Употребление наркотиков связано с самыми разнообразными легочными и кардиальными осложнениями, которые зависят не только от того, какое именно вещество используется, но и от способа его употребления, его чистоты, дополнительных компонентов, используемых для приготовления наркотика, стерильности (или отсутствия таковой) инъекционной формы вещества.
Легкие — уникальный орган, который может поражаться как при ингаляционном употреблении наркотика, так при внутривенном введении. Кроме того, клиническая картина может осложняться эффектами препарата со стороны других органов и систем, в т.ч. сердца и нервной системы. Ряд этих осложнений представлен в таблице 3.
а) Кокаин. Кокаин употребляется перорально, внутривенно или интра-назально, тогда как крэк (кокаин), горючую форму кокаина, курят, и она, вероятно, чаще всего вызывает респираторную симптоматику.
В острых случаях симптомы курения или вдыхания крэка включают кашель, боль в груди, одышку, затруднение дыхания и иногда дыхательную недостаточность. В хронических случаях может развиваться картина ОП, эозинофильной пневмонии (крэковое легкое), пневмофиброз, талькоз, эмфизема и/или легочная гипертензия.
Системные осложнения употребления кокаина связаны с его симпатомиметическим влиянием на сердечно-сосудистую систему. Эффекты со стороны сердца включают спазм коронарных сосудов, ишемию и инфаркт миокарда, аритмию и кардиомиопатию. Употребление крэка также признано фактором риска развития острых аортальных синдромов (расслоение, интрамуральная гематома).
б) Марихуана. Марихуана вызывает схожие употреблению табака краткосрочные и отдаленные эффекты со стороны дыхательной системы, включающие хронический кашель, продукцию мокроты и затруднение дыхания, однако эмфизема у лиц, употребляющих марихуану, может развиваться раньше, чем у обычных курильщиков.
Под термином синтетическая марихуана понимается класс наркотических средств, при изготовлении которых растительное сырье пропитывается различными химическими веществами, эффекты которых напоминают эффекты марихуаны.
В последнее время стали появляться сообщения о развитии после употребления синтетической марихуаны тяжелой дыхательной недостаточности, которая на КТ проявлялась диффузными центрилобулярными узелковыми изменениями.
в) Баротравма. Баротравма и пневмомедиастинум могут быть следствием определенных видов курения и не зависят от используемого при этом наркотического вещества. Примером могут быть использование во время курения приемов Вальсальвы и курение «из дробовика» (вдыхание дыма и затем его форсированное выдыхание напрямую в рот другому человека).
г) Эмфизема. Эмфизема является отдаленным последствием употребления различных наркотических средств, и нередко ее характер отличается от эмфиземы, наблюдаемой у курильщиков. Кроме того, эмфизема может развиваться не только при ингаляционном употребление наркотических средств, но и при инъекционном пути их введения.
Возможно, наиболее важной причиной является внутривенное употребление риталина (метилфенидата), который может вызывать преимущественно нижнедолевую панацинарную эмфизему, картина которой идентична картине недостаточности альфа-1-антитрипсина.
Марихуана рассматривается в качестве причины буллезной эмфиземы с формированием крупных парасептальных булл у молодых пациентов, не курящих обычные сигареты, иногда называемой гигантской буллезной эмфиземой. Долгосрочное вдыхание углеводородов, в т.ч. бутана, бензина, клея и содержимого аэрозольных баллонов, может вызывать развитие панацинарной эмфиземы.
д) Инфекционный эндокардит и септическая эмболия. Внутривенное употребление наркотиков является частой причиной инфекционного эндокардита. Более чем в 85% случаев этого заболевания вовлекаются правые отделы сердца и практически во всех этих случаях поражается трикуспидальный клапан.
Развитие инфекционного эндокардита связано с повреждением клапана частичками вводимого внутривенно вещества и с нестерильностью инъекционного раствора, а предрасполагающим фактором может быть измененный на фоне употребления наркотиков иммунный статус пациента. Септическая эмболия представляет собой легочное проявление правостороннего эндокардита у лиц, употребляющих наркотики и является результатом гематогенного диссеминирования инфекции.
Рентгенологические признаки септической эмболии включают периферические четко ограниченные сферические узелки (окруженные или не окруженные зоной матового стекла) и/или клиновидные участки консолидации с кавитациями в различных стадиях формирования (рис. 1). Периферическая локализация септических эмболов отражает гематогенное распространение инфекции.
