Диффузным поражением легких может проявляться большое количество заболеваний. К счастью, только некоторые из них часто встречаются в клинической практике. Лучевая диагностика распространенных и редких заболеваний легких требует знаний, мастерства, особых подходов к визуализации. Интерпретация результатов КТ требует отдельного подхода, отличающегося от универсальных подходов к интерпретации результатов КТ других зон. Интерпретация результатов КТ может показаться сложной, однако в действительности легко осуществима. Основные моменты экспертной оценки результатов КТ будут рассмотрены далее.
Рентгенолог должен уметь идентифицировать наиболее важные изменения на КТ. Это узлы (в т.ч. микроузелки), кисты, псевдокисты, мозаичная картина, линейные затемнения, затемнения по типу «матового стекла», утолщение междольковых перегородок, консолидация. Знание и понимание топографической анатомии легких позволяет оценить анатомическое распределение патологических изменений, и составить наиболее точный дифференциально-диагностический ряд.
а) Особенности лучевой анатомии. Легочный интерстиций является соединительной тканью, являющейся каркасом для всех остальных структур легкого (бронхи и бронхиолы, кровеносные и лимфатические сосуды, альвеолы). Интерстиций можно разделить на центральный (относящийся к средостению) и периферический (связанный с плеврой). Центральный интерстиций в свою очередь подразделяется на перибронховаскулярный, окружающий бронховаскулярные пучки, и центрилобулярный, окружающий вторичные дольковые бронхиолы и артериолы. Периферический интерстиций делится на субплевральный, поддерживающий мезотелий плевры, и междольковый, расположенный вдоль междольковых перегородок (на периферии вторичной легочной дольки).
Центральный и периферический интерстиций объединены при помощи внутридолькового интерстиция.
Хорошо описаны «классические» патологические изменения каждого типа интерстиция на КТВР. Утолщение перибронховаскулярного интерстиция часто проявляется утолщением стенок бронхов или перибронхиальной инфильтрацией (периваскулярное утолщение может также обнаруживаться при контрастном усилении). Утолщение центрилобулярного интерстиция проявляется как центрилобуляр-ные узелки. Необходимо отметить, что центрилобулярные узелки не всегда обусловлены интерстициальным процессом, а могут являться проявлением сосудистого (например, гранулематоза, обусловленного вдыханием целлюлозы) или бронхиального (целлюлярногоброн-хиолита) поражения.
К сожалению, достоверно дифференцировать интерстициальные и другие центрилобулярные очаги не представляется возможным. Утолщение междолькового интерстиция проявляется утолщением междольковых перегородок. Утолщение субплеврального интерстиция проявляется утолщением междолевой плевры. Утолщение внутридолькового интерстиция сложно обнаружить, т.к. размеры пораженных анатомических структур выходят за пределы разрешающей способности КТВР. Утолщение внутридолькового интерстиция проявляется на КТ как затемнение в виде «матового стекла», но в большинстве случаев «матовое стекло» обусловлено заполнением альвеол воспалительным экссудатом, кровью, и т.д.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с острым бактериальным бронхиолитом визуализируются разбросанные центрилобулярные микроузелки (картина «дерева в почках»). Обратите внимание на отсутствие изменений со стороны субплевральных отделов легких (типичный признак), свидетельствующий о центрилобулярном распределении патологических изменений.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента микроузелки отсутствуют в области междолевых щелей, что яв ляется классическим отличительным признаком центрилобулярных микроузелков, помогающим дифференцировать центрилобулярный и перилимфатический процесс.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с саркоидозом визуализируются микроузелки с перилимфатическим распределением (по ходу перибронховаскулярного интерстиция). Некоторые узелки расположены на периферии по ходу междолевой щели.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (MIP) у этого же пациента визуализируются микроузелки по ходу бронховаскулярных пучков и междолевой плевры, выглядящих утолщенными и неровными. Такое распределение называется перилимфатическим.
(Слева) На аксиальной КТ (слева) и MIP (справа) у пациента с острым милиарным гистоплазмозом визуализируются хаотично разбросанные узелки. Обратите внимание, что MIP улучшает визуализацию узелков.
(Справа) На сагиттальной КТ без КУ (МIP) у этого же пациента визуализируются микроузелки с равномерным диффузным распределением, в т.ч. примыкающие к междолевой плевре. Это так называемое хаотическое распределение, характерное для гематогенного процесса.
