Во многих случаях сложности диагностики заболеваний легких, связанных с воздействием вредных факторов внешней среды, в т.ч. производственных факторов, отражают сложности лучевой диагностики в целом. Результат диагностики напрямую зависит от выбора метода визуализации в зависимости от тех или иных показаний, анамнеза пациента и результатов его клинического обследования.
Выбор между рентгенографией органов грудной клетки, КТ, МРТ или ПЭТ в значительной степени влияет на точность диагностики и выбор тактики лечения. Ведущими факторами при назначении тех или иных методов диагностики являются анамнез пациента и относительная продолжительность симптомов. В таблице 1 представлен краткий обзор наиболее распространенных заболеваний легких, связанных с воздействием вредных факторов внешней среды, и описаны основные производственные факторы, приводящие к развитию этих заболеваний.
Иногда профессиональные заболевания легких имеют весьма характерные проявления, которые могут быть обнаружены при исследованиях, выполняемых по другим показаниям. Диагносту желательно убедиться, что полученные данные не выходят за рамки анамнеза пациента и плана его лечения, однако это возможно далеко не всегда. При многих заболеваниях необходим мультидисциплинарный подход и взаимодействие.
Такой подход в идеале должен включать консультации пульмонолога, профпатолога, рентгенолога и патологоанатома, взаимодействие которых обеспечит возможность правильной интерпретации различных клинических, лабораторных, рентгенологических и гистологических данных и определения оптимального плана мониторинга и лечения заболевания. Наконец, опыт рентгенолога, знание различных рентгенологических проявлений и осложнений заболевания также влияют на выбор тактики обследования, диагностики и лечения пациента.
С другой стороны, лучевая диагностики заболеваний легких, связанных с воздействием вредных факторов внешней среды, сопряжена с рядом присущих только ей трудностей. Некоторые из них связаны с исторически сложившимися особенностями диагностики этих заболеваний.
Рентгенография органов грудной клетки как основной инструмент скрининга и мониторинга профессиональных заболеваний легких значительно расширила наши знания о различных аспектах этих болезней, однако в настоящее время пользоваться только этим методом будет неверно, поскольку чувствительность его в отношении диагностики минимально выраженных, но уже существующих изменений, невелика.
Еще одна проблема лучевой диагностики связана с эффективным снижением частоты профессиональных заболеваний легких в развитых странах. Строгий контроль за производственной средой со стороны правительств и общественная настороженность в отношении вредных факторов внешней среды привели к снижению в развитых странах заболеваемости некоторых ингаляционными заболеваниями легких, однако значительная мобильность населения земного шара и постоянные миграционные процессы приводят к тому, что заболевания легких, связанные с действием вредных факторов внешней среды, периодически встречаются в практике любого рентгенолога.
Наконец, постоянное развитие промышленных производств и изменение условий окружающей среды расширяет спектр проявлений профессиональных заболеваний легких за счет развития хорошо известных пневмокониозов в новых условиях.
Лучевая диагностика играет ключевую роль в скрининге, диагностике, мониторинге и лечении профессиональных заболеваний и болезней легких, связанных с действием вредных факторов внешней среды. Наиболее часто применяемыми методами диагностики являются рентгенография органов грудной клетки (часто использует как скрининговый метод) и КТ. КТ органов грудной клетки играет ведущую роль в диагностике, мониторинге и лечении пациентов с соответствующим профессиональным анамнезом и клинически выраженным заболеванием, а также пациентов с подтвержденными пневмокониозами.
КТ информативна для оценки прогрессирования пневмофиброза и диагностики бронхогенного рака, поскольку для некоторых пневмокониозов доказана причинно-следственная связь с развитием злокачественных новообразований легких. В большинстве случаев риск развития рака тем выше, чем дольше контакт с вредными производственными факторами. Согласно оценкам, бронхогенный рак развивается у 20-25% работников асбестовых производств с длительным стажем работы. Многие пациенты с профессиональными заболеваниями легких являются курильщиками.
