Объемные образования грудной стенки встречаются нечасто и обычно имеют мягкотканное или костное происхождение. Образования мягких тканей подразделяются на доброкачественные и злокачественные. Рентгенологические характеристики их разнообразны и у разных опухолей наслаиваются друг на друга. Наиболее важным признаком доброкачественной опухоли является медленный рост либо отсутствие такового.
Быстрый рост опухоли является основанием подозревать ее злокачественный характер. При медленно растущих доброкачественных новообразованиях могут наблюдаться вдавления на костных структурах или небольшие эрозии, тогда как явные признаки костной инвазии предполагают злокачественных характер процесса.
Наиболее распространенными объемными образованиями мягких тканей являются липома, гематома, опухоль оболочки периферического нерва, лимфома, гемангиома, десмоидная опухоль и злокачественная фиброзная гистиоцитома (ЗФГ).
а) Липомы и липосаркомы. Липомы — это доброкачественные инкапсулированные опухоли из жировой ткани, чаще встречающиеся у пожилых и тучных пациентов (рис. 1). Истинную частоту липом оценить сложно, поскольку они нередко обнаруживаются случайно и в дальнейшем по этому поводу никакого обследования не проводится, однако они, вероятно, являются самыми распространенными новообразованиями грудной стенки.
Рисунок 1. Объемные образования мягких тканей. (А) На аксиальной томограмме определяется инкапсулированное гомогенное образование жировой плотности (стрелка), соответствующее липоме. (B) На аксиальной томограмме другого пациента визуализируется инкапсулированное образование жировой плотности с толстыми внутренними перегородками (звездочка). Такая картина соответствует липосаркоме. (C) На аксиальной томограмме у пациента, получающего антикоагулянтную терапию, показано четко ограниченное объемное образования в левой передней части грудной стенки с гематокритно-жидкостным уровнем внутри (стрелка), что соответствует диагнозу гематомы. (D) На аксиальной томограмме показано образование левой передней части грудной стенки, имеющее низкую плотность в центральной части и характеризующееся периферическим узелковым контрастным усилением (стрелки), что соответствует злокачественной фиброзной гистиоциоме. (E) На аксиальной томограмме показано новообразование (звездочка) задне-наружной грудной стенки подлопаточной области. Образование имеет исчерченный вид, состоит из жирового и мягкотканного компонента, что характерно для эластофибромы спины. (F) На аксиальной томограмме другого пациента показано неоднородно накапливающее контраст образование передней грудной стенки, представляющее собой метастаз генерализованной меланомы
На КТ и МРТ липомы выглядят как гомогенные образования жировой плотности/интенсивности, не содержащие крупных зон или узлов контрастного усиления. В толще образований могут присутствовать тонкие перегородки, слегка накапливающие контраст и, соответственно, характеризующиеся низким сигналом на бесконтрастных Т1-ВИ. Равномерное падение сигнала на Т1-ВИ с жироподавлением является основным признаком липомы. Любые участки повышения плотности на КТ (по сравнению с соседней подкожной клетчаткой), кальцификации или оссификации, толстые перегородки или неоднородное жироподавление на МРТ предполагают наличие мягкотканного компонента, что дает основание подозревать злокачественную липосаркому (см. рис. 1).
Образования размером более 10 см также подозрительны в отношении липосаркомы, однако специфичность этого признака невелика. Липосаркомы в зависимости от патологического подтипа характеризуются самой различной интенсивностью и однородностью сигнала на Т1 - и Т2-ВИ. Высокодифференцированные опухоли содержат больше жировой ткани (высокий Т1 и Т2 сигнал), тогда как дедифференцированные и недифференцированные липосаркомы содержат больше мягкотканного компонента и, соответственно, характеризуются неоднородным сигналом. Любое контрастное усиление должно считаться патологическим и рассматриваться как признак злокачественного процесса.
Точная диагностика липосаркомы важна еще и потому, что обычно эта опухоль представляет собой абсолютно безболезненное новообразование, которое может никак не беспокоить пациента.
