а) Наличие вредного фактора в анамнезе. Наличие в анамнезе такого вредного профессионального фактора, как асбестовое производство, в качестве показания к рентгенологическому обследованию является скорее исключением, чем правилом, поскольку большинство случаев связанного с асбестом поражения плевры диагностируются случайно при рентгенографии или КТ, выполняемых по другим показаниям.
Наиболее частым проявлением действия асбеста являются плевральные бляшки. Характерные рентгенологические признаки включают двусторонние кальцифицированные плевральные бляшки, расположенные преимущественно вдоль передне-латеральной поверхности верхних долей, задней и диафрагмальной поверхности нижних долей и средостения.
Тени асбестовых плевральных бляшек обычно наслаиваются на ребра и локализуются в толще париетальной плевры, однако встречается и утолщение висцеральной плевры, сопровождающееся формированием округлого ателектаза или изменениями подлежащей легочной паренхимы. Четкий волнообразный контур плевральной бляшки напоминает, если смотреть на нее анфас на рентгенограмме в задне-передней проекции, листок остролиста (рис. 1).
Рисунок 1. Поражение плевры при асбестозе у пациента 74 лет. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции видны распространенные плевральные бляшки, визуализирующиеся в анфас. Волнообразные границы (черные треугольные стрелки) образуют классическую картину листка остролиста. Вдоль боковых поверхностей легких (белая треугольная стрелка) и средостения (черные стрелки) бляшки видны в профиль. (B) На рентгенограмме в боковой проекции видны характерные кальцифицированные бляшки вдоль передне-латеральной поверхности верхних долей (черная треугольная стрелка) и задней поверхности нижних долей (черные стрелки). Видимые в профиль бляшки также располагаются вдоль диафрагмы (белая треугольная стрелка). На аксиальных томограммах в режиме визуализации средостения у этого же пациента визуализируются передние бляшки, прилежащие изнутри к ребрам (C), и бляшки вдоль задней поверхности легкого (белые треугольное стрелки) и (D) средостения (белая стрелка)
Кальцинаты в бляшках обнаруживаются на 10-15% рентгенограмм и чаще при длительном заболевании. Вдоль диафрагмы плевральные бляшки имеют плоский вид, что помогает отличить их от эвентрации диафрагмы.
В других случаях поражение плевры при асбестозе бывает минимальным и может напоминать другие торакальный образования. Например, видимая анфас передняя плевральная бляшка может напоминать легочный узелок, что может стать причиной ненужного беспокойства, особенно если других признаков поражения плевры не определяется. Кроме того, нормальная внеплевральная клетчатка на рентгенограмме иногда может быть ошибочно принята за плевральную бляшку.
Как и асбестовое поражение плевры, признаки асбестоза при КТ могут выявляться и при отсутствии соответствующего профессионального анамнеза. Асбестоз — это изменения по типу фиброзирующей интерстициальной пневмонии, развивающиеся вследствие вдыхания волокон асбеста. Практически у всех пациентов с асбестозом на КТВР обнаруживаются поражения плевры. Тяжесть асбестоза напрямую связана с экспозицией, то есть длительностью контакта с соответствующим вредным фактором.
Как и при многих других профессиональных заболеваниях легких, диагноз обычно ставится на основании сочетания признаков, включающих рентгенологическую картину, данные функционального исследования легких, физикального исследования и профессионального анамнеза.
Рентгенологические признаки асбестоза включают тонкие, неправильной формы, линейные и ретикулярные затемнения с преимущественной базальной локализацией. По мере прогрессирования фиброза контуры средостения и диафрагмы могут становиться неровными. Рентгенография обладает низкой чувствительностью в отношении диагностики асбестоза. Так, у 60-80% пациентов с КТВР-признаками асбестоза при рентгенографии патологических изменений не выявляется.
При КТВР асбестоз проявляется признаками фиброзирующей интерстициальной пневмонии. Картина неспецифична, однако если ей сопутствуют типичные плевральные бляшки, диагноз асбестоза весьма вероятен (рис. 2).