Табачный дым и асбест вместе еще более увеличивают риск развития рака, поскольку являются в этом отношении синергистами. Исследования показывают, что риск развития рака при одновременном воздействии асбеста и табачного дыма увеличивается в 92 и более раз по сравнению с лицами, не имеющими этих факторов. Типичный латентный период у осложнений пневмокониозов составляет 10-40 лет, поэтому мониторинг этих пациентов должен быть регулярным.
а) Пациенты, нуждающиеся в рентгенологическом скрининге. На сегодняшний день не существует единых рекомендаций, касающихся скрининга пневмокониозов, и протоколы исследования варьируют в зависимости от типа пневмокониоза и учреждения, где проводится скрининг. Польза лучевой диагностики очевидна у любого пациента с респираторными симптомами и/или длительным анамнезом воздействия вредных факторов внешней среды.
Согласно рекомендациям Национального института охраны здоровья работников (National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH)) медицинский скрининг в свободной форме должен предлагаться работодателем всем работникам угольных производств как часть Программы мониторинга состояния здоровья. Этот скрининг включает первичную рентгенографию органов грудной клетки и повторение исследований через три года, а если на первичной рентгенограмме будут обнаружен изменения, то через два года.
Агентство по токсинам и профессиональным заболеваниям (Agency for Toxic Substances and Disease Registry (ATSDR)) рекомендует в качестве первичного скринингового метода при заболеваниях легких, связанных с действием асбеста, назначать рентгенографию органов грудной клетки. Если на рентгенограмме обнаруживаются изменения или она не позволяет однозначно исключить патологические изменения, при соответствующем анамнезе работы во вредных условиях рекомендуется повторять рентгенографию в последующие годы. При выявлении плевральных изменений рекомендуется рентгенография в боковой и/или косой проекциях. ATSDR не рекомендует в качестве скринингового метода назначать КТ.
Это исследование рекомендуется лишь в случаях, когда функциональное исследование легких позволяет заподозрить патологические изменения, а на рентгенограмме органов грудной клетки изменения не выявляются либо они неопределённы. ATSDR также отмечает, что КТ позволяет дифференцировать плевральные изменения от мягкотканных уплотнений или рак от округлого ателектаза, если по данным рентгенографии этого сделать невозможно.
б) Выбор оптимального метода и протокола визуализации. На протяжении десятилетий рентгенография органов грудной клетки оставалась первичным скрининговым методом диагностики профессиональных заболеваний легких. Преимущества рентгенографии включают низкую стоимость исследования, низкий уровень облучения пациентов и широкую доступность.
К сожалению, рентгенография обладает низкой чувствительностью в отношении пневмокониозов, особенно ранних изменений и уплотнений по типу матового стекла. Примерно у 10-15% пациентов с установленным диагнозом асбестоза изменений на рентгенограммах не выявляется. Помимо низкой чувствительности рентгенографии, признаки патологических изменений на рентгенограммах являются неспецифичными. К примеру, курение может приводить к появлению на рентгенограммах изменений, аналогичных профессиональным заболеваниям легких.
В многочисленных исследованиях показано, что КТ является более чувствительным инструментом диагностики и классификации легочных изменений, связанных с профессиональными заболеваниями легких и действием вредных факторов внешней среды. КТ — более дорогое исследование, связанное с более значительным облучением пациента. Наиболее подходящий протокол КТ включает сканирование в положении на животе и на спине, что помогает дифференцировать базальный фиброз и ателектаз. Аналогичным образом проведение исследования на вдохе и выдохе позволяет обнаружить признаки задержки воздуха и поражения мелких дыхательных путей.
В Национальном исследовании по скринингу легких (National Lung Screening Trial (NLST)) было показано, что низкодозовая КТ высокого разрешения (КТВР) снижает смертность от рака легкого у пациентов высокого риска (курильщики и бывшие курильщики), однако авторы этого исследования не рассматривали отдельно группы пациентов с профессиональными и средовыми факторами риска. Авторы предположили наличие пользы низкодозовой КТ у пациентов высокого риска, подвергающихся воздействию асбеста, однако для выработки конкретных рекомендаций в этой группе пациентов, необходимо более глубокое изучение проблемы.