б) Гематомы. Это скопления крови в грудной стенке, представляющие собой на бесконтрастных томограммах объемные образования высокой плотности (30-70 HU) (см. рис. 1). В некоторых гематомах можно увидеть гематокритно-жидкостный уровень. Гематомы обычно встречаются после операций (вследствие повреждения сосудов грудной стенки) или у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию. Из гематомы, которая не разрешилась со временем, может формироваться хроническая растущая гематома. Если гематома сопровождается контрастным усилением, она может быть следствием кровоизлияния из ткани опухоли или разрыва сосуда при травме.
в) Опухоль оболочки периферического нерва. Еще одной распространенной мягкотканной опухолью грудной стенки является опухоль оболочки периферического нерва (ООПН), нейрогенная опухоль, развивающаяся из периферического нерва. До 27% всех ООПН, согласно опубликованным данным, образуются в грудной стенке. Самым частым типом ООПН (85%) является шваннома, за которой следует нейрофиброма. ООПН грудной стенки локализуются либо в межреберных промежутках, где их источником являются межреберные нервы или корешки спинномозговых нервов, либо в подмышечной впадине, где они развиваются из стволов плечевого сплетения.
Эти опухоли могут быть доброкачественными или злокачественными, и специфических рентгенологических признаков, позволяющих уверенно отличать одни от других, не существует. Однако быстрое изменение размеров опухоли является основанием подозревать ее злокачественный характер.
При КТ и МРТ ООПН обычно представляют собой нечетко ограниченные округлые или овоидные образования. Шванномы, как правило, изоинтенсивны или гиперинтенсивны по отношению к мышцам на Т1-ВИ и неоднородно гиперинтенсивны на Т2-ВИ. Нейрофибромы обычно изо-или гипоинтенсивны мышцам на Т1-изображениях и гиперинтенсивны на Т2-изображениях, иногда у них можно видеть характерный симптомы мишени, характеризующийся Т2-гиперинтенсивностью периферии образования по сравнению с его центром.
Для шванном и нейрофибром обычно характерно яркое контрастное усиление на постконтрастных КТ- и MP-изображениях, а нейрофибромы могут приобретать вид мишени за счет периферического усиления. Мелкие опухоли характеризуются более или менее равномерным усилением, тогда как крупные опухоли в этом отношении неоднородны. В злокачественных ООПН часто образуются участки некроза и кровоизлияний, которые не накапливают контраст. До 75% шванном имеют низкую плотность при КТ, связанную с наличием в опухоли богатых липидами шванновских клеток, в связи с чем эти опухоли могут быть ошибочно приняты за липому.
Ключевым дифференциально-диагностическим критерием здесь будет контрастное усиление, а также высокая интенсивность Т2-сигнала. Для подтверждения диагноза обычно требуется биопсия, однако при наличии, скажем, множественных кожных проявлений, служащих признаком нейрофиброматоза, она может не понадобиться.
г) Другие опухоли и опухолеподобные образования мягких тканей грудной стенки. Сосудистые опухоли грудной стенки включают доброкачественную гемангиому, гломусную опухоль и злокачественную ангиосаркому. Гемангиомы — это нечасто встречающиеся доброкачественные новообразования, которые могут развиваться в мышцах, межреберных промежутках и подкожной клетчатке. У молодых пациентов они выглядят как болезненные объемные образования. Гемангиомы образованы кровеносными сосудами и имеют характерную рентгенологическую картину.
При КТ они обычно характеризуются неоднородным ослаблением, до 30% этих образований содержат кальцинаты. КТ более информативна в отношении диагностики внутриопухолевых кальцинатов по сравнению с МРТ. Благодаря своей сосудистой природе гемангиомы хорошо контрастируются после введения контраста. При МРТ эти опухоли имеют интенсивность сигнала жировой ткани в Т1- и Т2-взвешенных последовательностях (благодаря наличию в опухоли фиброзно-жирового компонента). Могут быть видны пустоты сигнала, соответствующие расширенным извитым сосудам опухоли, которые хорошо контрастируются. Злокачественные ангиосаркомы представляют собой крупные болезненные быстро растущие новообразования.