Рисунок 2. КТ. Асбестоз. (А) В режиме легочного окна определяются преимущественно базальные периферические ретикулярные затемнения и периферические тракционные бронхоэктазы (чернаястрелка) в нижней доле правого легкого. (B) В режиме медиастинального окна на этом же уровне видна кальцифицированная плевральная бляшка вдоль правого купола диафрагмы (белая стрелка)
Фиброз обычно имеет преимущественно периферическую нижнедолевую локализацию. Другими характерными признаками являются точечные затемнения, извитые субплевральные линии, междольковое септальное утолщение, тракционные бронхоэктазы, паренхимальные полосы и изменения по типу пчелиных сот. Одно из наиболее ранних проявлений асбестоза — извитые субплевральные линии. «Пчелиные соты» — признак поздней стадии заболевания, хотя в большинстве случаев они не встречаются.
Поэтому даже при отсутствии известного контакта с асбестом каждый случай фиброзирующей интерстициальной пневмонии должен прицельно анализироваться на предмет возможного асбестового поражения плевры, что позволит изменить клиническую тактику в направлении асбестоза. Эти плевральные бляшки могут быть очень мелкими, представлять собой лишь фокальное утолщение или минимальную кальцификацию вдоль плевры с обеих сторон, во многих случаях для их визуализации может понадобиться ручная подстройка уровней контраста (рис. 3).
Рисунок 3. Фиброзирующая интерстициальная пневмония с признаками вероятной обычной интерстициальной пневмонии. (А) При КТВР в режиме легочного окна определяются пятнистые периферические грубые, ретикулярные затемнения, наиболее выраженные вдоль задней поверхности нижней доли левого легкого. (B) При изменении уровней контрастности для лучшей визуализации кальцинатов (ближе к костному окну) стали лучше видные тонкие полоски плевральных кальцинатов (стрелка), что позволяет подтвердить асбестоз как причину пневмофиброза
Выявление КТ-признаков асбестоза избавляет от необходимости в биопсии легкого в неопределенных с других точек зрения случаях. В отличии от этой картины односторонняя кальцификация плевры требует дифференциальной диагностики и не обязательно говорит о наличии асбестоза в случаях ее сочетания с признаками пневмофиброза.
б) Продолжительность латентного периода при заболеваниях легких и плевры связанных с воздействием асбеста. Опубликованное в 2004 году официальное положение «Диагностика и первичное лечение незлокачественных асбест-ассоциированных заболеваний» Американского торакального общества утверждает, что асбестовые плевральные бляшки «редко встречаются в течение первых 20 лет» контакта.
Кроме того, в этом же документе отмечается, что «хроническая тяжелая плевральная боль при асбестовом поражении плевры возникает редко». Однако в более поздних публикациях, посвященных асбестозу среди рабочих вермикулитовых шахт в Либби, Монтана, ожидаемая динамика связанных с асбестом плевральных проблем была пересмотрена. В 2010 году Larson et al. опубликовали ретроспективное исследование, в котором изучили рентгенологические изменения, наблюдаемые у рабочих, участвовавших в добыче амфибола Либби, уникальной смеси амфиболовых асбестов, обнаруженных в Либби (Монтана).
На основании данных рентгенографии, полученных в динамике, авторы пришли к выводу о сокращении латентного периода появления плевральных бляшек у рабочих с медианой в 8,6 года. Поражения плевры у некоторых пациентов диагностировались уже через 20-30 лет. Аналогичным образом Black et al. описали пять показательных случаев, иллюстрирующих более ранее начало и более агрессивное течение поражений плевры у пациентов, подвергшихся воздействию амфибола Либби. У каждого из этих пациентов отмечены прогрессирующее ухудшение дыхания на фоне агрессивного плеврального процесса и выраженная боль в груди.
Плевральный выпот вследствие воздействия асбеста встречается реже, чем плевральные бляшки, однако обычно является одним из наиболее ранних рентгенологических проявлений, манифестирующим в течение 10 лет с начала контакта. С другой стороны, асбестоз обычно развивается через 10-20 лет после контакта, а мезотелиома плевры может иметь латентный период более 40 лет.
