а) Анатомические варианты. Терминальный гребень представляет собой хорошо выраженный фиброзно-мышечный гребень вдоль задней стенки правого предсердия, следующий от верхней полой вены к НПВ.
Этот гребень образуется в месте слияния гладкой задней стенки и трабекулярной передней стенки правого предсердия (рис. 1). У взрослых терминальный гребень является анатомической границей между правым предсердием и ушком правого предсердия и служит точкой прикрепления передних гребенчатых мышц.
Рисунок 1. Терминальный гребень. По данным эхокардиографии у пациента подозревалась опухоль правого предсердия. Поданным МРТ стало ясно, что это нормальный терминальный гребень (стрелка), расположенный вдоль задней стенки правого предсердия. Иногда он выглядит как краниокаудальная струноподобная структура, отделенная от стенки предсердия и называемая сагиттальной лентой. (А) Аксиальная томограмма, полученная в режиме балансированной свободной прецессии в стабильном состоянии в конце систолы. (B) Аксиальное Т1-взвешенное турбо спин-эхо (TSE) изображение «черная кровь». (C) Аксиальное Т2-взвешенное изображение «черная кровь» в режиме TSE спектральной инверсии-восстановления с подавлением сигнала жировой ткани
Сагиттальные ленты — это наиболее выступающие гребенчатые мышцы, которые выглядят как хорды, начинающиеся от терминального гребня и следующие вперед. На КТ они могут иметь различный вид — они могут быть как короткими выступами, так и длинным тонкими нитями. Терминальный гребень, особенно при эхокардиографии, может быть ошибочно принят за тромбоз или опухоль. При КТ и МРТ вероятность такой ошибки мала, гребень легко отличить по его характерному виду и локализации.
В области слияния НПВ с правым предсердием может обнаруживаться остаток эмбриональной евстахиевой заслонки. В области слияния коронарного синуса с правым предсердием примерно в 40% случаев обнаруживается тебезиева заслонка. Знание таких анатомических вариантов и их локализации позволяет отличить их от новообразований.
Кумадиновый гребень представляет собой соединение левой верхней легочной вены с ушком левого предсердия. Если он имеет выпуклую форму, его можно по ошибке принять за новообразование.
б) Тромбоз. Тромбоз — это самое распространенное внутрисердечное объемное образование. Тромбы могут образовываться в любом месте, однако самой частой их локализацией является ушко левого предсердия. Тромбы могут образовываться при замедлении движений крови, например, при таких состояниях, как внутрисердечные аневризмы и псевдоаневризмы желудочков или кардиомиопатии, либо они могут возникать на концах катетеров и сосудистых магистралей, оканчивающихся в камерах сердца (рис. 2). Также тромбы могут формироваться на поверхности внутрисердечных новообразований.
Рисунок 2. Верхушечный тромб (темный сигнал; черные стрелки) после верхушечного инфаркта миокарда в бассейне левой передней нисходящей артерии у пациента с некомпактностью миокарда левого желудочка и рубцом от верхушечного инфаркта (яркое усиление; белые стрелки). (А) Выводной тракт левого желудочка (ВТЛЖ), сбалансированное диастолическое изображение свободной прецессии. (B) Изображение с ранним увеличением величины ВТЛЖ. (C) Изображение величины ВТЛЖ с поздним усилением. (D) Перфузия первого прохода, в режиме k-t BLAST, сбалансированное турбо филд-эхо, показывающее отсутствие поглощения первого прохода в тромбе (черная стрелка) и рубце на вершине инфаркта. (E) Изображение с ранним улучшением ВТЛЖ с фазочувствительным восстановлением инверсии (PSIR). (F) Изображение PSIR с задержкой усиления ВТЛЖ. Важно изучить изображения PSIR, потому что тромб может давать повышенный сигнал на магнитудных изображениях из-за относительно короткого используемого времени инверсии. Не обманывайтесь ярким сигналом в середине тромба на изображении (C); это может быть вызвано отсутствием сигнала. Вместо этого полагайтесь на изображения PSIR
Обычно тромбы имеют однородную структуру на КТ и не накапливают контраст. Тромбоз ушка левого предсердия отличают от замедленного кровотока на основании отсроченно-фазового исследования, при котором тромбы сохраняются и выглядят как дефекты наполнения. Точный диагноз помогает поставить блюминг изображения, связанный с присутствием продуктов крови, вместе с отсутствием контрастирования на постконтрастных изображениях (рис. 3). Хронический тромбоз может иметь признаки кальцификации и в некоторой степени васкуляризироваться.
