Разрывы диафрагмы встречаются редко и составляют 0,8-8% случаев закрытых или проникающих ранений нижней части груди или верхней части живота. Обычно такие разрывы являются следствием дорожно-транспортных происшествий.
Большинство разрывов диафрагмы локализуются в задней-латеральной части, имеют длину 10 см и более. Левый купол диафрагмы повреждается чаще правого, что скорее всего связано с тем, что справа располагается печень.
Задне-латеральная порция диафрагмы чаще повреждается, вероятно, из-за относительно низкой прочности мышечно-сухожильного перехода в этой области. Центральное сухожилие повреждается редко. Наличие ВДГ увеличивает вероятность травматического разрыва. Выявить разрыв по клинической картине сложно, поэтому многие разрывы первоначально оказываются недиагностированными.
Этот факт делает лучевую диагностику основным инструментом диагностики травматических повреждений диафрагмы. Описаны и отсроченные разрывы диафрагмы, когда рентгенологические признаки разрыва появляются после первичного обращения пациента.
На рентгенограммах органов грудной клетки обычно обнаруживаются те или иные изменения, однако они, как правило, неспецифичны. Самым надежным признаком разрыва диафрагмы является полость с воздухом (желудок, петли тонкой кишки, толстая кишка) выше уровня нормального положения диафрагмы, особенно если эта находка сочетается с переломами ребер или выпотом в плевральной полости.
Введение назогастрального зонда помогает подтвердить смещение желудка выше уровня диафрагмы. Дополнительные неспецифические признаки включают подъем купола диафрагмы и стирание ее нормального контура.
Первичным методом диагностики травм диафрагмы является КТ. Большая часть диафрагмы находится в плоскости аксиальных срезов, поэтому обязательна визуализация диафрагмы с использованием многоплоскостных (сагиттальных и фронтальных) изображений. Наиболее специфичными признаками разрыва диафрагмы являются нарушение ее непрерывности (т.н. симптом свисающей диафрагмы, симптом зависимых внутренностей и симптом воротника) и обнаружение внутрибрюшного содержимого в грудной полости.
Симптом свисающей диафрагмы представляет собой свободный край поврежденной диафрагмы, который смещается или подгибается медиально вместо того, чтобы располагаться вдоль грудной стенки (рис. ниже). Под симптомом зависимых внутренностей понимаются органы брюшной полости, непосредственно прилежащие в задней грудной стенке (см. рис. ниже). Наконец, симптом воротника (или симптом песочных часов) — сужение грыжевого выпячивания в месте диафрагмального дефекта, лучше всего видимое на фронтальных и сагиттальных томограммах (см. рис. ниже).
Разрыв диафрагмы. На аксиальной (А) и сагиттальной (B) томограммах показаны нарушение непрерывности диафрагмы (стрелки) и симптом свисающей диафрагмы (треугольная стрелка), являющиеся признаками разрыва. (C) На этой томограмме другого пациента с разрывом диафрагмы селезенка и другие органы брюшной полости располагаются непосредственно на задней грудной стенке (стрелка) без опоры на диафрагму, что представляет собой симптом зависимых внутренних органов. (D) На сагиттальной томограмме еще одного пациента показаны нарушение непрерывности диафрагмы и симптом воротника (стрелка). Тонкая кишка и желудок сужены в месте дефекта, через который они проникают в грудную полость и который охватывает их наподобие воротника
Менее специфичные признаки включают относительное утолщение поврежденного купола диафрагмы по сравнению с противоположным, подъем купола диафрагмы или сопутствующие повреждения, например переломы, пневмоторакс, гемоторакс, пневмоперитонеум или гемоперитонеум.
Ранее с целью диагностики травматических разрывов диафрагмы применялось ультразвуковое исследование, однако его диагностическая ценность значительно снижается за счет артефактов, вызванных газом в кишечнике, которые в еще большей степени могут быть выражены при разрыве диафрагмы. МРТ, как и КТ, с высокой степенью надежности позволяет выявить травматические повреждения, однако эти методы диагностики обычно малоприменимы в условиях острой травмы.
Флюороскопия с контрастированием кишечника обычно для диагностики таких повреждений не применяется, однако позволяет выявить сужение кишки в месте прохождения ее через зону разрыва в грудную полость (симптом воротника).