Рисунок 1. Пациент 44 лет с бактериальным эндокардитом, вызванным метициллин-чувствительным Staphylococcus aureus, и септической эмболией на фоне внутривенного употребления наркотиков. (А) На аксиальной томограмме в режиме легочного окна видны множественные периферические участки консолидации и узелки на различных стадиях кавитации. (B) Томограмма сердца в режиме мягкотканного окна: крупные дольчатые вегетации, видимые даже на фоне сердечных сокращений. Расширенные правые предсердие и желудочек являются признаками тяжелой дисфункции трикуспидального клапана
В некоторых случаях может быть виден питающий сосуд, однако при КТ это не всегда является надежным признаком. Септические эмболы редко бывают макроскопически видимыми, в отличии от обычной тромбоэмболии.
При подозрении на септическую эмболию необходимо внимательно рассмотреть правые отделы сердца для выявления узелковых образований низкой плотности, представляющих собой вегетации (особенно на створках трикуспидального клапана) и позволяющих подтвердить диагноз. Вторичные признаки эндокардита включают расширение правых камер сердца и правожелудочковую недостаточность вследствие разрушения трикуспидального (или, реже, легочного) клапана.
Другие причины септической эмболии и инфекционного эндокардита включают инфицирование сосудистых катетеров, искусственных водителей ритма и заболевания зубов.
д) Болезнь вспомогательных веществ. Болезнь вспомогательных веществ (БВВ) является результатом внутривенного введения растворов, приготовленных из таблетированных препаратов, предназначенных для перорального применения. Вспомогательные вещества — это инертные нерастворимые компоненты, используемые при производстве таблеток и включающие такие вещества, как тальк, целлюлоза, крахмал и кросповидон.
При внутривенном введении эти частички задерживаются в легочных артериолах и капиллярах, вызывая гранулематозную реакцию, которая в итоге может вести к окклюзии артериол и легочной гипертензии.
Наиболее часто применяемыми в качестве подобных средств препаратами, вызывающими БВВ, являются анальгетики (метадон, кодеин), стимуляторы и антигистаминные. Самым частым симптомом БВВ является одышка—неспецифичный симптом. Также о БВВ следует думать при быстром прогрессировании необъяснимых другими причинами легочной гипертензии, легочного сердца или при внезапной сердечной смерти.
Помимо внутривенных наркоманов в группу риска развития БВВ входят пациенты с хроническими заболеваниями, сопровождающимися болевым синдромом (например, злокачественные новообразования, психические заболевания, мигрени), особенно пациенты с постоянными катетерами и работники системы здравоохранения, имеющие беспрепятственный доступ к анальгетикам.
При КТ БВВ проявляется характерными диффузными центрилобулярными микроузелками (нередко в виде картины «цветущего дерева») в сочетании с дилятацией легочной артерии и признаками перегрузки правых отделов сердца (рис. 2). Наличие постоянного катетера служит еще одним ключом к диагнозу. Многие из вспомогательных веществ обладают поляризующими свойствами и могут быть обнаружены при гистопатологическом исследовании биопсийного или секционного материала.
Рисунок 2. Пациентка 20 лет с синдромом Гарднера в анамнезе, перенесшая колэктомию и многочисленные резекции десмоидных опухолей, вынужденная постоянно принимать анальгетики. Пациентка обратилась с остро развившейся одышкой и признаками правожелудочковой сердечной недостаточности. (А) На аксиальной томограмме в проекции максимальной интенсивности визуализируются диффузные центрилобулярные узелки, формирующие картину «цветущего дерева». (B и C) На аксиальных томограммах в режиме мягкотканного окна отмечается выраженное расширение главной легочной артерии и правых камер сердца, свидетельствующие о перегрузке правых отделов. Также виден постоянный катетер. Такое сочетание признаков позволяет заподозрить у пациентки болезнь вспомогательных веществ, которая затем была подтверждена данными биопсии, на которой в ткани легких обнаружено поляризующее свет вещество. Пациентка использовала растворы таблеток, которые вводила через центральный катетер
е) Талькоз. Талькоз представляет собой еще один вариант гранулематозной реакции на инородные тела, представляющие собой частички талька — вспомогательного компонента, используемого в производстве таблетированных препаратов. Респираторные симптомы талькоза включают прогрессирующую одышку и симптомы хронической обструктивной болезни легких.
КТ-признаки талькоза включают множественные микроузелки (около 1 мм) и УМС, прогрессирующие в плотные прикорневые конгломераты, которые могут напоминать массивный фиброз при силикозе (рис. 3).
Рисунок 3. Талькоз у молодого мужчины с внутривенным употреблением наркотиков в анамнезе. На томограммах в режиме легочного окна (А) и мягкотканного окна (B) определяются двусторонние прикорневые консолидации с кальцинатами, искажением архитектуры, напоминающие картину прогрессирующего массивного фиброза
