Советы по оценке КТ изменений центральных дыхательных путей
Заболевания центральных дыхательных путей могут иметь неопластическую, инфекционную, ятрогенную природу, могут быть посттравматическими или врожденными. Патологические изменения центральных дыхательных путей подразделяются на очаговые, диффузные, регионарные. Пациенты с заболеваниями дыхательных путей могут предъявлять неспецифические жалобы на кашель, нарушение дыхания, свистящее дыхание. Острый стридор (свистящее шумное дыхание, обусловленное турбулентным потоком воздуха при обструкции центральных дыхательных путей) требует скорейшей диагностики и вмешательства для восстановления проходимости бронхов.
Патологические изменения со стороны органов грудной клетки, обнаруживаемые на рентгенограммах и КТ, включают в себя расширение и стеноз дыхательных путей, внутрипросветныедефекты наполнения; объемное воздействие, обусловленное находящимся поблизости образованием. Обструкция центральных дыхательных путей может приводить к ателектазу или рецидивирующей пневмонии. Бронхоэктазы могут проявляться симптомом «трамвайных рельсов», кольцевидными или тубулярными затемнениями и/или уровнями «газ-жидкость» в просвете дыхательных путей. Также могут обнаруживаться сопутствующие патологические изменения: участки консолидации, объемные образования, лимфаденопатия, плевральный выпот.
Тонкосрезовая КТ органов грудной клетки-предпочтительный метод исследования центральных дыхательных путей. Появление мультидетекторной компьютерной томографии позволило использовать техники постпроцессорной обработки данных, в т.ч. виртуальную бронхоскопию, объемный и поверхностный рендеринг, для лучшей визуализации дыхательных путей. Рентгенологическое исследование центральных дыхательных путей при форсированном выдохе позволяет идентифицировать и оценить трахеобронхомаляцию.
КТВР позволяет оценить крупные дыхательные пути у пациентов с диффузным поражением легких. В некоторых случаях патологические изменения дыхательных путей являются основной находкой, в то время как в других сочетаются с диффузной инфильтрацией легочной ткани. Понимание различных морфологических картин и распределения поражений центральных дыхательных путей в сочетании с клиническим профилем пациента и лабораторными данными позволяет рентгенологу сформировать определенный дифференциально-диагностический ряд, помогая тем самым в обследовании и ведении пациента.
(Слева) На аксиальной экспираторной КТ без КУ у мужчины 50 лет с хроническим диспноэ определяется выраженное сужение просвета трахеи, типичное для трахеомаляции. Главные бронхи с обеих сторон (не показаны) также поражены.
(Справа) На корональной КТ с КУ у мужчины 65 лет с синдромом Мунье-Куна (трахеобронхомегалия) определяется выраженное расширение трахеи и главных бронхов в сочетании с периферическими бронхоэктазами. Обратите внимание, что стенки центральных дыхательных путей выглядят «гофрированными» (характерная картина).
а) Особенности анатомии. Дыхательные пути представляют собой трубчатые структуры, проводящие воздух (24 дихотомических ветвления). Они подразделяются на центральные (трахея, бронхи) и периферические (бронхиолы, терминальные бронхиолы, респираторные бронхиолы, альвеолярные протоки). Функция центральных дыхательных путей заключается лишь в проведении воздуха, в то время как в периферических дыхательных путях осуществляется проведение воздуха и газообмен.
б) Заболевания центральных дыхательных путей. Введение. Неопластические, инфекционные, врожденные, приобретенные заболевания центральных дыхательных путей могут приводить к стенозу, расширению просвета, утолщению стенок, появлению внутрипросветных образований. Все эти патологические изменения можно оптимально оценить на КТ органов грудной клетки.
Злокачественные новообразования, например рак, часто возникают в центральных дыхательных путях. КТ хорошо подходит для первичной диагностики и стадирования таких опухолей; КТВР обычно не требуется.
