1. Нормальные структуры переднего средостения
2. Неопухолевые образования переднего средостения
3. Новообразования преваскулярного пространства или переднего средостения
4. Список использованной литературы

В таблице 2 представлены всевозможные новообразования средостения в соответствие с компартментализацией средостения (преваскулярный, висцеральный и паравертебральный компартменты).

Анатомическими структурами, расположенными в норме в преваскулярном компартменте средостения, являются тимус, лимфатические сосуды и лимфоузлы, сосуды и жировая клетчатка, поэтому подавляющее большинство объемных образований этого компартмента составляют лимфаденопатия воспалительной, метастатической или лимфопролиферативной природы и новообразования тимуса.

Образования тимуса включают доброкачественные неопухолевые заболевания, например гиперплазию тимуса, и тимические кисты, доброкачественные опухоли, как, например, зрелая тератома и тимолипома, и злокачественные опухоли, наиболее частой из которых является тимома. Реже встречаются такие злокачественные новообразования, как тимическая карцинома и тимическая нейроэндокринная опухоль (ранее именовалась тимическим карциноидом).

Герминальноклеточные опухоли встречаются реже всего, самой частой из них является зрелая тератома. Лимфангиомы и гемангиома также могут локализоваться в преваскулярном пространстве, однако встречаются очень редко.

а) Нормальные структуры переднего средостения. Нормальные анатомические структуры, расположенные в переднем средостении, иногда могут быть ошибочно приняты за патологические образования, и наоборот.

1. Перикардиальная жировая подушка или перикардиальная киста. Иногда на основании рентгенографической картины сложно сказать, является ли объемное образование кардиоди-афрагмального угла перикардиальной клетчаткой или это перикардиальная киста. В таких случаях назначение МРТ позволит избежать нежелательного радиационного облучения и в то же время даст исчерпывающий ответ на этот вопрос (рис. 1).

Альтернативой МРТ, впрочем, может быть КТ органов грудной клетки. Перикардиальные кисты могут менять локализацию и морфологию, и при различных исследованиях могут выглядеть по-разному. На КТ они обычно имеют жидкостную плотность, на МРТ — гипоинтенсивны в Т1 и гиперинтенсивны в Т2. В редких случаях внутреннего кровоизлияния в полость кисты их плотность при КТ может увеличиваться, как и интенсивность Т1-сигнала при МРТ. Явного контрастного усиления стенки перикардиальных (мезотелиальных) кист не происходит.

2. Нормальный тимус. В норме у взрослого человека тимус на рентгенограмме не виден. На КТ и MP-изображениях он может иметь треугольную или четырехгранную форму, в толще его может определяться жировая ткань. Иногда, особенно в молодом возрасте, верхняя часть тимуса может иметь округлую или дольчатую форму. Верхняя граница максимальной толщины тимической доли в норме, согласно данным Baron et al. (1982), составляет 1,8 см в возрасте 6-19 лет и 1,3 см в возрасте 20 лет и старше.

В 2013 году Ackman et al. показали, что существуют половые отличия нормального строения тимуса у взрослых лиц в возрасте 20-30 лет. У молодых женщин тимус нередко выглядит полней, чаще имеет четырехгранную форму и более высокую плотность по сравнению с мужчинами. Знание таких половых различий теоретически должно снизить число ошибочных интерпретаций подобной нормальной картины, наблюдаемой у женщин молодого возраста, как гиперплазии тимуса или даже новообразования.

В этом исследовании было также установлено, что верхняя граница максимальной толщины тимической доли в норме в молодом возрасте при треугольном тимусе составляет 1,6 см, а не 1,3 см, как считалось ранее. Если тимус имеет четырехгранную форму, верхняя границы нормы его толщины для лиц в возрасте 20-30 лет составляет 2,2 см. У пациентов старше 30 лет рекомендуется по-прежнему использовать норму в 1,3 см, пока в других исследованиях не будут установлены иные значения.

При КТ нормальная ткань тимуса имеет плотность, аналогичную мышцам, и не дает явного контрастного усиления. На МРТ нормальная ткань тимуса изоинтенсивна в Т1 и гиперинтенсивна в Т2 по отношению к мышцам.

