а) Важные аспекты анатомии. Грудная стенка представляет собой цилиндр, образованный костями, мышцами, хрящами и жировой тканью, заключающий в себе и защищающий органы грудной клетки. С функциональной точки зрения грудная стенка участвует в движениях верхних конечностей и туловища и в дыхании. Скелет грудной стенки и внутренний защитный барьер для жизненно важных органов грудной клетки образован позвоночником, ребрами и реберными хрящами.
В норме у человека 12 пар ребер, которые спереди прикрепляются к телу и рукоятке грудины. Между ребрами образуются 11 межреберных промежутков, каждый из которых содержит мышцы, жировую ткань и сосудисто-нервный пучок, состоящий из нерва, артерии и вены. Сосудисто-нервный пучок обычно располагается в верхней (краниальной) части межреберного промежутка вдоль каудального края каждого ребра вблизи париетальной плевры.
Участок между грудной стенкой и плеврой называется экстраплевральным пространством (ЭПП). ЭПП образовано тремя структурами (в направлении изнутри наружу): (1) глубокая экстраплевральная клетчатка (слой жировой клетчатки, прилежащий к париетальной плевре), (2) внутригрудная фасция (рыхлая соединительная ткань, покрывающая ребра и реберные хрящи) и (3) самая внутренняя межреберная мышца. При КТ ЭПП выглядит как тонкая полоса, имеющая плотность жировой или мягкой ткани и непосредственно прилежащая к плевре.
Эта полоса называется экстраплевральной полосой и представляет собой внутри-грудную фасцию вместе с самой внутренней межреберной мышцей. Экстраплевральная клетчатка может визуализироваться в составе этой полосы или, если она выражена, как отдельный слой между полосой и плеврой (рис. 1).
Рисунок 1. Экстраплевральное пространство (ЭПП). (А) На аксиальной томограмме показано нормальное ЭПП: (1) тонкий слой глубокой экстраплевральной клетчатки (стрелка) и (2) экстраплевральная полоса (треугольная стрелка), состоящая из внутригрудной фасции и самой внутренней межреберной мышцы. (B) На аксиальной томограмме другого пациента показана торакостомическая трубка, расположенная в ЭПП и отделенная от плевральной полости тонким слоем экстраплевральной клетчатки (стрелка). (C) На аксиальной томограмме еще одного пациента виден утолщенный слой экстраплевральной клетчатки (стрелка). Этот пациент длительно принимает кортикостероиды. (D) Экстраплевральная метастатическая лимфаденопатия: лимфоузел располагается снаружи от утолщенной париетальной плевры (стрелка) в экстраплевральной клетчатке (звездочка)
ЭПП становится ярко выраженным при воспалении или инфильтрации на фоне патологического процесса в соседней области, например, при эмпиеме, интерстициальной болезни легких или раке. ЭПП на изображениях может быть хорошо заметно, но иметь плотность жировой ткани — такая картина встречается при ожирении или длительном приеме кортикостероидов (см. рис. 1). Нередко, особенно на рентгенограммах органов грудной клетки, утолщенное ЭПП путают с утолщением плевры.
ЭПП также может утолщаться при кровоизлиянии в его толщу или проникновении сюда воздуха, обычно в результате травмы или ятрогенного воздействия. ЭПП в норме не должно содержать видимые невооруженным глазом лимфоузлы. Увеличение лимфоузлов в этой зоне обычно является следствием воспаления или метастатического поражения (см. рис. 1).
В области передних отрезков межреберных промежутков между грудиной и ребрами и глубже межреберной мышцы располагается участок клетчатки, в толще которой следует внутренняя грудная артерия. Внутренние грудные артерии — это парные артерии, правая и левая, которые кровоснабжают переднюю грудную стенку и молочные железы и заканчиваются на уровне седьмого реберного хряща.
Рядом с внутренними грудными артериями следуют внутренние грудные вены и лимфоузлы. Внутренние грудные артериальные лимфоузлы являются важными маркерами метастазирования рака молочной железы или внутригрудного распространения злокачественных опухолей брюшной полости.