б) Узлы и микроузелки. Узел - хорошо или плохо отграниченное включение округлой формы <3 см. Округлый очаг >3 см называется объемным образованием. Микроузелки имеют размер <3 мм. КТВР позволяет идентифицировать микроузелки и оценить их распределение. Центрилобулярные микроузелки обычно являются проявлением целлюлярного бронхиолита или гранулематоза, обусловленного вдыханием талька/целлюлозы. Узлы и микроузелки с хаотическим распределением и вовлечением всех отделов интерстиция обычно являются результатом гематогенного распространения заболевания. Хаотическое распределение узлов создает милиарную картину на КТ/КТВР.
Оценка перилимфатического распределения может быть затруднительной, поскольку как таковой перилимфатический интерстиций отсутствует. Под перилимфатическим понимают центральный и периферический интерстиций. Вотличие от хаотического распределения перилимфати-ческие узлы расположены не столь равномерно и более центрально. В клинической практике варианты распределения можно легко дифференцировать. Тем не менее, иногда отличить узлы с хаотическим распределением (например, милиарные) отперилимфатических микроузелков может быть сложно или даже невозможно.
Микроузелки можно охарактеризовать на основании их плотности (солидные или в виде «матового стекла»), что помогает сузить дифференциально-диагностический ряд. Центрилобулярные узелки по типу «матового стекла» обусловлены ограниченным количеством причин, чаще всего гиперчувствительным пневмонитом и респираторным бронхиолитом.
в) Кисты и псевдокисты. Киста - округлый участок повышенной воздушности легочной паренхимы, хорошо отграниченный от неизмененной легочной ткани. Гистологически кисты легкого имеют эпителиальную выстилку или фиброзную стенку, которые неразличимы на KT. Псевдокисты, которые также можно обнаружить на KT, невозможно отличить от кист на основании лишь лучевых признаков, но не во всех случаях. Дифференциально-диагностический ряд при множественных кистах легких включает в себя лимфангиолейомиоматоз, лимфоидную интерстициальную пневмонию, лангергансоклеточный гистиоцитоз легких, синдром Бёрта-Хога-Дьюба, болезнь отложения легких цепочек иммуноглобулинов. Центрилобулярная эмфизема изредка может проявляться в виде кистовидных поражений с четкими контурами, могущих имитировать кисты, что затрудняет дифференциальную диагностику.
Так, эмфизема, имитирующая множественные кисты легких, у молодой женщины-курильщицы, позволяет заподозрить лимфангиолейомиоматоз или лангергансоклеточный гистиоцитоз. Такой пациенте центрилобулярной эмфиземой может быть направлен на биопсию легкого.
«Сотовое легкое» часто включается в дифференциально-диагностический ряд при кистах легкого. Важно идентифицировать типичные лучевые признаки «сотового легкого» (субплевральные кисты с общими стенками), и не путать их с диффузным кистозным поражением легких.
Центрилобулярная эмфизема -типичная причина появления псевдокист, обнаруживаемых на КТВР. Псевдокисты при эмфиземе можно достоверно дифференцировать за счет симптома центральной точки (дольковая артерия в центре эмфизематозной вторичной легочной дольки). Бронхоэктазы иногда могут имитировать кисты в легких на поперечных срезах. Особенно сложна дифференциальная диагностика кист и субплевральных тракционных бронхоэктазов (± «соты») в нижних долях. В таких случаях при мультипланарном реформатировании обнаруживаются трубчатые или ветвящиеся структуры (бронхоэктазы).
К другим состояниям, которые могут потенциально имитировать кисты легких на КТ, но обычно не включаются в дифференциально-ди-агностический ряд, относятся абсцесс легкого, кавитация, и пневматоцеле. Эти диагнозы являются клинико-лабораторными.
(Слева) На аксиальной КТВР у молодой женщины с лимфангиолейомиоматозом визуализируются разбросанные в легких тонкостенные кисты округлой формы с четкими контурами.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с синдромом Шегрена визуализируются множественные округлые кисты с четкими контурами. Лучевые признаки в диагностике являются вспомогательными, основной упор у пациента с кистами в легких делается на клинические данные (например, наличие синдрома Шегрена, курение, врожденные заболевания).
(Слева) На аксиальной КТВР у молодого пациента с лангергансоклеточным гистиоцитозом визуализируются кисты, разбросанные в легких. Обратите внимание, что некоторые кисты имеют неправильную, а не округлую форму, что является характерным признаком этого заболевания.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с синдромом Верта-Хогга-Дьюба визуализируются кисты, разбросанные в легких, некоторые из них прилежат к легочным сосудам, в то время как другие - к плевре. Это специфичные лучевые признаки синдрома Берта-Хогга-Дьюба.
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с септической эмболией в обоих легких визуализируются множественные узлы с признаками кавитации и стенками различной толщины. Эти узлы могут потенциально имитировать кисты в легких, в некоторых случаях их сложно дифференцировать.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с центрилобулярной эмфиземой визуализируются множественные двухсторонние кистовидные аруктуры, которые могут имитировать кисты. Обратите внимание на характерный для эмфиземы симптом центральной точки, не наблюдающийся при кистозном поражении легких.