При дифференциальной диагностике нормального тимуса и его гиперплазии следует учитывать возраст пациента. Тимус достигает максимальной массы в период полового созревания, затем со временем он подвергается инволюции, замещаясь в большей своей массе жировой тканью к 40 годам, с полным замещением к 60 годам, однако и в этом возрасте могут оставаться ретикулоузелковые включения и узелки ткани тимуса размерами до 7 мм.

Избыточное для данного возраста развитие ткани тимуса при сохранении его морфологии, толщины, характеристик плотности ткани на КТ и сигнала на МРТ свидетельствует о гиперплазии тимуса. ¹⁸ФДГ-ПЭТ исследование тимуса может давать неоднозначные результаты, поскольку и нормальный, и гиперпластичный тимус могут быть метаболически активными.

В таких случаях для выявления патологических изменений следует принимать во внимание морфологию тимуса, его толщину, плотность ткани при КТ и, если возможно, характеристики МР-сигнала.

б) Неопухолевые образования переднего средостения:

1. Гиперплазия тимуса или опухоль тимуса (ошибка - неподавляемый сигнал нормального тимуса). Гиперплазию тимуса иногда сложно отличить от его опухолей, таких как лимфома или тимома. В 2007 году Inaoka et al. установили, что обнаружение микроскопических включений жировой ткани в солидной ткани тимуса вкупе с химическим сдвигом на МРТ подтверждает диагноз гиперплазии тимуса (или нормального тимуса, в зависимости от морфологии, толщины, КТ-ослабления и МР-сигнала в соответствии с возрастом).

Нередко содержание жира на противофазовых MP-изображениях химического сдвига можно рассчитать на основании видимого падения интенсивности сигнала по сравнению с фазовыми изображениями (рис. 2). Иногда, однако, снижения интенсивности сигнала на вид не определяется. В таких случаях для простой количественной оценки падения сигнала используется отношение химического сдвига (chemical shift ratio [CSR]) или индекс интенсивности сигнала (ИИС). CSR вычисляется по формуле:

CSR = (OP SI тимуса / OP SI паравертебральных мышц) / (IP SI тимуса / IP SI паравертебральных мышц),

где IP — в фазу, ОР — вне фазы, SI — интенсивность сигнала в пределах области интереса.

CSR < 0,7 соответствует нормальному или гиперпластичному тимусу (см. рис. 3). CSR > 1,0 в большинстве случаев говорит о новообразовании, а значения 0,8 и 0,9 считаются неопределенными.

Фазовые и внефазовые изображения получают с использованием MP-последовательности двойного эхо химического сдвига. ИИС вычисляется для оценки степени подавления жировой ткани (см. ниже) и требует выбора в качестве области интереса только ткани тимуса, т.е. без паравертебральных мышц. ИИС вычисляется по формуле:

ИИС = [(IP SI тимуса - OP SI тимуса) / IP SI тимуса] x 100

ИИС >9%, как правило, соответствует нормальному тимусу или гиперплазии, нежели чем опухоли.

Ни один из описанных методов, однако, не является совершенным. В молодом возрасте микроскопических включений жира в ткани тимуса иногда недостаточно для подавления сигнала на противофазовых MP-томограммах химического сдвига. Подобная картина у пациентки 21 года представлена на рис. 3.

По этой причине диагност всегда должен сохранять бдительность и пытаться отыскать другие рентгенологические или клинические нюансы, которые будут говорить в пользу отсутствия опухоли вилочковой железы. Если результаты вычисления CSR и ИИС идут вразрез с картиной нормального или гиперпластичного тимуса, можно рекомендовать повторить МРТ сначала через 3-6 месяцев с последующим удвоением интервалов, если значимых изменений в строении тимуса за прошедший период не произошло.

Если ткань тимуса за прошедший период наблюдения подверглась инволюции (рис. 4) и/или появилось подавление сигнала, можно предположить, что мы имеем дело с нормальным или гиперпластичным тимусом, и хирургическая резекция в таких случаях не требуется.

