а) Классификация силикоза и пневмокониоза угольщиков. В общем силикозы и пневмокониозы угольщиков (ПУ) подразделяются на простую и осложненную формы, последнюю из которых отличает наличие пневмофиброза.
Простые формы силикоза и ПУ характеризуются схожей рентгенологической и КТ-картиной узелковых изменений с преимущественной верхнедолевой локализацией (рис. 1). КТ позволяет увидеть более ранние центрилобулярные узелковые уплотнения, которые по мере прогрессирования процесса могут принимать перилимфатический характер.
Рисунок 1. Простой силикоз у шахтера 71 года. (А) Узелковый характер изменений легочного рисунка с преимущественной верхнедолевой локализацией. (B) При КТ в режиме легочного окна у этого же пациента опредяются узелковые изменения в верхней доле, расположенные в основном центрилобулярно (белые стрелки). Встречаются также и перилимфатические узелки, расположенные вблизи перегородок (красные треугольные стрелки)
У пациентов с такими пневмокониозами нередко развивается медиастинальная и прикорневая лимфаденопатия, при этом в лимфоузлах могут образовываться кальцинаты. Кальцификация внутригрудных лимфоузлов в виде яичной скорлупы (рис. 2) является характерным, но не патогномоничным признаком, могут встречаться и другие типы кальцификации.
Рисунок 2. Кальцификация по типу яичной скорлупы прикорневых лимфоузлов с обеих сторон (стрелки), а также кальцификация лимфоузлов средостения при силикозе. Также у этого пациента диагностирован ревматоидный артрит, что позволяет говорить о наличии синдрома Каплана
По мере прогрессирования тяжести заболевания развиваются осложненные формы силикоза и ПУ, характеризующиеся наличием пневмофиброза. Узелковые уплотнения в верхних долях начинают сливаться с формированием конгломератов, называемых прогрессирующим массивным фиброзом (рис. 3).
Рисунок 3. Прогрессирующий массивный фиброз при силикозе у шахтера 69 лет: сливные очаги фиброза в задней части верхних долей на рентгенограммах в прямой (А) и боковой (B) проекциях (стрелки). Обратите внимание на ретракцию корней легких вверх вследствие сокращения объема верхних долей. (C) Томограмма полученная в режиме легочного окна: у этого же пациента отмечается искажение архитектуры легкого с признаками прогрессирующего массивного фиброза в задних зонах верхних долей
Корни легких на рентгенограммах смещаются вверх вследствие снижения объема верхних долей, на рентгенограммах в боковой проекции нередко можно видеть напоминающие объемный процесс затемнения в задних зонах верхних долей. При КТ также виден опухолеподобный фиброз в задних зонах верхних долей, имеющий характерный вид водоворота.
Если признаки простого или осложненного силикоза появляются менее, чем через 10 лет с момента начала контакта, течение заболевания называют ускоренным.
Наконец, вдыхание воздуха, сильно загрязненного пылью, может привести к развитию острого силикоза или силикопротеиноза. Это заболевание развивается менее, чем через четыре года с момента начала контакта и характеризуется центрилобулярными узелковыми уплотнениями, уплотнениями по типу матового стекла, консолидациями и/или изменениями по типу булыжной мостовой.
Острый силикоз практически всегда характеризуется фульминантным течением, быстрым прогрессированием, дыхательной недостаточностью и гибелью пациента.
б) Регулирование качества воздуха на рабочем месте и его влияние на развитие силикоза и пневмокониоза угольщиков. На примере нескольких различных профессиональных популяций был показан значительный риск развития пневмокониозов даже несмотря на хорошо известный риск заболевания в условиях контакта с пылью.
В законодательстве некоторых стран закреплены очень строгие требования к качеству воздуха на рабочем месте, поэтому многие компании «экспортируют» свои производства, связанные с факторами риска загрязнения воздуха, в страны с более «лояльным» законодательством.
Так, в Турции рабочие, занятые на пескоструйной обработке в производстве джинсовой ткани, практически не пользовались средствами защиты органов дыхания и подвергались воздействию кремниевой пыли, что часто приводило к развитию ускоренного или острого силикоза. У многих из этих рабочих уже в третьем десятилетии жизни развивались терминальные поражения легких, а некоторые из них умирали от дыхательной недостаточности уже в возрасте 18 лет.
В течение четырехлетнего срока наблюдения за этими рабочими практически у 96% из них в ходе повторного обследования на рентгенограммах были выявлены признаки силикоза.
Даже в развитых странах периодически появляются публикации о новых факторах риска развития силикоза. Так, вспышка силикоза отмечена среди испанских рабочих, занимающихся установкой столешниц из кварцевого агломерата и обрабатывающих его, не используя средства защиты органов дыхания.
Многие из таких рабочих обращались за медицинской помощью с симптомами, требующими выполнения КТ, которая позволяла характеризовать наблюдаемые изменения как проявления силикоза. В США аналогичные случаи отмечены среди рабочих, занимающихся укладкой керамической плитки.
Также в США в ряде работ, отслеживающих в динамике местные случаи ПУ, отмечено недавнее относительное увеличение частоты пневмокониозов за счет включения сюда случаев прогрессирующего массивного фиброза, — и это несмотря на действующее строгое законодательство, ограничивающее допустимые уровни пыли на рабочих местах.