г) Ретикулярные изменения и «сотовое легкое». Ретикулярные изменения и «сотовое легкое» - лучевые признаки фиброза любой этиологии. «Соты» - группа кист, заполненных газом, которые в большинстве случаев имеют идентичный размер (10-30 мм), но иногда бывают и больше. Они имеют четко очерченные стенки, общие между >2 кистами. Распределение ретикулярных изменений и «сот» крайне важно для определения этиологии пневмофиброза. Например, в случае интерстициальной пневмонии, в т.ч. неспецифической, ретикулярные изменения и/или «соты» обычно локализованы субплеврально с нарастанием выраженности изменений от верхушек к базальным отделам. В случае пневмофиброза на фоне саркоидоза или гиперчувствительного пневмонита ретикулярные изменения и/или «соты» обычно возникают по ходу бронховаскулярных пучков в средних и верхних отделах легких.
д) Мозаичная картина. Мозаичная картина - хаотически разбросанные зоны легочной ткани различной плотности. Выявление этого симптома на КТ может быть сложным даже для опытных рентгенологов. Мозаичная картина является проявлением поражения нижних дыхательных путей. Зоны повышенной пневматизации обусловлены снижением васкуляризации и воздушными ловушками. Также мозаичная картина может возникать вследствие окклюзионных сосудистых поражений (таких как хроническая тромбоэмболия, легочная гипертензия). К сожалению, т.к. эта картина тесно ассоциирована с заболеваниями нижних дыхательных путей, рентгенологи могут не вносить в дифференциально-диагностический ряд окклюзионные поражения сосудов. Одна из важнейших сосудистых причин появления мозаичной картины - центральная хроническая тромбоэмболия (таким пациентам может быть показана эндартерэктомия).
При этом заболевании часто обнаруживаются мозаичные участки, для окончательной диагностики требуется внутривенное контрастирование, позволяющее идентифицировать тромбы и эмболы в просвете легочных артерий. Если тромбоэмболия изначально не включена в дифференциально-диагностический ряд, КТ с КУ, соответственно, не будет выполнена.
Существуют несколько практических подходов к оценке мозаичной картины. В первую очередь требуется оценить, связаны ли данные изменения с инфильтративным заболеванием легких (зоны «матового стекла», неравномерно разбросанные в легочной паренхиме). Оценка легко осуществляется путем сравнения диаметра сосудов в участках различной плотности. Если диаметры сосудов не отличаются, мозаичная картина обусловлена заполнением альвеол патологическим содержимым, а не заболеванием дистальных дыхательных путей или хроническим окклюзионным заболеванием сосудов. Если диаметры сосудов в участках легких с различной плотностью отличаются, нужно предполагать заболевание дистальных дыхательных путей или хроническую окклюзию сосудов. Имеют значение также и вспомогательные признаки.
Например, заболевания нижних дыхательных путей часто проявляются утолщением стенок бронхов, бронхоэктазами, слизистыми пробками, центрилобулярными узелками. Окллюзионные заболевания сосудов часто связаны с легочной гипертензией, проявляющейся расширением легочного ствола. Разумеется, многие заболевания могут проявляться схожими дополнительными находками, что затрудняет их диагностику. Например, идиопатический констриктивный бронхиолит не обязательно проявляется утолщением стенок бронхов, бронхоэктазами, слизистыми пробками, или центрилобулярными узелками. С другой стороны, длительно существующий констриктивный бронхиолит может проявляться легочной гипертензией в результате хронической гипоксии. К счастью, эти заболевания встречаются редко.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с пневмонией, вызванной Pneumocystis jirovecii, на фоне иммунодефицита, определяется мозаичная картина за счет наличия участков «матового стекла». Обратите внимание, что сосуды, проходящие в областях различной плотности, имеют одинаковый диаметр.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с синдромом Суайра-Джеймса-Маклеода определяется мозаичная картина за счет воздушных ловушек и участков пониженной васкуляризации. Обратите внимание, что сосуды, проходящие в зонах с различной плотностью, имеют разный диаметр.