2. Тимическая киста - отличие от солидного образования тимуса. Если образование ложа вилочковой железы имеет округлую, овальную или мешотчатую форму, четкие границы, неинвазивный характер, однородную плотность до 100 HU на КТ, оно скорее представляет собой доброкачественную тимическую кисту, реже — однокамерную лимфангиому, а не солидное новообразование. МРТ в таких случаях позволит поставить более определенный диагноз.

Увеличение плотности образования на КТ обычно связано с геморрагическим содержимым, при МРТ в этом случае может отмечаться гиперинтенсивность Т1-сигнала (см. рис. ниже). МРТ также позволяет уточнить строение кистозного образования, выявить, к примеру, узелковое контрастное усиление его стенок и/или внутренних перегородок. Подобная картина должна считаться признаком кистозной тимомы, пока не будет доказан другой диагноз.

Иногда аналогичным образом выглядят воспалительные образования. Тимические кисты могут быть однокамерными и многокамерными, им могут сопутствовать гиперплазия и новообразования тимуса. Доброкачественные кисты со временем могут менять размеры и плотность вследствие спонтанных кровоизлияний в полость и последующей резорбции крови.

3. Лимфангиомы и гемангиомы. Лимфангиомы и гемангиомы встречаются редко и могут локализоваться как в переднем, так и других отделах средостения. Лимфангиомы обычно представляют собой однокамерные или многокамерные кисты, имеющие жидкостную или более высокую плотность. При КТ они могут выглядеть как солидные образования, поскольку могут состоять из множества мелких кист, также они могут содержать накапливающие контраст перегородки.

Несмотря на свою доброкачественную природу лимфангиомы иногда достигают значительных размеров (рис. 5) и характеризуются инфильтративным характером роста.

КТ-картина редко позволяет поставить окончательный диагноз гемангиомы средостения, поскольку рутинный протокол исследования органов грудной клетки не включает динамическое контрастное усиление, которое сопряжено с более значительным облучением пациента и попросту не требуется в большинстве случаев. При МРТ гемангиома средостения выглядит как Т2-гиперинтенсивное объемное образование с периферическим узелковым контрастным усилением и частичным либо полным заполнением контрастом при сканировании в динамике.

Пример гемангиомы средостения представлен ранее на рисунке 34.10. В отличие, скажем, от гемангиом печени не все гемангиомы средостения имеют подобный характер контрастного усиления. Гемангиомы средостения имеют неоднородную из-за включений жировой ткани морфологию или могут быть четко ограниченными и не содержать жировых включений.

в) Новообразования преваскулярного пространства или переднего средостения. Выявление в переднем средостении крупного, неправильной формы, неоднородно накапливающего контраст и по меньшей мере отчасти солидного новообразования в сочетании с лимфаденопатией или без нее, с инвазией в смежные структуры или без инвазии могло бы стать хорошей с академической точки зрения возможностью обсудить дифференциальную диагностику таких образований, однако на деле такая находка является показанием к хирургической резекции вне зависимости от природы образования, за исключением случаев, когда есть основания подозревать, что это лимфома.

1. Дифференциальный диагноз гиперплазии тимуса, тимических кист и лимфом от тимомы. Одной из наиболее сложных проблем, с которой сталкивается диагност при интерпретации изображений переднего средостения, является дифференциальная диагностика гиперплазии тимуса, тимической кисты и лимфомы, т.е. состояний, не требующих резекции, от опухолей тимуса, нуждающихся в резекции. С этой проблемой связано множество ненужных тимэктомий, частота которых достигает 22-68%. Поэтому ниже мы остановимся на том, как отличать все эти состояния друг о друга.

