Обследование пациента с подъемом купола диафрагмы всегда должно выполняться с учетом клинических данных. У бессимптомного пациента односторонний подъем купола диафрагмы обычно связан с эвентрацией. Если есть данные о перенесенной ранее стернотомии, то возможной причиной является паралич.
а) Эвентрация. Это очаговое нарушение сократимости интактной во всех остальных отношениях диафрагмы, приводящее к ограниченному подъему ее купола. Эвентрация вызывается замещением нормальной мышечной ткани диафрагмы фиброзной тканью. В основе этого процесса могут лежать врожденные и приобретенные причины, при этом чаще встречается врожденная недостаточность мышечной ткани. У взрослых эвентрация практически всегда протекает бессимптомно (и обнаруживается случайно) и имеет односторонний характер.
Обычно поражается передне-медиальная порция диафрагмы. Диагноз ставится на основании рентгенографии органов грудной клетки в боковой проекции, на которой виден относительный подъем передней порции диафрагмы (рис. 1). При флюороскопии или УЗИ в реальном времени отмечается снижение экскурсии приподнятого сегмента, при этом остальная часть диафрагмы двигается нормально. В большинстве случаев эта находка не требует лечения или дальнейшего наблюдения.
Рисунок 1. Подъем диафрагмы. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается подъем правого купола диафрагмы относительно левого, однако данные рентгенографии неспецифичны для выявления возможных причин этого состояния. На рентгенограмме в боковой проекции (B) и сагиттальной томограмме (C) отмечается подъем передней порции правого купола диафрагмы, который напоминает горб (стрелки), что соответствует диагнозу эвентрации. (D) На рентгенограмме органов грудной клетки другого пациента отмечен подъем всего левого купола диафрагмы (стрелка), связанный в данном случае с параличом. (E) На аксиальной томограмме на уровне нижней части груди слева асимметрично визуализируются органы брюшной полости, что должно насторожить рентгенолога в отношении подъема соответствующего купола диафрагмы, в этом случае связанного с параличом
Если характерных для эвентрации признаков не обнаруживается, возможными причинами подъема диафрагмы могут быть паралич или парез, объемное воздействие на диафрагму и кажущийся подъем нормально расположенной диафрагмы. Рентгенография позволяет исключить такую причину подъема, как уменьшение объема легких. КТ назначается в т.ч. и для исключения объемного воздействия со стороны брюшной полости. После исключения других причин назначается динамическая флюороскопия или УЗИ, позволяющие подтвердить паралич или парез диафрагмы.
б) Паралич диафрагмы. Самой частой причиной этого состояния является хирургическое повреждение диафрагмального нерва. Более редкими причинами являются инвазия злокачественной опухоли шеи и/или средостения, внешнее сдавление нерва, нейропатия или идиопатические причины. Паралич обычно имеет односторонний характер и протекает бессимптомно, однако может быть двусторонним, при котором клиническая картина варьирует от одышки до дыхательной недостаточности.
На снимках паралич проявляется подъемом всего купола диафрагмы, что отличает его от эвентрации, когда приподнимается только часть купола (см. рис. 1).
При флюороскопии в реальном времени или УЗИ парализованная диафрагма будет характеризоваться сниженной или полностью отсутствующей каудальной экскурсией при спокойном или глубоком дыхании. При быстрых вдохах через нос наблюдается характерное парадоксальное краниальное движение заинтересованной части диафрагмы, тогда как противоположный нормальный купол диафрагмы будет опускаться.
При поражении обоих куполов диафрагмы парадоксальное движение может быть обнаружено не сразу, поскольку оба купола будут двигаться симметрично. Любое краниальное движение купола диафрагмы при вдыхании через нос должно насторожить рентгенолога в отношении паралича.
При ультразвуковом исследовании парализованная часть диафрагмы обычно выглядит истонченной, толщина ее в конце выдоха не превышает 0,2 см. Кроме того, УЗИ в реальном времени позволяет увидеть отсутствие нормального утолщения диафрагмы при дыхании (<20% утолщения между окончанием вдоха и окончанием выдоха).
в) Парез диафрагмы. Парез свидетельствует о слабости сокращения диафрагмы (не следует путать его с параличом). Аналогично параличу при парезе приподнимается весь купол диафрагмы, а его экскурсия при спокойном дыхании снижается или замедляется, при быстром вдыхании через нос появляются парадоксальные движения. Однако если при глубоком вдохе наблюдается некоторое каудальное движение диафрагмы, необходимо предполагать парез, а не паралич.
г) Причины подъема диафрагмы, напоминающего ее первичные заболевания. Диафрагма может приподниматься и при отсутствии каких-либо структурных или функциональных ее изменений, например, при нормальном выдохе, повышении внутрибрюшного давления (например, при ожирении, гепатоспленомегалии, асците, пробе Вальсальвы) или снижении объема легкого (ателектаз или резекция легкого). Мышечная слабость, наблюдаемая при волчаночном миозите, также является хорошо известной причиной подъема диафрагмы.
д) Причины кажущегося подъема диафрагмы. Хорошо описанной причиной кажущегося подъема купола диафрагмы является подлегочный плевральный выпот, т.е. скопление жидкости между основанием легкого и поверхностью диафрагмы. В таких случаях нет истинного подъема купола диафрагмы, однако на рентгенограммах она кажется приподнятой за счет наложения ее контура на слой жидкости и смещения границы с воздушным легким вверх. На рентгенограмме в прямой проекции признаком такого выпота может быть латеральное смещение центрального пика видимого силуэта диафрагмы (рис. 2).
Рисунок 2. Подлегочный плевральный выпот. На рентгенограмме в прямой проекции (А) и фронтальной томограмме (B) отмечается видимый подъем правого купола диафрагмы, при этом диафрагмальный пик смещен латерально и имеет линзовидную форму (стрелки). (C) Небольшой подлегочный плевральный выпот на рентгенограмме в прямой проекции у другого пациента: кажущийся подъем правого купола диафрагмы и латеральное смещение диафрагмального пика (стрелка)
Если подлегочный выпот локализуется слева, нередко наблюдается увеличение расстояния между воздушным пузырем желудка и легким. На фоне подлегочного плеврального выпота также будет прослеживаться легочный сосудистый рисунок, который таким образом будет наслаиваться на кажущийся контур диафрагмы. На рентгенограммах в боковой проекции можно наблюдать симптом гибралтарской скалы — широкое плато задней порции диафрагмы, резко обрывающееся вниз в ее наиболее переднем отделе.
е) Причины уплощения купола диафрагмы. Уплощение купола диафрагмы обычно является результатом повышенной воздушности легкого, например, при эмфиземе, обструктивной болезни дыхательных путей или кистозной болезни легких. Также подобная картина наблюдается при повышении внутригрудного давления, вызванном большим пневмотораксом или значительным объемом плеврального выпота.