Рисунок 3. Организованный верхушечный тромбоз у пациента с инфарктом миокарда в бассейне левой передней нисходящей артерии: верхушечный тромб (темный сигнал, черная стрелка), пораженный миокард (белая стрелка). (А) Изображение на уровне выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) в режиме балансированной свободной прецессии в стабильном состоянии. (B) ВТЛЖ Т2-взвешенное изображение «черная кровь», спектральная инверсия восстановление для жироподавления. Яркий сигнал в области верхушке связан с замедленным кровотоком в этой области вследствие нарушения сократимости сердечной стенки на фоне инфаркта. Белая стрелка указывает на постинфарктный рубец. Зона давнего инфаркта представляет из себя плотную соединительную ткань. (C) Постконтрастное ВТЛЖ изображение первого прохождения в режиме k-t BLAST балансированное турбо филд-эхо. Отсутствие контрастирования тромба (черная стрелка), а также постинфарктного рубца (белые стрелки) при первом прохождении контраста. (D) Раннее постконтрастное изображение на уровне ВТЛЖ: яркий внутренний сигнал в центральной части тромба. (E) Раннее постконтрастное изображение на уровне ВТЛЖ в режиме фазочувствительной инверсии-восстановления: в центральной части тромба определяется яркий сигнал. (F) Отсроченное постконтрастное изображение на уровне ВТЛЖ в режиме инверсии-восстановления. В позднюю фазу тромб практически полностью контрастирован. Это признак организованного тромбоза. Сравните этот характер усиления в предыдущими изображениями, где тромб не контрастирован
в) Казеозная кальцификация митрального кольца. Казеозная кальцификация митрального кольца обычно локализуется в задней части кольца и может быть ошибочно принята за новообразование. Подтверждающим методом диагностики является КТ, которая позволяет увидеть периферическую краевую кальцификацию и центральную гомогенную (казеозную) зону низкой плотности, образованную растворимым кальцием и мягкими тканями.
Хирурги нередко называют это состояние опухолью в виде зубной пасты, поскольку внешне казеозный материал сильно ее напоминает (рис. 4 и 5).
Рисунок 4. Казеозная кальцификация митрального кольца. Стрелки указывают на очаг казеозной кальцификации митрального кольца. (А) Изображение на уровне выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) в режиме балансированной свободной прецессии в стабильном состоянии: несколько сниженный Т2-/Т1-взвешенный сигнал. (B) ВТПЖ Т1-взвешенное «черная кровь» турбо спин-эхо (TSE) изображение. Внешняя граница образования имеет повышенный сигнал по сравнению с центральной темной частью. (C) ВТЛЖ Т2-взвешенное изображение «черная кровь», TSE спектральная инверсия-восстановление для жироподавления. Образование имеет повышенный по сравнению с миокардом сигнал. Внешняя граница образования характеризуется несколько усиленным сигналом. (D) Постконтрастное ВТЛЖ изображение первого прохождения в режиме k-t BLAST балансированное турбо филд-эхо. Отсутствие контрастирования при первом прохождении контраста. (E) Раннее постконтрастное изображение на уровне ВТЛЖ: контрастное усиление по периферии образования при практически полном отсутствии накопления контраста внутри него. (F) Отсроченное постконтрастное изображение на уровне ВТЛЖ: контрастное усиление периферии образования и отсутствие накопления контраста внутри. (G) Рентгенограмма органов грудной клетки в боковой проекции. Видна кальцификации в базальной части нижне-боковой стенки. Также имеет место выраженная кальцификация перикарда. (H) Аксиальная томограмма сердца: кальцификация нижне-боковой части митрального клапана и перикарда. (I) Объемная реконструкция КТ сердца: кальцификация перикарда и митрального кольца