В ходе шестилетнего когортного исследования (табл. 3) Ackman et al. выяснили, что эти образования имеют отличную друг от друга КТ- и MP-картину, эти отличия заключаются в следующем:

1. Локализация относительно срединной линии

2. Морфология

3. Границы с окружающими тканями

4. Однородность или неоднородность ослабления

5. Наличие или отсутствие:
a. Включений макроскопически видимой клетчатки
b. Сопутствующей лимфаденопатии
c. Явного вовлечения перикарда
d. Объемного эффекта

1.1 Гиперплазия тимуса. Гиперплазия тимуса обычно имеет срединную локализацию и часто бипирамидальную форму, а также обычно четырехгранную, треугольную и/или двудольную конфигурацию. Границы образования обычно четкие, а структура может напоминать мраморную крошку за счет макроскопически видимых включений жировой ткани, окружающих островки или небольшие ретикулярно-узелковые структуры гиперпластичной (или нормальной) ткани тимуса. Макроскопические жировые включения или «жировая мраморность» (рис. 6) — специфический признак гиперплазии тимуса, хотя встречается и не во всех случаях (см. рис. 2 и 3).

Истинная гиперплазия тимуса не вызывает объемный эффект. Объемный эффект может наблюдаться при других образованиях тимуса, которым в свою очередь может сопутствовать гиперплазия.

1.2 Тимические кисты. Тимические кисты чаще имеют срединную локализацию. Это четко ограниченные, округлые, овальные или мешотчатые образования. Нечасто, но они могут выглядеть как мешочек с жидкостью, меняющий свою конфигурацию в зависимости от положения тела и напоминающий грелку, положенную на горизонтальную поверхность (рис. 7).

Как и другие кисты, тимические кисты могут деформироваться и менять конфигурацию при различных исследованиях, что связано с их жидкостной структурой и различными фазами дыхательного цикла во время сканирования. Они практически всегда имеют однородную плотность, а коэффициенты их ослабления варьируют от значений коэффициента для воды до 100 HU. Необходимо помнить, что значения коэффициента ослабления в пределах 20-100 HU не должно служить формальным основанием для постановки диагноза солидного образования (рис. 8).

Тимические кисты довольно часто ошибочно интерпретируются как тимомы в связи с тем, что диагносты забывают, что образования с плотностью, превышающей плотность воды, могут быть на самом деле кистозными, а не солидными. Истинные тимические кисты не оказывают объемного воздействия на окружающие структуры. Лишь иногда подобное воздействие можно обнаружить при крупных кистах ложа вилочковой железы, например такой, как представленная на рисунке 9 мезотелиальная киста.

Включение тимических кист в дифференциально-диагностический круг объемных образований переднего средостения зачастую позволяет избежать ненужной операции. В когортном исследовании Ackman et al. доброкачественные кисты ложа вилочковой железы составили 53% случаев ненужных тимэктомий в течение шестилетнего периода, когда проводилось исследование. Во всех этих случаях они по результатам КТ были ошибочно интерпретированы как тимомы.

38% ненужных тимэктомий в этом же исследовании были выполнены по поводу гиперплазии тимуса, а остальные — по поводу реактивных и атрофических изменении тимуса. Если на основании данных КТ не исключается кистозная природа обнаруженного образования, следующим шагом может быть выполнение МРТ, которая поможет отличить простые кисты*, которые можно наблюдать в динамике для подтверждения их доброкачественности, от сложных кист, которые также можно наблюдать либо резецировать, а также от солидных образований, которые всегда подлежат резекции.

P.S. * Под термином «простая киста» здесь понимаются кисты с белковым и геморрагическим содержимым и другие простые тимические кисты, имеющие тонкие гладкие стенки и не имеющие внутренних накапливающих контраст перегородок.

1.3 Лимфома. Первичные лимфомы переднего средостения сложно охарактеризовать как расположенные по срединной линии или вне ее, однако если это оказывается возможным, то они чаще, чем тимомы, занимают пространство по обе стороны от срединной линии. Для лимфомы переднего средостения часто характерно дольчатое или дольчато-многоузловое строение. Многоузловой компонент вместе с дольчатостью, представляющий собой слияние нескольких лимфоузлов, практически специфичен для лимфомы и практически никогда не встречается при тимоме (рис. 10).

Сопутствующая лимфаденопатия также намного чаще встречается при лимфоме, чем при тимоме. Было показано, что объемные эффекты и вовлечение перикарда также чаще встречались при лимфомах, а не при тимомах, однако это, возможно, было связано со значительной долей в этом конкретном исследовании тимом низкого риска.

