коррекции глубокого прикуса
Активатор представляет собой функциональный ортодонтический аппарат (рис. 13). Базовые принципы функционального ортодонтического лечения, по существу, восходят к исследованию Roux (1881), который показал, что, изменяя функцию, можно влиять на развитие, форму и структуру тканей.
Активатор - это ортодонтический аппарат, который устанавливают в полости рта и эффект которого осуществляется в результате сокращения жевательных мышц (Sander, Sander, 2011). Активатор Андрезена-Гойпля является лучшим из всех известных ортодонтических устройств этого типа (1936). По своей конструкции он напоминает моноблок, разработанный Робеном (Robin, 1902).
Показания к применению активатора:
• Истинный глубокий прикус
• Скелетная форма глубокого прикуса
• Дизокклюзия II класса 2-го подкласса
• Смещение средней линии зубных рядов
• Аплазия и недоразвитие лицевого скелета (нижняя часть лица укорочена)
• Необходимость вертикальной опоры при ранней экстракции первых моляров
• Дисфункция ВНЧС
Разница между этими аппаратами состоит в том, что аппарат Робена расширяет верхнюю и нижнюю челюсти, а не выдвигает их. О возможности выдвижения челюсти Andresen впервые сообщил в 1910 г. (Andresen, 1910). Он был впечатлен результатами, достигнутыми Kingsley на аппарате собственной конструкции, и его концепцией о «преодолении избыточной сагиттальной щели» («jumping the bite») при нижней ретрогнатии (Kingsley, 1892).
Рисунок 13. Применение активатора для коррекции глубокого прикуса. В связи с тем, что выдвижения верхней челюсти вперед в сагиттальной плоскости не происходит, в конструкцию активатора для коррекции глубокого прикуса внесены два дополнительных фиксирующих штифта мезиальнее первых моляров верхней челюсти. Акриловая основа и лабиальная дуга, устанавливаемая в переднем сегменте нижней челюсти, стабилизируют ее резцы в сагиттальной и вертикальной плоскостях и в то же время способствуют стабилизации в вертикальной плоскости верхних резцов.
а) Принцип работы. Высказано много разных мнений о механизме действия активаторов. Haupl (1955) выдвинул концепцию толчка и вибрации, согласно которой повышение активности мышц вызывает функциональную перестройку тканей. В то же время оно действует как стимул, необходимый для образования новой кости. Schwarz (1952) отводил большую роль силам, вызывающим компрессию, и низкочастотной вибрации.
Herren (1953) полагал, что действие активаторов обусловлено только компрессией и напряжением растягиваемых мышц. По его мнению, активность мышц снимает напряжение. Harvold (1974) считал основным фактором вязкоупругие свойства тканей.
В недавно проведенных исследованиях была установлена важная роль функциональной адаптации мышц, которые только сохраняют стабильность в результате изменений скелета (Sander, 1980). В этом смысле мышечная активность изменяет паттерн мышечных сокращений, т.е. меняет результирующие эффекты. Силы непрерывного действия, например силы гравитации, положение головы и вязкоупругие свойства тканей, оказывают влияние на расширение челюстей в трансверзальной плоскости, вызывают желаемую задержку прорезывания зуба и ротацию основания верхней и/или нижней челюсти.
Гистологические исследования тканей, испытывающих влияние измененной мышечной активности (Stockli, Willert, 1971; Komposch, Hockenjos, 1977; Petrovic et al., 1985; Woodside et al., 1987; Rabie et al., 2003), показали, что функциональные ортодонтические аппараты способствуют адаптационным процессам в ВНЧС и стимулируют рост лица.
б) Показания к применению. Учитывая хороший клинический эффект при применении активатора, проявляющийся в стимулировании развития жевательного сегмента альвеолярного отростка, мы используем активатор для коррекции истинного глубокого прикуса со скелетным компонентом и без него (рис. 22-31). С помощью активатора можно в какой-то мере также поднять прикус у пациентов с дизокклюзией II класса 2-го подкласса.