Для скрининговой КТВР у пациентов с профессиональными заболеваниями легких предложены ряд классификаций, аналогичных рентгенологической классификации Всемирной организации труда (ВОТ). КТ-классификация призвана обеспечить стандартизацию диагностики КТ-изменений при профессиональных заболеваниях легких и сделать ее систематизированной, полуколичественной и воспроизводимой. В одном исследовании с использованием такой системы ее надежность (оцениваемая согласием между различными исследователями) оказалась удовлетворительной. Эта система в настоящее время остается предметом обсуждения, требует верификации на большом объеме наблюдений и пока не получила широкого распространения.
Новые методы реконструкции изображении сделали возможным использование ультранизкодозовых исследований с чувствительностью в отношении диагностики асбестозов, сравнимой со стандартной КТ. Некоторые из таких исследований сравнимы по дозе излучения с рентгенографией органов грудной клетки в двух проекциях. Ультранизкодозовая КТ в будущем может стать инструментом скрининга пневмокониозов, однако такие показания к ее проведению пока не получили подтверждения. Чувствительность ультранизкодозовой КТ в отношении диагностики других пневмокониозов (не связанных с воздействием асбеста) пока неизвестна.
В качестве примера на рисунке 1 представлен случай минимально выраженных плевральных изменений, связанных с воздействием асбеста и случайно обнаруженных в ходе низкодозового КТ-скрининга рака легкого.
Рисунок 1. Частично кальцифицированные двусторонние асбестовые плевральные бляшки (стрелка), обнаруженные в ходе низкодозового КТ-скрининга рака легкого у пациента 72 лет с анамнезом курения 50-70 пачко-лет и без указаний на работу в условиях асбестового производства
в) Рентгенологическая классификация Всемирной организации труда. Рентгенологическая классификация ВОТ была создана более 60 лет назад с целью простого и легко воспроизводимого кодирования рентгенологических признаков пневмокониозов для последующего статистического учета, исследовательских и эпидемиологических целей. Эта классификация учитывает изменения, выявляемые только при рентгенографии в задне-передней проекции.
Критерии классификации включают техническое качество, паренхимальные, плевральные и прочие изменения. К паренхимальным изменениям относят характер затемнений, объем (количество мелких округлых или неправильной формы затемнений, которые далее также подвергаются классификации) и распространение. Исследователь не должен принимать в расчет какую-либо другую дополнительную информацию (например, профессиональный анамнез).
В 2011 году ВОТ выпустила классификацию для цифровых рентгенограмм, которая позволяет напрямую сравнивать текущее исследование со стандартами.
Цифровая рентгенография дает возможность не только более точно классифицировать наблюдаемые изменения, но и обладает более низкой лучевой нагрузкой по сравнению со стандартной рентгенографией.
К сожалению, классификация ВОТ не лишена ограничений, основным из которых является недостаточная специфичность. Обнаружение изменений не всегда говорит о наличии у пациента заболевания легких или пневмокониоза, и примерно 5% пациентов с «патологией» на рентгенограммах никогда не имели каких-либо профессиональных контактов с вредными факторами внешней среды.
- Исследователи А и Б. ВОТ проводит теоретический курс и оценку знаний для врачей, использующих классификацию ВОТ. Среди подготовленных таким образом специалистов отмечается менее выраженная вариабельность классификации изменений по сравнению с неподготовленными. Под исследователем А понимается специалист, закончивший курс ВОТ, а под исследователем Б — тот, кто выдержал экзамен. Для сохранения статус исследователя Б специалисты должны проходить повторную сертификацию каждые четыре года.
г) Роль ПЭТ/КТ. Роль ПЭТ/КТ в диагностике этих заболеваний в некотором роде остается спорной. В ряде исследований показано, что ПЭТ/КТ помогает отличать доброкачественные изменения от злокачественных. Так, атипичный округлый ателектаз и плевральные бляшки, которые при обычной КТ мало чем отличаются от злокачественной опухоли, на ПЭТ/КТ обычно не накапливают фтордезоксиглюкозу (ФДГ), тогда как для злокачественных опухолей характерен ее выраженный захват. Кроме того, есть ряд сообщений об использовании ПЭТ/КТ для дифференциальной диагностики прогрессирующего массивного фиброза от злокачественных новообразований легких.