1.4 Тимома. Тимомы обычно располагаются вне срединной линии, имеют округлую форму, четкие границы и неоднородную плотность (рис. 11). Если в ложе вилочковой железы обнаруживается округлое четко ограниченное объемное образование, следует думать в первую очередь о тимической кисте, а не тимоме, и назначать по возможности МРТ, которая позволит дифференцировать кистозные и солидные образования и избежать ненужного хирургического вмешательства, в т.ч. тимэктомии.

В исследовании Ackman et al., в котором тимом низкого риска было больше, чем высокого, дольчатое строение опухолей наблюдалось не более чем в половине случаев, а комбинированная дольчато-многоузловая форма встречалась очень нечасто. Лимфаденопатия для тимом была нехарактерной, а объемный эффект обнаруживался лишь в трети случаев. Более крупные тимомы чаще были дольчатыми, тогда как многоузловыми опять же редко, и сопутствующая лимфаденопатия при них наблюдалась чаще.

1.5 Отличия тимом низкого риска от тимом высокого риска и лимфом. В случаях, когда КТ-картина не позволяет дифференцировать тимому и лимфому, следующим этапом обследования может быть динамическая МРТ с КУ Sakai et al. в 2002 году показали, что тимомы демонстрируют более быстрое наступление пика контрастного усиления по сравнению с «нетимомами», т.е. лимфомами, тимокарциномами и герминальноклеточными опухолями. Также авторы выяснили, что тимомы низкого риска быстрее контрастируются по сравнению с тимомами высокого риска.

Среднее время наступления пика контрастного усиления у тимом низкого риска составило 1,3 минуты (рис. 12), тогда как у тимом высокого риска — 2,5 минуты, а у «нетимом» — 3,2 минуты.

В случаях, когда для планирования последующего лечения желательно разграничение тимом низкого и высокого риска, может быть информативно диффузионно-взвешенное сканирование с картированием измеряемого коэффициента диффузии (ИКД), однако если необходима все же более определенная оценка, предпочтительна биопсия. Abdel Razek et al. в 2009 году в своем когортном исследовании показали, что значение ИКД в 1,25x10^-3 мм²/с может использоваться как пороговое значение, отличающее эти два типа тимом.

Значения ИКД ниже этого порога типичны для тимом высокого риска и карцином вилочковой железы, а более высокие значения — для тимом низкого риска. Однако необходимо отметить, что это пороговое значение весьма приблизительно и использовать его можно лишь с оговорками.

2. Жировые новообразования переднего средостения. Выявление в переднем средостении объемного образования, содержащего макроскопически видимую клетчатку или микроскопические включения жира, жидкостный компонент (обнаруживаемый на МРТ), обычно говорит о дермоидной кисте или зрелой тератоме, за исключением случаев гиперплазии тимуса с жировыми включениями. И тимолипомы, и липосаркомы могут содержать как жир, так и мягкотканный компонент, но ни та, ни другая опухоль не содержит жиро-жидкостных уровней или жидкости с микроскопическими включениями жира. Последние признаки фактически патогномоничны для тератом (рис. 13). И дермоидные кисты, и тератомы являются редкостью.

Мягкотканный компонент тимолипомы представляет собой ткань тимуса. При липосаркомах увеличение объема мягкотканного компонента обычно свидетельствует о более высокой степени злокачественности. Дифференциально-диагностические признаки тимолипомы, отличающие ее от липосаркомы, включают обычно соответствие формы опухоли смежным анатомическим структурам и относительно неагрессивный неинфильтративный рост. Тимолипомы обычно не прорастают между окружающими структурами и сосудами, тогда как липосаркомы — да (рис. 14).

3. Алгорим лечения объемных образований переднего средостения. Алгоритм лечения объемных образований преваскулярного пространства средостения представлен на рисунке 15.

- Вернуться в оглавление раздела "Пульмонология."

Редактор: Искандер Милевски. Дата обновления публикации: 18.11.2025