Однако выдвижение челюсти с его помощью не планируют. Такое ограничение связано с результатами клинических исследований, показавших лишь незначительное уменьшение угла ANB - 0,5° в год (Sander, Lassak, 1990). Биомеханические исследования Sander (1980) объясняют механизм действия активатора и то, почему показания к его применению ограничены (рис. 15, 16).
Для коррекции гнатической формы дизокклюзии II класса 1-го подкласса предпочтительны так называемые аппараты, преодолевающие сагиттальную щель (BJA - bite jumping appliances), например аппарат Sander II, потому что период лечения с их помощью относительно короткий и составляет 1 год.
в) Конструктивный прикус при коррекции глубокого прикуса у пациентов с сагиттальным соотношением I класса и II класса 2-го подкласса:
• Величина блокирующего сцепления зубных рядов 4-6 мм
• Смещение в сагиттальной плоскости 2-3 мм
Величина сцепления зубных рядов не должна превышать 6 мм, так как в противном случае блокируется действие аппарата и снижается его эффективность (Sander, Schmuth, 1979).
В конструктивном прикусе необходимо выдвижение нижней челюсти в сагиттальной плоскости, так как у пациентов во время ночного сна не достигается полная окклюзия в переднем сегменте при установленном активаторе (рис. 14). Он просто компенсирует побочные эффекты, не вызывая клинически ощутимого выдвижения нижней челюсти.
г) Формирование конструктивного прикуса. Для получения оттиска в конструктивном прикусе используют твердоскатанный воск, не слишком мягкой консистенции (см. рис. 14). В клинических условиях конструктивный прикус целесообразно получать заблаговременно, не спеша и аккуратно (см. рис. 14). Скатанный воск готовят так, чтобы он повторял форму верхнего зубного ряда и имел высоту 8 мм.
Рисунок 14. Конструктивный прикус: изготовление активатора для коррекции глубокого прикуса. Пациента усаживают в стоматологическое кресло в прямом положении, для того чтобы предупредить западение нижней челюсти. Прежде всего нужно установить челюсти в конструктивный прикус без использования воска (а).
b, с. Глубина блокирующего сцепления зубов и смещения их в сагиттальной плоскости составляет соответственно 4-6 и 2-3 мм. Важно не допустить смещения средней линии челюстей.
d, е. Установив зубы в конструктивный прикус, получают восковой оттиск. Воск охлаждают водой и, очистив от излишков, проверяют оттиск в полости рта.
Рисунок 15. Действие активатора и его эффективность при конструктивном прикусе. Исследование ночного сна Sander (1980) демонстрирует механизм функциональной коррекции активатором и ее эффективность. Во время ночного сна нижняя челюсть западает, и рот пациента остается открытым; пациент лишь изредка на несколько секунд закрывает рот, приводя челюсти в окклюзию. Этим объясняется минимальный гнатический эффект от его применения и необходимость ношения его и в дневное время.
Рисунок 16. Эффективность действия активатора в конструктивном прикусе. Пациент с активатором в период ночного сна совершает лишь несколько накусываний в полном конструктивном прикусе (Sander, 1980). Следовательно, при применении двухчелюстных аппаратов всегда следует достигать компенсаторной гиперкоррекции, поэтому в конструктивном прикусе должно быть заложено выдвижение нижней челюсти на 2-3 мм, даже если выдвижение челюсти вовсе не входит в план коррекции.
При закрывании рта следует уделить внимание правильной установке нижней челюсти в сагиттальной плоскости и сохранению положения средней линии. После удаления оттиска изо рта пациента передний и жевательный сегменты очищают, чтобы можно было проверить заданную позицию нижней челюсти в полости рта или на анатомической модели. Для этого воск охлаждают холодной водой.
д) Как носят активатор. Активатор устанавливают на период ночного сна и в дневное время на 2-3 ч. Днем активатор служит трейнером, и пациента инструктируют, как нужно активно использовать его для корректирующего смыкания челюстей.