Однако есть и сообщения против такого применения ПЭТ/КТ, в которых описаны случаи выявления ПЭТ/КТ-позитивных легочных узелков у пациентов с пневмокониозами (рис. 2). Потенциальная роль ПЭТ/КТ в дифференциальной диагностике злокачественных новообразований легких и заболеваний, связанных с действием вредных производственных факторов и факторов внешней среды, пока остается предметом изучения. ПЭТ/КТ играет важную роль в диагностике поражения лимфоузлов и внеторакальных метастазов у пациентов с подтвержденными злокачественными новообразованиями и при подозрении на рецидив мезотелиомы, когда ПЭТ/КТ является более специфичной по сравнению с контрастной КТ.
Рисунок 2. Прогрессирующий массивный фиброз у пациента 75 лет, работавшего на шахте. (А) При КТ в правой верхней доле определяется конгломерат (стрелка) с мелкими кальцинатами в центре, окруженный силикозными узелками. (B) На композитном ПЭТ/КТ изображении у этого же пациента отмечено усиление захвата ФДГ (стандартизованная величина захвата = 7,3) в области образования (стрелка), не меняющееся в течение трех лет, что говорит в пользу прогрессирующего массивного фиброза. Усиленный захват ФДГ считается признаком злокачественных опухолей, однако доброкачественные процессы также могут быть метаболически активными
д) Роль МРТ. На сегодняшний день МРТ не имеет установленных показаний в алгоритме обследования пациентов с профессиональными заболеваниями легких. В некоторых исследованиях предполагается, что МРТ не менее или даже более чувствительна по сравнению с КТ в отношении диагностики злокачественного процесса, развивающегося на фоне поражения плевры, связанного с действием асбеста. Хотя МРТ и обладает неоспоримым преимуществом в виде отсутствия ионизирующего излучения, что может быть важным фактором для пациентов, нуждающихся в многочисленных обследованиях в динамике, она существенно дороже и обычно менее доступна по сравнению с КТ.
е) Роль рентгенолога. Рентгенологи играют фундаментальную роль в диагностике, динамическом наблюдении и лечении пациентов с подозрением на заболевание легких, связанное с вредными факторами производства или внешней среды. Лучевая диагностика служит одним из компонентов мультидисциплинарного подхода к диагностике и лечению этих заболеваний. В дополнение к диагностической визуализации обследование этих пациентов обычно включает детальный сбор медицинского и профессионального анамнеза, выявление вредных привычек (в т.ч. курения в анамнезе), физикальное и функциональное исследования легких.
Рентгенологи могут играть существенную роль в случаях, когда изначально у пациента не подозревалось профессиональное заболевание, но выявленная картина заставила включить его в крут дифференциальной диагностики. С расширением использования КТВР и пересмотром взглядов на характер легочной патологии подобные ситуации становятся не такими уж и редкими.
ж) Когда следует думать о профессиональном заболевании легких. Многие заболеваниях легких, связанные с воздействием вредных факторов производства и внешней среды, имеют рентгенологические проявления, сходные с другими состояниями, о которых нельзя забывать даже при наличии соответствующего профессионального анамнеза. Рентгенологические признаки пневмокониозов схожи с проявлениями гиперчувствительного пневмонита (ГП), организующейся пневмонии, обычной интерстициальной пневмонии (ОбИП), неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП) и саркоидоза. К примеру, многие случаи легочного саркоидоза выглядят аналогично хроническому бериллиозу (ХБ).
В одном из исследований пациентов, которым первично был поставлен диагноз саркоидоза, практически у трети из них при последующем пересмотре выявлен бериллиоз. Поэтому, если вы подозреваете саркоидоз, бериллиоз должен как минимум входить в круг дифференциальной диагностики.