В грудной стенке они могут развиваться после перенесенной лучевой терапии (например, по поводу рака молочной железы), на фоне хронической лимфедемы и после химических воздействий.
Эластофиброма спины — это доброкачественное новообразование задне-латеральной грудной стенки, имеющее характерную подлопаточную локализацию между передней зубчатой мышцей и ребрами. Чаще эти опухоли встречаются у женщин, до 60% случаев имеют двустороннюю локализацию. При КТ они выглядят как плохо ограниченные образования мышечной плотности с линейными или неоднородными участками низкой плотности в толще (представляющими собой фиброзные или жировые компоненты, см. рис. 1). При МРТ образование имеет низкую интенсивность сигнала, аналогичную сигналу мышц, и участки высокого Т1 и Т2 сигнала в толще. Эти образования могут проявлять легкую или умеренную метаболическую активность при ПЭТ/КТ.
Метастазы в грудную стенку встречаются нечасто и обычно отражают генерализацию опухолевого процесса. Метастазы рака легкого, молочной железы и мезотелиомы обычно являются результатом прямой инвазии опухоли или лимфогенного распространения, тогда как метастазы меланомы и почечноклеточной карциномы имеют гематогенное происхождение (см. рис. 1).
Редкими злокачественными новообразованиями являются саркомы мягких тканей. Фибросаркома и ЗФГ развиваются во взрослом возрасте, рабдомиосаркомы — опухоли детского возраста. Саркомы мягких тканей, за исключением липосарком, не имеют специфических рентгенологических характеристик, позволяющих отличить различные типы этих опухолей. При ЗФГ описано центральное низкое ослабление на КТ, соответствующее миксоидному матриксу опухоли, и узелковое контрастное усиление по периферии (см. рис. 1). При МРТ эти образования имеют различные характеристики сигнала и характеризуются неравномерным контрастным усилением.
Лимфома и другие гематологические злокачественные новообразования (миелома, плазмацитома) также являются редкими новообразованиями для грудной стенки. Чаще первичного встречается вторичное вовлечение грудной стенки в результате ее прямой инвазии опухолью другой локализации. Наиболее частой из первичных лимфом грудной стенки является крупноклеточная В-клеточная лимфома, тогда как лимфома Ходжкина — самая частая вторичная лимфома (обычно распространяющая на грудную стенку из средостения или подмышечной впадины). Лимфома грудной стенки представляет собой хорошо ограниченное образование мягкотканной плотности, прорастающее или охватывающее расположенные рядом структуры, например ребра и реберные хрящи.
При КТ она выглядит как мягкотканное образование, незначительно накапливающее контраст. МР-характеристики включают вариабельную интенсивность Т1-сигнала относительно мышц и гиперинтенсивность Т2-сигнала. В центре лимфомы может быть видна зона некроза со сниженным и неравномерным контрастным усилением.
Плазмацитома, если она располагается в мягких тканях, называется экстрамедуллярной формой плазмацитомы. Однако костные плазмацитомы также имеют хорошо выраженный мягкотканный компонент. Обычно это хорошо ограниченные дольчатые образования, характеризующиеся относительно равномерным контрастным усилением на КТ и МРТ.
д) Костные новообразования. Как и опухоли мягких тканей, новообразования грудной стенки костного происхождения могут быть доброкачественными и злокачественными. Доброкачественные костные опухоли включают остеохондрому, аневризмальную костную кисту, фиброзную дисплазию, оссифицирующую фибромиксоидную опухоль, гигантоклеточную опухоль и хондромиксоидную фиброму. К злокачественным опухолям относятся хондросаркома, миелома или плазмацитома, остеосаркома и саркома Юинга. Злокачественные опухоли бывает непросто отличить от доброкачественных, однако довольно надежным признаком злокачественности является наличие экстраоссального мягкотканного компонента.