(Слева) На корональной КТ без КУ у пациентки 38 лет с астмой и аллергическим бронхолегочным аспергиллезом определяются центральные бронхоэктазы в верхних долях обоих легких. Уменьшен объем верхней доли правого легкого (постобструктивные изменения). Бронхоэктазы у пациента с астмой позволяют подтверждить диагноз АБЛА.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у женщины 35 лете избирательным дефицитом иммуноглобулина А, хроническим кашлем, и диспноэ определяются выраженные кистозные бронхоэктазы, обусловленные рецидивирующими инфекциями.
в) Стеноз центральных дыхательных путей. Саблевидная трахея-нарушение формы трахеи, сочетающееся с хронической обструктивной болезнью легких и характеризующееся уменьшением коронального и увеличением сагиттального размера трахеи.
Стеноз трахеи (очаговый или диффузный) может являться осложнением эндобронхиальной интубации. Для устранения стеноза может потребоваться дилятация, стентирование, или операция. Врожденный стеноз встречается редко, может сочетаться с другими врожденными аномалиями, и обычно обнаруживается в новорожденных и детей раннего возраста.
Трахеомаляция и трахеобронхомаляция характеризуются функциональным сужением просвета центральных дыхательных путей на фоне ослабления хрящевой ткани со спадением стенок на выдохе. Для оценки этого состояния требуется динамическая и экспираторная КТ. Тем не менее, нужно отметить, что экспираторное спадение дыхательных путей различной степени выраженности может наблюдаться в норме.
Стеноз центральных дыхательных путей вследствие утолщения стенок может также возникать в сочетании с гранулематозом с полиангиитом, амилоидозом, рецидивирующим полихондритом. Эти заболевания могут приводить к очаговому или диффузному поражению трахеи и главных бронхов. Следовательно, рентгенологи должны тщательно исследовать центральные дыхательные пути с целью исключения значимого стеноза, который может потребовать лечения.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента со склеродермией и неспецифической интерстициальной пневмонией определяются выраженные бронхоэктазы в нижних долях обоих легких. В этом случае бронхоэктазы обусловлены ретракционными эффектами интерстициального фиброза.
(Справа) На корональной КТ с КУ у пациента с саркоидозом в обоих легких визуализируются опухолеподобные фиброзные включения с кавитацией в центре. Несмотря на нетипичную картину, центральное перибронховаскулярное распределение участков фиброза полностью соотносится с диагнозом саркоидоза.
г) Дилятация центральных дыхательных путей. Дилятация трахеи и главных бронхов-типичное проявление синдрома Мунье-Куна, редкого врожденного заболевания, связанного с атрофией эластической ткани и гладких мышц. Бронхоэктазы-необратимое расширение бронхов-встречаются намного чаще. Они подразделяются на цилиндрические, варикозные, кистозные (в порядке нарастания тяжести). Бронхоэктазы могут обнаруживаться на рентгенограммах, но лучше всего видны на КТ. В норме диаметр бронха приблизительно равен диаметру прилежащей легочной артерии. Превышение диаметра бронха над диаметром артерии является признаком бронхоэктазов.
Бронхоэктазы часто возникают в результате аспирации, хронических или рецидивирующих легочных инфекций. Последние могут наблюдаться в сочетании с врожденным или приобретенным иммунодефицитом, иммунными реакциями, или функциональными нарушениями со стороны дыхательных путей. В условиях фиброзирующего интерстициального заболевания часто обнаруживаются тракционные бронхоэктазы, возникающие вследствие ретракционных эффектов фиброза. Знание этиологии и распределения бронхоэктазов позволяет рентгенологу сформулировать дифференциально-диагностический ряд, особенно в случаях, когда бронхоэктазы доминируют в картине поражения легких.
д) Перибронхиальное распределение поражений. При некоторых диффузных и мультифокальных воспалительных и неопластических заболеваниях легких могут обнаруживаться типичные перибронховаскулярные поражения и узлы вблизи центральных дыхательных путей. Идентификация данных изменений на КТВР помогает сузить дифференциально-диагностический ряд и выполнить прицельную биопсию наиболее пораженных тканей при бронхоскопии.
е) Список использованной литературы:
1. Little BPet al: Imaging of diseases of the large airways. Radiol Clin North Am. 54(6): 1183-1203, 2016