Рентгенолог также должен помнить о таком нормальном анатомическом варианте, встречающемся у 5% людей, как грудинная мышца, которая хороша видна на маммографии и может быть ошибочно принята за новообразование грудной стенки. Грудинная мышца может быть односторонней или двусторонней. Она выглядит как относительно узкий пучок, следующий спереди большой грудной мышцы от яремной вырезки до нижней части грудины.
Если на краниокаудальной маммограмме вдоль грудной стенки определяется выпуклое образование, рентгенолог должен рассматривать это как вариант нормы.
б) Методы визуализации грудной стенки. Наиболее надежным методом диагностики, позволяющим визуализировать грудную стенку и выявить ее аномалии, является МРТ. МРТ лучше по сравнению с КТ позволяет оценить размер опухоли, ее морфологию, кровоснабжение и распространение. Для снижения выраженности или устранения артефактов движения используется кардиографический и/или респираторный гейтинг.
При новообразованиях молочной железы для дифференциальной диагностики доброкачественных и злокачественных опухолей используется такой критерий, как время наступления контрастного усиления. МРТ является важным методом диагностики мелких и скрытых новообразований. МРТ молочных желез не рекомендована для рутинного обследования, однако играет определенную роль в скрининге пациенток высокого риска (например, с мутациями гена BRCA или отягощенным семейным анамнезом).
КТ также позволяет точно оценить размеры, морфологию, кровоснабжение и распространение опухоли и обладает такими преимуществами по сравнению с МРТ, как короткое время исследования и более широкая доступность. Однако возможности КТ по сравнению с МРТ в дифференцировки тканей ограничены.
Стандартная рентгенография эффективна в отношении диагностики костных и мягкотканных изменений, однако имеет ограниченные возможности в отношении их характеристики и оценки распространения.
В задачи позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ) - КТ входит в основном диагностика первичных или метастатических злокачественных опухолей грудной стенки и оценка ответа на проводимое лечение.
УЗИ рутинно применяется для диагностики новообразований молочной железы и особенно важно с точки зрения дифференциальной диагностики солидных и кистозных новообразований, а также в качестве навигации при чрескожной игольной биопсии. В последнее время развивается УЗИ с контрастным усилением, которое в будущем может стать эффективным методом диагностики саркоматозных и других солидных новообразований.
в) Оценка инвазии грудной стенки при опухолях легкого и плевры. Определение инвазии грудной стенки внутригрудной злокачественной опухолью является основным компонентом стадирования опухоли. Оценка инвазии грудной стенки также является важной задачей при инфекционных поражениях легких и плевры, поскольку такая инвазия будет говорить об агрессивности возбудителя. Наиболее показательным индикатором инвазии является деструкция ребра и/или вовлечение мышц грудной стенки (рис. 2).
Рисунок 2. Инвазия грудной стенки. (А) На аксиальной томограмме представлен случай рака нижней доли правого легкого с инвазией опухоли в грудную стенку. Образование интимно прилегает к экстраплевральной полосе (треугольная стрелка), экстраплевральная жировая клетчатка облитерирована (стрелка). (B) На следующей аксиальной томограмме другого пациента выявлен абсцесс верхней доли правого легкого с вовлечением грудной стенки, явным признаком которого является деструкция ребра (стрелки)
В более сложных для диагностики случаях, когда не видно явного вовлечения ребер или мышц, полезным ориентиром считается ЭПП. Любая видимая облитерация или экранирование ЭПП должны служить основанием для подозрения инвазии в грудную стенку. Также таким основанием будет распространение опухоли в экстраплевральную клетчатку или самую внутреннюю межреберную мышцу (см. рис. 2).
Если образование, например гематома или опухоль, исходит из самой грудной стенки и между ним и легким видна полоса жировой клетчатки, значит оно располагается в пределах грудной стенки (полоса жира представляет собой ЭПП).
