2. Определения:
• Первичная легочная долька:
о Альвеолярные протоки, альвеолярные мешочки, и альвеолы дистальнее последней дыхательной бронхиолы
о Не имеет диагностического значения
• ВЛД:
о Мельчайшая дискретная структурная единица легкого:
- Ограничена соединительнотканными перегородками
- Содержит дольковую бронхиолу и легочную артерию
• Легочный ацинус:
о Структуры легкого дистальнее терминальной бронхиолы: респираторные бронхиолы, альвеолярные протоки, альвеолярные мешочки, альвеолы
о Наибольшая единица легкого (6-10 мм в диаметре), в которой все дыхательные пути принимают участие в газообмене
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 37 лет с отеком легких определяется ровное утолщение междольковых перегородок. Отек позволяет различить полигональные границы вторичных легочных долек в базальных отделах легкого. Обратите внимание на хорошо заметные центральные дольковые артерии на фоне утолщения центрилобулярно-го интерстиция.
(Справа) На корональной КТ с КУ у этой же пациентки на периферии средней доли визуализируются вторичные легочные дольки, окруженные толстыми междольковыми перегородками.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 68 лет с метастатическим раком предстательной железы и лимфотенным канцеро-матозом определяется нодулярное утолщение междольковых пе регородок, незначительный плевральный выпот справа видны также разбросанные мелкие узелки в легких (гематогенные метастазы).
(Справа) На корональной КТ с КУ у этого же пациента определяется нодулярное утолщение междольковых перегородок вокруг многих вторичных легочных долек. Обратите внимание на асимметричный характер поражения с сохранностью некоторых участков, характерный для лимфогенного канцероматоза.
(Слева) На аксиальной КТВР у женщины 59 лет с саркоидозом визуализируются сгруппированные перилимфатические микроузелки с обеих сторон на фоне нодулярного утолщения некоторых междольковых перегородок. Некоторые септальные микроузелки очерчивают края вторичных легочных долек.
(Справа) На аксиальной КТВР у женщины 74 лет с интерстициальным легочным фиброзом определяется неравномерное утолщение некоторых междольковых перегородок в сочетании с тракционными бронхо- и бронхиолоэктазами.
б) Визуализация:
1. Общие характеристики:
• Размер:
о 1-2,5см
• Морфология:
о Относительно равномерная
о Кубическая или пирамидальная на периферии легкого
о Гексагональная или полигональная в центре
• Основная структурная и функциональная единица легкого
• Обычно содержит 12 ацинусов (от 3 до 24)
2. Компоненты:
• Центральная часть дольки:
о Бронхиола, артерия, лимфатические сосуды
о Окружены соединительнотканным влагалищем
• Дыхательные пути:
о Дольковая бронхиола в центре ВЛД
о Деление дольковых бронхиол:
- Терминальные бронхиолы
- Респираторные бронхиолы
- Альвеолярные протоки
- Альвеолы и альвеолярные мешочки
• Артерии:
о Дольковая артерия в центре ВЛД:
- Расположена рядом с дольковой бронхиолой
- Образует капиллярную сеть альвеолы
• Вены:
о Расположены в междольковых соединительнотканных перегородках
о Принимают в себя кровь от капилляров
• Лимфатические сосуды:
о Проходят вместе с проксимальной дольковой артерией и дольковой бронхиолой в центре ВЛД
о На периферии ВЛД в соединительнотканных междольковых перегородках идут вместе с легочными венами
• Интерстиций:
о Сеть тонких фиброзных тяжей в ВЛД и вокруг нее
3. Границы:
• Междольковые перегородки:
о Ограничивают ВЛД
о Лучше всего выражены на периферии легкого:
- В области верхушек, в передних и наружных отделах легких
- В передних и наружных отделах средней доли и язычковых сегментах
- В передних и наддиафрагмальных отделах нижних долей
4. Визуализация вторичной легочной дольки в норме:
• Рентгенография:
о В норме ВЛД не видна на рентгенограммах
• КТ:
о Дыхательные пути: в норме не видны:
- 0,7 см в диаметре, но тонкие стенки затрудняют визуализацию
- Локализацию можно оценить по расположению дольковой артерии
о Артерии:
- В центре ВЛД находится дольковая артерия
- 1 мм в диаметре
- Линейная или точечная структура в центре ВЛД или в пределах 1 см от висцеральной плевры
о Вены: иногда визуализируются в междольковой перегородке
о Междольковые перегородки: видны в отдельных случаях:
- Локализацию перегородок можно оценить по расположению периферических легочных вен
(Слева) На аксиальной КТВР у курильщика 45 лет с диспноэ определяются диффузные центрилобулярные участки снижения пневматизации по типу «матового стекла», сопоставимые с респираторным бронхиолитом, ассоциированным с интерстициаль ным заболеванием легких. Тонкая «полоска» сохранной ткани легкого в субплевральных отделах сопоставима с центрилобулярной локализацией изменений.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (,MIP) у женщины 34 лет с инфекционным бронхиолитом визуализируются очаги в виде «дерева в почках», расположенные в центральных отделах вторичных легочных долек, окруженных неизмененной легочной паренхимой.