1. Доброкачественные костные опухоли. Наиболее распространенной доброкачественной костной опухолью и самой частой доброкачественной опухолью ребер является остеохондрома. Источником этих опухолей грудной стенки чаще являются ребра или лопатка, чаще они возникают в области реберно-хрящевых сочленений. Они выглядят как образования на ножке, имеющие непрерывное сообщение с костномозговым каналом материнской кости (рис. 2). Остеохондрома иногда имеет гиалиновый колпачок, который выглядит как хорошо выраженная рентгенпозитивная граница на рентгенограммах и КТ и характеризуется высокой интенсивностью Т2-сигнала на МРТ.
Рисунок 2. Доброкачественные костные опухоли. (А) На аксиальной томограмме показано образование на ножке, растущее от передней поверхности ребра и имеющее характерную непрерывную костномозговую полость с материнским ребром, что соответствует диагнозу остеохондромы (звездочка). На рентгенограмме в прямой проекции (B) выявлено узелковое уплотнение (стрелка) над правой верхней долей. На аксиальной томограмме (C) этому уплотнению соответствует участок склероза в переднем отрезке третьего ребра (стрелка), что соответствует диагнозу эностоза или костного островка. Эностоз на рентгенограмме может быть ошибочно принят за узелковое образование легкого. Фиброзная дисплазия на КТ может выглядеть по-разному. Обычно это экспансивное новообразование плотности «матового стекла» (D), однако может выглядеть и как кортикальное утолщение (E). (F) На аксиальной томограмме показано экспансивное литическое новообразование, расположенное эксцентрично в задних элементах позвонка и сочленяющегося с ним ребра. Такая картина типична для аневризмальной костной кисты
Утолщение колпачка >2 мм, костные эрозии и/или усиление болевых ощущений в области образования дают основание для подозрения ее злокачественной трансформации. Большинство остеохондром являются одиночными образованиями, однако могут быть и множественными, что типично для остеохондроматоза, также называемого множественными наследственными экзостозами.
Эностоз, или костный островок, — очень редкая случайная находка на рентгенограммах. Он представляет собой небольшой, бессимптомно существующий участок компактной кости неопухолевого происхождения. Обычно это уплотненный, овоидный участок размерами 1 см (может быть от 2 мм до 2 см) в костномозговом канале кости (см. рис. 2). На рентгенограмме грудной клетки эностозы ребра могут быть ошибочно приняты за легочные узелки, иногда они могут иметь игольчатые границы. MP-картина характеризуется низкой интенсивностью сигнала в Т1- и Т2-взвешенных последовательностях.
КТ-картина характеризуется наличием овоидного интрамедуллярного образования размерами от 2 мм до 2 см со средним коэффициентом ослабления >885, КТ в этом отношении является эффективным инструментом дифференциальной диагностики костных островков от метастазов.
Фиброзная дисплазия (ФД) — еще одно часто встречающееся доброкачественное заболевание костей. Большинство случаев составляет монооссальная форма заболевания, однако встречаются и полиоссальные поражения. В области грудной стенки ФД обычно локализуется в ребре, однако описаны и случаи ФД ключиц. ФД может существовать бессимптомно, проявляться болью и приводить к перелому. Характерной картиной ФД является медленно растущее, экспансивное веретеновидное новообразование, имеющее на КТ вид мыльной пены или матового стекла (см. рис. 2). Однако картина может быть и другой и включать кортикальное утолщение и усиленную трабекуляцию, за счет чего опухоль может напоминать болезнь Педжета (см. рис. 2).
В толще образования могут образовываться кальцинаты. При МРТ эти образования характеризуются различной интенсивностью Т2-сигнала и преимущественно низким Т1-сигналом. При сцинтиграфии они могут усиленно накапливать изотоп.
Аневризмальная костная киста (АКК) — это доброкачественное, но быстро растущее новообразование. Рентгенологически АКК представляет собой экспансивное литическое образование обычно эксцентричной локализации (см. рис. 2). Преимущественной локализацией являются задние элементы позвонков. Иногда АКК распространяются за пределы кости в мягкие ткани, за счет чего их сложно бывает отличить от злокачественной опухоли. Иногда помогает выявление уровня жидкости в полости образования, представляющей собой кровоизлияние, однако этот признак не является специфичным для АКК.