е) Сроки проведения коррекции. Коррекцию осуществляют в возрасте 8-9 лет, перед тем как произойдет прорезывание зубов в опорных зонах. При формировании травматической окклюзии лечение активатором начинают в раннем сменном прикусе. Активатор носят, чтобы управлять процессом прорезывания до тех пор, пока не прорежутся вторые моляры.
ж) Пришлифовывание активатора. Наш подход в лечении глубокого прикуса состоит главным образом в использовании активатора для коррекции несоответствия зубных рядов в вертикальной плоскости, ортопедического регулирования роста и развития нижней части лица. Такой подход применим к пациентам со скелетной формой глубокого прикуса, множественной агенезией зубов или ранней потерей первых моляров.
Рисунок 17. Изготовление активатора. Акриловый базис активатора составляет значительную часть аппарата. В нем различают десневую и дентальную части (а).
Перед тем как пришлифовать базис, на окклюзионную и оральную поверхности зубов наносят акрил. Десневое расширение активатора на верхней и нижней челюсти обеспечивает его корригирующее действие и стабильность положения.
b. Передние зубы в вертикальной плоскости охвачены акриловым базисом.
Рисунок 18. Пассивное пришлифовывание активатора:
a. Одним из побочных эффектов активатора является протрузия нижних резцов. Дентальную и десневую части аппарата в переднем сегменте нижней челюсти сошлифовывают с лингвальной стороны.
b. Аппарат в области передних зубов верхней челюсти с нёбной стороны не сошлифовывают, удаляют только межзубные перегородки активатора. Лабиальная дуга на зубах верхнего ряда располагается пассивно.
Рисунок 19. Активное сошлифовывание активатора:
a. Для коррекции глубокого прикуса прибегают к глубокому стачиванию окклюзионной поверхности базиса под углом 80°. Полностью стачивать ее не следует, так как для проявления эффекта активатора необходимо сохранить направляющие поверхности.
b. На верхней челюсти при дизокклюзии класса II/2 дистальную нёбную часть акрилового базиса также стачивают в дентальной и десневой областях.
Рисунок 20. Активное сошлифовывание базиса в области контактных поверхностей верхних зубов:
a. Вид мезиально-нёбных направляющих поверхностей после глубокого сошлифовывания и удаления окклюзионных акриловых компонентов. При контрольном осмотре через 8-12 нед. эти поверхности имеют вид гладко отполированных углублений.
b. На верхней челюсти жевательные зубы могут свободно перемещаться в направлении плоскости окклюзии и в дистальном направлении.
Рисунок 21. Активное сошлифовывание базиса в области контактных поверхностей нижних зубов:
a. На нижней челюсти сошлифовывание выполняют только в вертикальной плоскости. Дентальная и десневая контактные поверхности расположены в центральной части зуба. Сошлифовывание базиса в мезиальном отделе нижней челюсти привело бы к скученности и протрузии передних зубов, поэтому у большинства наших пациентов мы его не выполняем.
b. Жевательные зубы могут беспрепятственно прорезываться вертикально.
Рисунок 22. Лечение активатором скелетной формы истинного глубокого прикуса: исходная картина. Активатор можно использовать для коррекции дентальной и умеренно выраженной гнатической формы глубокого прикуса. При первичном обследовании пациента выявили глубокий прикус в сочетании с дизокклюзией II класса с умеренно выраженным гнатическим (скелетным) компонентом. Зубные ряды имеют нормальные поперечные размеры, поэтому нет необходимости в предварительном расширении верхней челюсти в трансверзальной плоскости.
Рисунок 23. Результаты цефалометрического исследования до и после лечения активатором: активатор установлен. У пациента горизонтальный тип роста лицевого скелета. Показано вертикальное увеличение окклюзии. Активатор выполнен так, что блокируется при межокклюзионном расстоянии 4-6 мм, и настроен на гиперкомпенсацию в сагиттальной плоскости. Базис аппарата в области первых моляров глубоко вырезан, что необходимо также для дистализации верхнего зубного ряда. Резцы удерживаются в вертикальной плоскости. Это делает возможной экструзию жевательных зубов. На боковой цефалограмме видно уменьшение гнатического компонента глубокого прикуса.
