2. Определения:
• ОЕЛ: общий объем газа в легких на максимальном вдохе
• ОЕ: общий объем газа в легких на максимальном выдохе
б) Визуализация:
1. Лучевая картина: инспираторная КТ и КТВР:
• Общие положения:
о КТ выполняется на вдохе с задержкой дыхания (ОЕЛ)
о Позволяет добиться оптимального контраста между пневматизированными легкими и более плотными структурами:
- Кровеносные сосуды: легочные артерии и вены
- Стенки дыхательных путей
- Междолевая плевра
о На фоне пневматизированной ткани легкого становятся хорошо различимыми очаговые и диффузные патологические изменения
• Аксиальные изображения:
о Трахея и главные бронхи:
- Дыхательные пути с наиболее широким просветом
- Округлой формы на аксиальных срезах
- Перепончатая часть трахеи смещена кзади о Легочная паренхима:
- Пневматизированная легочная паренхима характеризуется диффузной низкой плотностью
- Могут обнаруживаться минимально выраженные гравитационно зависимые ателектазы
• Корональные и сагиттальные реформатированные изображения:
о Максимальное каудальное смещение куполов диафрагмы
о Максимальный объем легких (ОЕЛ)
(Слева) Наинспираторной КТВР у мужчины 40 лет пневматизация легких не нарушена, просвет трахеи в средней трети имеет ово-идную форму. Обратите внимание на закругленный задний край трахеи (перепончатая стенка).
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этою же пациента визуализируется плоская задняя стенка трахеи. Обратите внимание на уменьшение объема обоих легких и диффузное равномерное снижение пневматизации.
(Слева) На аксиальной инспираторной КТВР у этою же пациента визуализируются округлые просветы нижнедолевых бронхов с обеих сторон. Обратите внимание на однородную плотность легочной паренхимы.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТВР у этого же пациента определяется повышение плотности легочной ткани с нарастанием к задним отделам (гравитационно зависимые ателектазы). Обратите внимание на сужение просветов нижнедолевых бронхов и пульсационные артефакты в области язычковых сегментов.
(Слева) На корональнойинспираторной КТ без КУ на уровне бифуркации трахеи не определяется нарушений объема и пневматизации легочной ткани. Просвет трахеи и бронхов не изменен.
(Справа) На корональной экспираторной КТ без КУ у этого же пациента определяется значительное уменьшение объема легких со снижением пневматизации. Купола диафрагмы смещены кверху. Обратите внимание на сужение просвета трахеи и бронхов.
2. Лучевая картина: экспираторная КТ и КТВР:
• Показания:
о Исключение диффузной и очаговой обструкции дыхательных путей, заболевание нижних дыхательных путей, или окклюзия сосудов
• Техника:
о Экспираторная КТВР:
- С задержкой дыхания после полного выдоха
о Постэкспираторная КТВР:
- Сканирование на полном выдохе
о Динамическая экспираторная КТВР:
- Продолженное сканирование во время полного выдоха
о Волюметрическая экспираторная КТВР:
- Тонкая коллимация, волюметрические данные
- Позволяет получить качественные корональные и сагиттальные реформатированные изображения
о Экспираторная КТ под контролем спирометрии:
- Сканирование на заданном этапе выдоха (по достижению определенного значения объема легких)
• Аксиальные изображения:
о Трахея:
- Уменьшение просвета дыхательных путей
- Картина полумесяца вследствие уплощения/выбухания кпереди задней перепончатой стенки
- Спереди и снаружи стенка трахеи имеет полукруглую форму за счет С-образных хрящевых колец
о Центральные бронхи:
- Уплощение задней стенки бронхов
о Легкие:
- Уменьшение площади среза
- Равномерное снижение пневматизации
- Плавное нарастание изменений спереди-назад
- Экспираторные воздушные ловушки (норма):
Верхние сегменты нижней доли
Часто (у 40-80% людей) в норме встречаются дольковые воздушные ловушки: мелкие (<3 смежных долек) или умеренно выраженные (>3 долек, но <1 сегмента)
Гравитационно зависимые участки легочной паренхимы
- Пульсационные артефакты
• Корональные и сагиттальные реформатированные изображения:
о Оценка куполов диафрагмы с обеих сторон
о Краниальное смещение легочной паренхимы
о Повышение плотности легких
о Выявление апикально-базального градиента
3. Патологические изменения на инспираторной и экспираторной КТ:
• Мозаичная картина:
о Неравномерная плотность легких:
- Различный диаметр сосудов в участках низкой и высокой плотности
- Причины: интерстициальные заболевания легких, облитерация дистальных дыхательных путей, окклюзия сосудов
• Экспираторные воздушные ловушки:
о Воздушные ловушки, занимающие > одного сегмента легкого, имеют общую патологическую основу
о Стойкое повышение пневматизации или недостаточное повышение плотности легочной ткани на выдохе
о Воздушные ловушки свидетельствуют об обструкции дыхательных путей; на КТ их сложно дифференцировать с мозаичной картиной сосудистого характера
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с трахеомаляцией определяется нарушение формы трахеи за счет сужения просвета. Уменьшен передне-задний размер трахеи и увеличен поперечный размер. Эти изменения обычно становятся более выраженными на выдохе.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 95 лет с бронхомаляцией определяется спадение и сужение просвета главных бронхов с обеих сторон. Обратите внимание на мозаичную картину легочной паренхимы за счет воздушных ловушек.
(Слева) На аксиальной инспираторной (слева) и аксиальной экспираторной (справа) КТВР у женщины 62 лет с ревматоидным артритом и констриктивным бронхиолитом определяется диффузная мозаичная картина (слева), усиливающаяся на выдохе за счет воздушных ловушек (справа).
(Справа) На аксиальной экспираторной КТ с КУ у женщины 49 лет с констриктивным бронхиолитом на фоне синдрома Суайра-Джеймса-Маклеода визуализируется экспираторная воздушная ловушка в верхней долеправого легкого, окруженная неизмененной легочной паренхимой более высокой плотности.
(Слева) На аксиальной КТВР у фермера 56 лет с гиперчувствительным пневмонитом определяется т.н. симптом «зельца», характеризующийся воздушными ловушками и участками снижения пневматизации в виде «матового стекла». Изменения становятся более выраженными на выдохе.
(Справа) На аксиальной экспираторной КТ с КУ у женщины 38 лет с гиперчувствительным пневмонитом визуализируются разбросанные воздушные ловушки, наиболее выраженные в нижней доле правого легкого. Обратите внимание на участки легочной ткани с неизмененной пневматизацией и участки «матового стекла».
в) Дифференциальная диагностика изменений КТ легких на вдохе и выдохе:
1. Трахеобронхомаляция:
• Избыточное спадение просвета дыхательных путей при выдохе:
о Спадение трахеи/бронхов
о Выбухание кпереди задней перепончатой стенки
• Сужение просвета
• Деформация дыхательных путей:
о Корональный >сагиттальный размер
о Уплощение или вогнутость задней стенки
2. Констриктивный бронхиолит:
• Перибронхиолярный фиброз, приводящий к сужению просвета и облитерации бронхиол
• Мозаичная картина; экспираторные воздушные ловушки