Энхондрома — это редко встречающееся и безболезненное новообразование в костномозговом канале трубчатых костей, чаще ребер. Обычно это небольшое, размером 1-2 см, рентгеннегативное образование, содержащее хондроидные кальцинаты, образующие структуры в виде колец и арок. Эн-хондромы могут малигнизироваться с развитием хондросаркомы низкой степени злокачественности. Появление любых болевых ощущений в области образования должно рассматриваться как признак возможной малигнизации.
Болезнь Педжета представляет собой хроническое нарушение резорбции и ремоделирования костной ткани, приводящее к утолщению и повышенной хрупкости костей. В области грудной клетки такие изменения встречаются редко, чаще поражается позвоночник. Рентгенологические признаки включают утолщение кортикальных пластинок и трабекул, при ПЭТ/КТ могут быть признаки повышенной метаболической активности. Описаны случаи саркоматозной дегенерации при болезни Педжета.
2. Злокачественные костные опухоли. Самыми частыми злокачественными опухолями ребер являются метастазы других опухолей. Чаще всего это опухоли легкого, молочной железы, щитовидной железы, почек и предстательной железы. Метастазы могут иметь различную рентгенологическую картину, могут быть очаговыми, диффузными, остеолитическими, остеобластическими, с мягкотканным компонентом или без него.
Наиболее частой первичной злокачественной костной опухолью грудной стенки является хондросаркома. Ее источником чаще являются передние отрезки ребер, реберно-хрящевые сочленения и грудина. В два раза чаще эти опухоли встречаются у мужчин, обычно младше 20 лет и старше 40 лет. Рентгенологически они представляют собой медленно растущие, экспансивные интрамедуллярные образования с признаками костной деструкции. В толще опухоли могут образовываться кальцинаты, имеющие форму линейных, кольцевидных или дугообразных структур с точечной или компактной локализацией (рис. 3). При МРТ эти опухоли характеризуются различной интенсивностью Т1 -сигнала и повышенной интенсивностью Т2-сигнала. Участки кальцификации имеют низкую интенсивность во всех последовательностях.
Рисунок 3. Злокачественные костные опухоли. (А) Хондросаркома на КТ выглядит как экспансивное деструктивное образование, развивающееся в этом случае из переднего отрезка ребра и имеющее неоднородный хондроидный опухолевый матрикс. При МРТ эта опухоль характеризуется повышенной интенсивностью Т2-сигнала (B) и периферическим краевым контрастным усилением на постконтрастных Т1-ВИ (C). У другого пациента (D) определяются множественные литические очаги в грудных позвонках, представляющие собой множественную миелому. (E) Здесь показана экстрамедуллярная плазмацитома, представляющая собой хорошо ограниченное накапливающее контраст образование, расположенное вдоль ребра и межреберного пространства, оттесняющее экстраплевральную клетчатку (стрелка), но без признаков костной деструкции. (F) Остеосаркома правой лопатки выглядит как экспансивное литическое новообразование, разрушающее кортикальный слой и образованное чередующимися прозрачными зонами и участками склероза
Характер контрастного усиления также варьирует, может наблюдаться периферическое краевое усиление, вследствие которого опухоль может быть ошибочно принята за абсцесс (см. рис. 3).
Плазмацитома и миелома — это плазмаклеточные опухоли, источником которых является костный мозг. Обычно эти опухоли наблюдаются в возрасте 50-70 лет и чаще у мужчин. Плазмацитома — это солитарная форма опухоли, а множественные поражения называются множественной миеломой. Плазмацитома манифестирует как болезненное, экспансивное, литическое образование, чаще локализуется в теле позвонка. Экстрамедуллярная плазмацитома характеризуется аналогичной картиной, однако располагается в мягких тканях и не поражает напрямую костные структуры. Множественная миелома — это системное заболевание, проявляющееся множественными очагами остеолиза, обычно дискретными, вследствие чего ее иногда ошибочно принимают за генерализованную остеопению (см. рис. 3).
МР-картина характеризуется низкой интенсивностью Т1 -сигнала и высокой интенсивностью Т2-сигнала, и диффузным контрастным усилением.
