Травма грудной стенки важные находки на рентгенограмме и КТ
Грудная клетка является третьей по частоте локализацией травматических повреждений после головы и конечностей. Диагностические возможности КТ в отношении торакальной травмы превосходят возможности рентгенографии. Торакальные повреждения можно подразделить на закрытые и проникающие.
Последние отличаются наличием раневого канала, посредством которого грудная полость сообщается с поверхностью кожи (например, колотые или огнестрельные ранения). Закрытая травма груди составляет 90% всех торакальных повреждений.
Наиболее распространенными закрытыми повреждениями грудной клетки являются переломы ребер, при этом самыми частыми из них являются переломы относительно незащищенных 4-8 ребер. Переломы верхних ребер обычно происходят при более высокоэнергетических воздействиях. Переломам ребер нередко сопутствуют внутригрудные повреждения.
Кроме того, фрагменты сломанных ребер сами по себе могут вызывать повреждения соседних анатомических структур, в т.ч. пневмоторакс, гемоторакс или ушиб легкого. До 15% случаев переломов верхних ребер сопровождаются повреждением подключичных сосудов и/или плечевого сплетения.
Рисунок 1. Реконструкция изображений трехмерной компьютерной томографии, демонстрирующая сегмент грудной клетки со множественными двойными переломами ребер (кружок)
Одним из заслуживающих внимания травматических повреждений груди является флотирующая грудь, о которой говорят при переломе трех смежных ребер в двух и более местах, в результате чего сегмент грудной стенки теряет связь с остальной частью каркаса грудной стенки и при дыхательных движениях начинает смещаться парадоксально.
В большинстве случаев флотирующей груди требуется хирургическая стабилизация и продленная механическая вентиляция легких.
Формы свернувшегося гемоторакса по данным КТ:
а — локальный; б — плащевидный; в — тотальный; г — фрагментарный
Переломы грудины возникают в результате прямого удара в область грудины (например, при воздействии ремня безопасности или срабатывании подушки безопасности во время ДТП). Сопутствующими этому перелому повреждениями могут быть загрудинная гематома средостения, ушиб легких, ушиб сердца и травма позвоночника. Также результатом таких травмы может быть вывих грудино-ключичного сочленения.
Чаще встречается передний тип таких вывихов, который обычно лучше переносится пациентами. Задний вывих грудино-ключичного сочленения может сопровождаться повреждениями расположенных рядом сосудов средостения, трахеи и пищевода.
Переломы лопатки встречаются редко и обычно являются следствием более тяжелой травмы. В связи с этим они обычно сочетаются с другими повреждениями, например переломами ребер, пневмотораксом или ушибом легкого. Переломы позвоночника также встречаются нечасто и обычно являются результатом избыточного сгибания или избыточной аксиальной нагрузки. Они могут сопровождаться повреждением спинного мозга, для диагностики которого в спорных случаях рекомендуется МРТ.
(Слева) На сагиттальной КТ с реформатированием перелом в основании клювовидного отростка, а также перелом акромиона (не показано). Переломы клювовидного отростка с минимальным смещением или наклоном обычно лечатся консервативно.
(Справа) На передне-задней рентгенограмме виден пациент со сглаженным плечевым суставом после ДТП. Имеется вколоченный перелом шейки лопатки и средней трети ключицы, соответствующий травме при плавающем плечевом суставе.
Гематома мягких тканей определятся как плотное (30-80 единиц Хаунсфилда [HU]) жидкостное скопление в толще жировой клетчатки или мышц грудной стенки. Гематома является результатом повреждения артерии или вены. Контрастный материал высокой плотности внутри или вблизи гематомы позволяет заподозрить артериальный источник ее образования, и в таких случаях может быть показана артериография с возможной эмболизацией.
Экстраплевральные гематомы располагаются в пределах ЭПП и практически всегда связаны с переломами соседних ребер. Информативным признаком такой гематомы является симптом экстраплевральной клетчатки. Под этим симптомом понимается скопление крови в ЭПП, которое оттесняет экстраплевральную клетчатку от ребер в направлении плевры и легкого.
Подкожная эмфизема (ПЭ) — это появление воздуха в мягких тканях грудной стенки. В случаях травмы источником этого воздуха может быть средостение (пневмомедиастинум), плевральная полость (пневмоторакс) или открытая рана в случае проникающего ранения.