Рисунок 5. Казеозная кальцификация митрального кольца (стрелки). (А) Сагиттальное изображение (выходной тракт левого желудочка) в режиме балансированной свободной прецессии в стабильном состоянии. Снижение T2-/T1-взвешенного сигнала по сравнению с миокардом. (B) Аксиальное Т1-взвешенное «черная кровь» турбо спин-эхо (TSE) изображение: снижение интенсивности сигнала центральной части образования. (C) Аксиальное Т2-взвешенное изображение в режиме «черная кровь» TSE спектральная инверсия-восстановление для жироподавления. Образование имеет повышенный по сравнению с миокардом сигнал, внешняя граница образования характеризуется несколько усиленным сигналом. (D) Постконтрастное сагиттальное изображение первого прохождения в режиме k-t BLAST балансированное турбо филд-эхо. Отсутствие контрастирования при первом прохождении контраста. (E) Аксиальное позднее постконтрастное изображение: отсроченное контрастирование по периферии образования при практически полном отсутствии накопления контраста внутри него. (F) Аксиальная томограмма сердца: кальцификация нижне-боковой части митрального клапана
г) Гипертрофическая кардиомиопатия. Очаговый, опухолеподобный и верхушечный тип кардиомиопатии могут проявляться на снимках в виде локального утолщения миокарда. При гипертрофической кардиомиопатии эта так называемая опухоль во всех режимах исследования будет иметь характеристики миокарда, а при динамической МРТ она может демонстрировать сократимость.
д) Болезнь Эрдгейма-Честера. Болезнь или синдром Эрдгейма-Честера (также известный, как полиостозный склерозирующий гистиоцитоз) — это нелангергансоклеточный гистиоцитоз, характеризующийся мононуклеарной инфильтрацией, образованной содержащими липиды пенистыми гистиоцитами. Это мультисистемное заболевание, при котором может поражаться в т.ч. сердце (обычно перикард, правое предсердие и атриовентрикулярная борозда).
Другой характер поражения — это периартериальный тип, при котором поражение сердца манифестирует инфильтрацией мягких тканей вокруг коронарных артерий и аорты. Заболевание практически всегда сопровождается характерным поражением костей в виде двустороннего симметричного склероза диафизов и метафизов длинных костей нижних конечностей при относительном сохранении эпифизарных концов. Другими органами-мишенями являются центральная нервная система, орбиты, легкие, надпочечники и почки. Диагноз подтверждается данными биопсии (рис. 6).
Рисунок 6. Болезнь Эрдгейма-Честера. У пациента в течение нескольких лет сохранялся двусторонний экзофтальм и выпот в полости перикарда, рефрактерный к проводимому лечению. Во время операции по фенестрации перикарда возникло подозрение на диссеминированный опухолевый процесс. МРТ сердца показала множественное поражение сердечно-сосудистой системы, вызванное нелангергансоклеточным гистиоцитозом. Черные и белые стрелки указывают на диффузный инфильтративный процесс. (А) Аксиальное изображение, полученное в режиме быстрой визуализации с использованием сканирования в стабильном состоянии (FIESTA) в конце диастолы: утолщение восходящей аорты и легочного ствола. Это так называемый симптом укутанной аорты. (B) Четырехкамерное (4К)Т1-8И «черная кровь» быстрое спин-эхо (FSE). Видно утолщение межпредсердной перегородки и поражение атриовентрикулярной борозды. Обратите внимание на утолщение вдоль правой атриовентрикулярной борозды, которое обычно является признаком злокачественного процесса, но также наблюдается и при болезни Эрдгейма-Честера. (C) 4К Т2-ВИ «черная кровь» FSE с жироподавлением (тройным). Неоднородное усиление сигнала вследствие инфильтрации. (D) 4К FIESTA изображение в конце диастолы. Т2-/Т1-взвешенный сигнал аналогичен сигналу миокарда. (E) 4К раннее постконтрастное изображение: усиленное раннее контрастирование утолщенных структур. (F) 4К позднее постконтрастное изображение: выраженное отсроченное контрастирование утолщенной стенки предсердия и атриовентрикулярной борозды. Также видны участки контрастирования вдоль стенки правого желудочка