Остеосаркома — редкая мезенхимальная злокачественная опухоль грудной стенки, развивающаяся преимущественно из ребер, лопаток или ключиц. Костная форма заболевания чаще встречается в более молодом возрасте, тогда как экстраоссальная форма — у пациентов в возрасте около 50 лет. Остеосаркома грудной стенки обычно выглядит как болезненное образование с тенденцией к местному распространению и метастазированию в легкие и лимфоузлы. При рентгенографии и КТ она выглядит как мягкотканное образование, содержащее остеоидный матрикс. Важным признаком является минерализация в центре образования (см. рис. 3). MP-признаки вариабельны, однако в основном опухоли характеризуются высокой интенсивностью Т1 и Т2 сигнала и неоднородным контрастным усилением.
е) Инфекции грудной стенки. Инфекции грудной стенки представляют собой широкий круг заболеваний, включающих инфекции мягких тканей, к которым относятся флегмона, абсцесс, пиомиозит и некротизирующий фасциит, и инфекции костей и суставов — остеомиелит и септический артрит. Обычно инфекции носят вторичный характер и развиваются после инвазивных процедур, например торакоцентеза и дренирования плевральной полости по поводу эмпиемы, которые могут приводить к развитию флегмоны или абсцесса.
Чаще инфекции грудной стенки встречаются у пациентов с иммунодефицитами, диабетиков и оперированных пациентов. Самыми частыми возбудителями гнойных инфекций являются Staphylococcus aureus и Pseudomonas aeruginosa.
У пациентов с иммунодефицитами возбудителями также могут быть Actinomyces, Aspergillus и микобактерии. Флегмона или абсцесс грудной стенки выглядит как объемное образование жидкостной или мягкотканной плотности. При абсцессе определяется периферическое краевое контрастное усиление (рис. 4). Хронические и агрессивные инфекции могут сопровождаться эрозиями или инвазией в ребра. Также при хронических инфекциях могут образовываться свищи. На фоне инфекционного процесса могут развиваться эмпиема или пневмония. Некротизирующий фасциит — это инфекция, характеризующаяся вовлечением межмышечных фасциальных слоев. КТ признаки некротизирующего фасциита неспецифичны и обычно включают признаки наличия жидкости и иногда воздуха в межмышечной фасции.
Рисунок 4. Различные типы инфекций грудной стенки. (А) На аксиальной томограмме отмечается утолщение кожи и опухолеподобная инфильтрация подкожной клетчатки (звездочка), что соответствует диагнозу флегмоны. (B) На аксиальной томограмме другого пациента визуализируется объемное образование мягких тканей боковой стенки груди с краевым контрастным усилением (стрелка), что соответствует диагнозу абсцесса. (C) На аксиальной томограмме еще одного пациента видны признаки эмпиемы с распространением жидкости за пределы ребер, что говорите распространении инфекции на грудную стенку (треугольная стрелка). Это состояние носит название самопроизвольного прорыва эмпиемы
МРТ более информативна в отношении обнаружения жидкостных скоплений, которые выглядят как участки повышенного Т2-сигнала в толще фасций и окружающих мышцах. Постконтрастные Т1-изображения позволяют увидеть признаки абсцедирования в виде формирования полостей, окруженных зоной контрастного усиления.
Empyema necessitatis (самопроизвольный прорыв эмпиемы) — это подтип эмпиемы, при котором происходит прямое распространением инфекции из плевральной полости в ткани грудной стенки (см. рис. 4). Самыми частыми возбудителями такой эмпиемы являются Mycobacterium tuberculosis, Actinomyces и Aspergillus.
Остеомиелит грудной стенки обычно сопровождается поражением грудины, ребер или грудино-ключичных суставов. Остеомиелит грудины обычно является осложнением кардиоторакальных вмешательств, реже — следствием внутривенного введения наркотиков. Рентгенографические и КТ-признаки остеомиелита включают остеопению, эрозии кортикального слоя, периостальную реакцию и смешанные литически-склеротические изменения костей. МР-признаки включают повышение интенсивности Т2-сигнала и низкий/ промежуточный Т1-сигнал от костного мозга.