(Слева) На аксиальной КТВР у мужчины-курильщика 58 лет определяются признаки центри-лобулярной эмфиземы в виде множественных участков повышения пневматизации с дольковыми артериями в центре, выглядящими как точки.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у женщины 46 лет с пневмонией, вызванной золотистым стафилококком, визуализируются множественные очаги повышенной плотности по типу «матового стекла» и консолидации. Картина характерна для бронхопневмонии.
(Слева) На аксиальной КТВР у фермера с гиперчувствительным пневмонитом определяется т.н. симптом «зельца», проявляющийся повышением пневматизации одних легочных долек (за счет воздушных «ловушек») и снижением пневматизации других долек по типу «матовою стекла» на фоне неизмененной легочной паренхимы.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у женщины 24 лет с организующейся пневмонией визуализируются характерные участки консолидации на периферии легочных долек. Определяются также симптомы обратного гало и атолла. Относительно сохранные вторичные легочные дольки окружены зонами консолидации.
5. Визуализация вторичной легочной дольки при патологии:
• Утолщение междольковых перегородок:
о Равномерное утолщение междольковых перегородок:
- Интерстициальный отек, лимфогенный канцероматоз
о Нодулярное утолщение междольковых перегородок:
- Лимфогенный канцероматоз, саркоидоз, силикоз
о Неравномерное утолщение перегородок:
- Интерстициальный фиброз
о Во всех случаях возможно утолщение центрилобулярного интерстиция
• Патологические изменения центрилобулярных отделов: центр ВЛД:
о Повышение плотности центрилобулярных отделов:
- Целлюлярный бронхиолит: центрилобулярные узлы, узелки в виде «дерева в почках»:
Инфекция, гиперчувствительный пневмонит, респираторный бронхиолит, фолликулярный бронхиолит
- Перилимфатические поражения: утолщение центральной части дольки:
Саркоидоз, силикоз, лимфогенный карциноматоз
о Снижение плотности центрилобулярных отделов:
- Центрилобулярная эмфизема
• Панлобулярные патологические изменения:
о Заболевания, вовлекающие дольку целиком
о Повышение плотности дольки:
- Дольковая пневмония (бронхопневмония):
«Матовое стекло» и/или консолидация
о Снижение плотности дольки:
- Гиперчувствительный пневмонит
- Констриктивный бронхиолит
- Панлобулярная и парасептальная эмфизема
• Периферические патологические изменения дольки:
о Заболевания легких, поражающие периферию ВЛД
- Идиопатический легочный фиброз
- Организующаяся пневмония
в) Список использованной литературы:
1. Hansell DM et al: Fleischner Society: glossary of terms for thoracic imaging. Radiology. 246(3):697-722, 2008
2. Webb WR: Thin-section CT of the secondary pulmonary lobule: anatomy and the image--the 2004 Fleischner lecture. Radiology. 239(2):322-38, 2006