Рисунок 24. Динамика лечения скелетной формы истинного глубокого прикуса. После установки активатора первое контрольное обследование проводят через 6 нед. Проверяют эффективность сошлифовывания, при необходимости вносят коррекцию. Уточняют время ношения и тренинга (активного накусывания). Мотивируют пациента. В дальнейшем контрольные обследования проводят с интервалами 8-10 нед. Важное место в этих визитах отводится подкреплению мотивации пациента.
Рисунок 25. Динамика лечения скелетной формы истинного глубокого прикуса. Основную роль в увеличении высоты окклюзии играет регулирование прорезывания премоляров. Этот эффект до появления изменений в опорных зонах незначительный.
Рисунок 26. Динамика лечения скелетной формы истинного глубокого прикуса: лечение в отдаленные сроки. После лечения активатором в большинстве случаев пациенту требуется дальнейшая ортодонтическая коррекция. Ее целью является выправление осей зубов и закрытие резидуальных промежутков, особенно в переднем сегменте верхней челюсти, а также достижение гиперкоррекции глубокого прикуса в вертикальной плоскости, что важно для стабильности результата.
Рисунок 27. Лечение истинного глубокого прикуса с латероокклюзией. У пациентов с глубоким прикусом и латероокклюзией до лечения активатором необходимо аппаратное расширение верхней челюсти путем раскрытия срединного нёбного шва.
У данного пациента отмечается латероокклюзия при соотношении I класса по Энглю. Кроме того, имеется также односторонний боковой перекрестный прикус справа.
Рисунок 28. Лечение истинного глубокого прикуса с латероокклюзией: применение аппарата для раскрытия срединного нёбного шва. Пациент после лечения аппаратом для расширения верхней челюсти, которое скорректировало перекрестный прикус. Активатор позволяет скоординировать сокращения мышц после коррекции перекрестного прикуса и одновременно исправить глубокий прикус.
Рисунок 29. Лечение истинного глубокого прикуса с латероокклюзией активатором. После коррекции перекрестного прикуса с помощью активной пластинки и функциональной латероокклюзии с помощью активатора можно после прорезывания зубов в опорных зонах начать лечение глубокого прикуса.
Рисунок 30. Лечение истинного глубокого прикуса с латероокклюзией: вид полости рта с установленным активатором. Если имеется смещение средней линии, формируют конструктивный прикус с выправленной средней линией. Межокклюзионный промежуток для вертикального увеличения окклюзии задают равным 4-6 мм, что дает возможность глубокого сошлифовывания базиса в области окклюзионных поверхностей зубов.
Рисунок 31. Лечение истинного глубокого прикуса с латероокклюзией: вид после лечения активатором. Пациент в период лечения активатором и после завершения увеличения высоты окклюзии.
При ношении активатора более 1 года его следует при необходимости подправить. Для лечения глубокого прикуса активатор носят до тех пор, пока не появятся признаки прорезывания зубов в опорных зонах.
В зависимости от клинических особенностей аномалии во многих случаях после лечения функциональным ортодонтическим аппаратом имеется необходимость продолжить коррекцию несъемным устройством.
Для дентального и альвеолярного развития жевательного сегмента необходимо сошлифовать базис аппарата в области жевательных зубов для обеспечения их экструзии (рис. 17-21). Управление процессом вертикального прорезывания зубов вызывает дополнительное развитие альвеолярного отростка. При дизокклюзии класса II/2 дополнительно сошлифовывают акриловую основу в области верхних зубов для стимулирования их дистализации (рис. 18).
С точки зрения побочных эффектов применения активатора следует отличать пассивное сошлифовывание от активного (табл. 3; см. рис. 18, 19). Активатор следует пришлифовывать каждые 8-12 месяцев, чтобы он не утратил свою эффективность.