Пиогенный артрит встречается редко и в области грудной клетки может приводить к поражению грудино-ключичного сустава. Наиболее частыми возбудителями являются Р. aeruginosa и S. aureus. В 95% случаев процесс односторонний. При КТ и МРТ обычно выявляется остеолиз пораженных костей, который затем прогрессирует в склероз и утолщение кортикальных пластинок. Объем мягких тканей вокруг пораженной кости или сустава увеличивается. Воспалительная инфильтрация расположенных рядом клетчатки и мышц помогает отличить это состояние от злокачественной опухоли.
Костохондрит представляет собой местную инфекцию реберно-хрящевого сочленения, которая может быть вторичной и развиваться на фоне инфекции соседнего участка легкого, после хирургического вмешательства или иметь гематогенное происхождение. При КТ костохондрит проявляется местным отеком мягких тканей в области реберно-хрящевого сочленения. Следует отличать это состояние от синдрома Титце, представляющего собой доброкачественный костохондрит, не связанный с инфекцией, но также проявляющийся утолщением мягких тканей в области реберно-хрящевого сочленения.
ж) Воспалительные заболевания, приводящие к атрофии мышц. Полимиозит и дерматомиозит — это аутоиммунные заболевания, сопровождающиеся поражением скелетных мышц. Если полимиозит сопровождается кожными высыпаниями, состояние называют дерматомиозитом. Эти заболевания отличает развитие мышечной атрофии, фиброза и кальцификации мягких тканей. На ранней стадии заболевания мышцы увеличиваются в объеме и становятся более плотными, окружающая мышцы подкожная клетчатка также утолщается вследствие воспалительной инфильтрации.
У 70% детей и только у 10% взрослых с этими заболеваниями появляются аморфные и неправильной формы кальцинаты в мягких тканях, выраженность которых коррелирует с тяжестью заболевания. Предпочтительным методом выявления кальцинатов является КТ, тогда как МРТ более информативна в отношении выявления отека мягких тканей, утолщения мышц, их атрофии и фиброза.
з) Подкожная эмфизема. Подкожная эмфизема (ПЭ) представляет собой воздух в подкожных тканях. ПЭ обычно носит травматический или ятрогенный характер. При проникающих ранениях воздух может попадать в ткани через раневое отверстие из внешней среды. Ятрогенная ПЭ может быть послеоперационной или постпроцедурной и развиваться, например, после катетеризации центральных вен, дренирования плевральной полости или торакального хирургического вмешательства. Прогрессирующая ПЭ после перенесенного в ближайшее время вмешательства является основанием для подозрения наличия сообщения между легким и зоной хирургического вмешательства, что иногда может потребовать пневмолиза.
ПЭ часто развивается при пневмотораксе или пневмомедиастинуме. В случаях пневмомедиастинума воздух через верхнюю апертуру грудной клетки проникает в мягкие ткани шеи и подкожную клетчатку груди.
ПЭ грудной стенки лучше всего видна на рентгенограммах, где она выглядит как аномальные просветления, не ограниченные легочными полями и имеющие тонкий, линейный или глыбчатый вид. Эти просветления нередко повторяют контуры мышц и мышечных пучков и имеют ветвящуюся структуру, напоминающую вид листа дерева Гинкго (симптом листа Гинкго).
ПЭ in situ изредка наблюдается при некротизирующем фасциите грудной стенки, обычно вызываемом т.н. «плотоядными» бактериями, например бета-гемолитическим Streptococcus. Это жизнеугрожающее состояние, развивающееся, как правило, у пациентов с иммунодефицитом. Более частой локализацией некротизирующего фасциита являются нижние конечности и брюшная стенка, однако возможно его развитие и в области грудной клетки, например, после дренирования плевральной полости или операции.
Описаны редкие случаи ПЭ при некротизирующих инфекциях легкого и/или плевры, при которых инфекция может проникать в грудную стенку и формировать фистулоподобное сообщение между содержащими воздух пространствами и грудной стенкой.