(Слева) На инспираторной аксиальной КТВР у пациента с ревматоидным артритом пневматизация легочной ткани не изменена. При поражении дистальных дыхательных путей мозаичная картина при инспираторной КТВР может быть выражена незначительно, и очевидна лишь на выдохе.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этого же пациента визуализируются разбросанные воздушные ловушки, сопоставимые с поражением дистальных дыхательных путей. Обратите внимание на уменьшение диаметра сосудов, проходящих в зонах низкой плотности. В этом случае признаки легочной гипертензии, позволяющие предположить хроническую окклюзию сосудов, отсутствуют.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с хронической тромбоэмболической болезнью определяется мозаичная картина с обеих сторон. Обратите внимание на уменьшение диаметра сосудов в участках повышенной пневматизации и увеличение участках сниженной воздушности. Расширенный легочный ствол позволяет сделать вывод о хронической сосудистой окклюзии.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (MIP) у этого же пациента определяется разница диаметра легочных сосудов (меньше и большей) в участках различной плотности.
е) Затемнения в виде «матового стекла». «Матовое стекло» - снижение воздушности легочной ткани, на фоне которого различимы бронхи и кровеносные сосуды, в отличие от консолидации, скрывающей данные структуры. Снижение пневматизации по типу «матового стекла» часто соотносится с заполнением альвеол патологическим содержимым, но может быть также обусловлено интерстициальным заболеванием легких. В любом случае выявление «матового стекла» вряд ли может представлять проблему (за исключением случаев дифференциальной диагностики с мозаичной картиной).
Необходимо дифференцировать изменения по типу «матового стекла», обусловленные острыми и хроническими процессами. Наиболее типичные острые причинные процессы: инфекция, альвеолярное кровоизлияние, отек. Типичные хронические причинные заболевания: идиопатические интерстициальные пневмонии (неспецифическая интерстициальная пневмония, десквамационная интерстициальная пневмония; респираторный бронхиолит, ассоциированный с интерстициальным заболеванием легких), гиперчувствительный пневмо-нит, реакция на лекарственные препараты, хроническая эозинофильная пневмония, васкулит, липоидная пневмония.
Как и в случае микроузелков оценка распределения поражений может иметь очень большое вспомогательное значение. Например, неспецифическая интерстициальная пневмония - заболевание легких, которое может проявляться лишь снижением пневматизации по типу «матового стекла». В этом случае изменения в виде «матового стекла» локализованы субплеврально с нарастанием выраженности от верхушек к базальным отделам легких.
(Слева) На сагиттальной КТВР у пациента с идиопатическим легочным фиброзом определяется «сотовое легкое» и фиброз с классическим распределением (субплевральным с нарастанием выраженности от верхушек к базальным отделам).
(Справа) На аксиальной КТВР у пациента с саркоидозом в завершающей стадии определяется распространенный фиброз и «сотовое легкое». Обратите внимание на перибронховаскулярное, а не субплевральное, распределение «сот». Распределение патологических изменений является важным признаком, т.к. перибронховаску-лярные «соты» позволяют заподозрить саркоидоз или гиперчувствительный пневмонит.
(Слева) На корональной КТ с КУ у пациента с интерстициальным отеком легких определяется распространенное утолщение междольковых перегородок.
(Справа) На корональной КТ с КУ у пациента с аденокарциномой предстательной железы и лимфогенным канцероматозом определяется равномерное и нодулярное утолщение междольковых перегородок. Характер утолщения перегородок позволяет сделать вывод о канцероматозе или саркоидозе.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с организующейся пневмонией визуализируются разбросанные двухсторонние участки снижения плотности в виде «матового стекла».
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с первичной инвазивной муцинозной аденокарциномой легкого визуализируются мультифокальные участки снижения пневматизации в виде «матового стекла» и консолидации. Чтобы сузить дифференциально-диагностический ряд, необходимо определить, в результате какого причинного процесса возникли эти изменения - острого или хронического.
ж) Утолщение междольковых перегородок. Утолщение междольковых перегородок может быть изолированным признаком или сочетаться с другими изменениями при диффузном поражении легких. Равномерное утолщение междольковых перегородок характерно для интерстициального отека легких. Узловое утолщение перегородок может возникать при канцероматозе и саркоидозе. В то же время лимфогенный канцероматоз также может проявляться равномерным утолщением перегородок.
з) Консолидация. Консолидация рассматривается как повышение плотности легочной ткани, на фоне которого становятся неразличимыми бронхи и сосуды (в отличие от «матового стекла», на фоне которого эти структуры остаются различимыми). Идентификация легочной консолидации не представляет трудностей для рентгенолога. Тем не менее, консолидация может быть проявлением хронического заболевания легких. Дифференциально-диагностический ряд в случае консолидации, обусловленной хроническим заболеванием, включает в себя эозинофильную пневмонию, организующуюся пневмонию, лимфому, аденокарциному легкого.
и) Список использованной литературы:
1. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
2. Screaton NJ et al: Differential diagnosis in chronic diffuse infiltrative lung disease on high-resolution computed tomography. Semin Roentgenol. 37(1): 17-24, 2002
Видео методика постановки диагноза по рентгенограмме, КТ легкого
