а) Выявление признаков кальцификации на изображениях. В некоторых случаях очень высокая плотность (аналогичная плотности кости) на рентгенограммах позволяет заподозрить наличие в толще узелков или консолидации кальцинатов. Во многих других случаях для постановки диагноза необходимо выполнение КТ.
Кальцинаты в толще очагов обычно выявляются на основании количественной оценки плотности в режиме мягкотканного или костного окна, плотность кальцинатов при этом аналогична плотности костной ткани. Коэффициенты ослабления при равномерной кальцификации обычно составляют 200 HU и выше, тогда как при частично кальцифицированных образованиях за счет эффекта объемного усреднения коэффициенты ослабления занимают промежуточные значения между мягкими тканями и кальцинатами.
б) Выявление липидов на изображениях. Как и кальцинаты, образования легких, содержащие жир, могут обнаруживаться на основании количественного анализа в режиме мягкотканного окна. Макроскопически видимый жир выглядит темным, его плотность аналогична плотности подкожного или висцерального жира, а при количественном анализе зоны интереса коэффициенты ослабления должны принимать отрицательные значения, обычно между -60 и -100 HU.
Выявление жира является ключом к диагнозу гамартомы или липоидной пневмонии. Однако если липиды смешаны с другими материалами, количественный анализ по данным КТ не всегда позволяет их обнаружить. К примеру, жиро-белковое содержимое при легочном альвеолярном протеинозе имеет коэффициент ослабления, отличный от жировой ткани, и диагноз этого заболевания основывается на рентгенологических признаках, клинической картине и гистологических особенностях.
Гистологически подтвержденная липоидная пневмония у пациентки 49 лет с длительным анамнезом интраназального применения вазелина в детском возрасте. (А) На фронтальной томограмме в режиме легочного окна определяются двусторонние уплотнения по типу матового стекла и участки опухолеподобной консолидации. (B) На прицельном изображении правой верхней доли в режиме мягкотканного окна в толще образований регистрируется плотность жировой ткани. (C) На аксиальной томограмме в режиме легочного окна у этой же пациентки отмечается прогрессирование уплотнения по типу матового стекла и обширная консолидация правой верхней доли. Клиническая картина в виде усугубления одышки и общего недомогания стала показанием к проведению биопсии, которая выявила инфекцию Mycobacterium porcinum. (D) У пациента 75 лет на томограмме в режиме легочного окна визуализируется узел, окруженный спикулами и напоминающий тем самым первичный рак легкого. (E) В режиме мягкотканного окна в толще узла виден жир, что в этом случае говорит в пользу липоидной пневмонии (вследствие хронического употребления минерального масла)
в) Значение остроты развития симптомов при дифференциальной диагностике. Развитие во времени клинических и рентгенологических проявлений заболевания является определяющим в отношении дифференциальной диагностики критерием. Возьмем, к примеру, картину изменений в легких типа булыжной мостовой.
Такая картина часто наблюдается при легочном альвеолярном протеинозе и при хронической липоидной пневмонии, однако гораздо чаще она встречается при острых состояниях, таких, как отек легких, кровотечение, инфекция и диффузное альвеолярное повреждение. Признаки перенесенной гранулематозной инфекции, герпетической пневмонии и легочной оссификации остаются бессимптомными и стабильными во времени.
Такое заболевание, как легочный альвеолярный микролитиаз, прогрессирует очень медленно, а рентгенологическая картина поражения легких при нем выглядит существенно хуже, нежели чем клиническая симптоматика. Для большинства пневмокониозов характерен длительный латентный период в 10-20 лет прежде, чем появятся клинические и рентгенологические проявления заболевания, но при значительном контакте с загрязнителем этот период может укорачиваться, а клиническая картина становиться более тяжелой.
г) Важность пространственного распределения изменений в дифференциальной диагностике. Краниокаудальное и аксиальное распределения наблюдаемых изменений являются важными дифференциально-диагностическими признаками. К примеру, изменения при пневмокониозах, саркоидозе и метастатической кальцификации локализуются преимущественно в верхних долях, тогда как для диффузной легочной оссификации, липоидной пневмонии и диффузной формы амилоидоза типична преимущественно нижнедолевая локализация.
Фронтальные многоплоскостные реформации позволяют оценить краниокаудальное распределение изменений, аксиальное распределение которых также является важной характеристикой. Для перилимфатических заболеваний, например саркоидоза, характерна преимущественно центральная перибронхиально-периваскулярная локализация, тогда как для диффузной легочной оссификации — периферическая.
Диффузная легочная оссификация у пациента 82 лет с пневмофиброзом. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки видны двусторонние периферические ретикулярные затемнения и небольшие округлые плотные узелки такой же локализации. (B) На томограмме в режиме легочного окна определяются периферические бронхоэктазы, искажение архитектуры и легко выраженная перестройка типа пчелиных сот. (C) На томограмме в проекции максимальной интенсивности в режиме мягкотканного окна визуализируются плотные узелковые и ветвящиеся затемнения, соответствующие участкам фиброза. Картина соответствует диагнозу древовидной легочной оссификации
д) Диагностическое значение характера распределения узелковых изменений. При дифференциальной диагностике заболеваний, сопровождающихся появлением мелких, менее 1 см, легочных узелков важно выделить три основных типа их распределения. Случайная локализация узелков типична для гематогенных процессов, в т.ч. грибковых инфекций, ведущих к формированию кальцифицированных гранулем, и заболеваний, сопровождающихся образованием кальцифицированных метастазов в легких.
Эти узелки хаотично рассеяны в легочной паренхиме, часто располагаются вблизи борозд и перегородок, но не образуют здесь кластеров. Перилимфатические узелки при саркоидозе и пневмокониозах имеют тенденцию образовывать скопления вдоль периферических лимфатических сосудов (плевральные поверхности, борозды, перегородки) и центральных лимфатических коллекторов (бронхо-сосудистые пучки).
Центрилобулярные узелки не затрагивают плевральные поверхности и также образуют скопления, соответствующие пространственному расположению вторичных легочных долек. Такие узелки часто обнаруживаются при метастатической легочной кальцификации, талькозе и липоидной пневмонии.
е) Важность рентгенологической картины в диагностике диффузных жировых заболеваний легких. Очаговые уплотнения по типу матового стекла на фоне утолщенных междольковых перегородок — картина булыжной мостовой — типичны для легочного альвеолярного протеиноза и липоидной пневмонии.
Объемные образования и структурные нарушения чаще встречаются при хронической липоидной пневмонии и реже при альвеолярном протеинозе, а макроскопически видимый жир — только при липоидной пневмонии и никогда при альвеолярном протеинозе. Множественные содержащие жир узелки с ровными или дольчатыми краями без признаков диффузного заболевания легких встречаются при метастазах опухолей из жировой ткани.
ж) Ошибки диагностики. Очень плотные кальцинаты в толще легочного очага обычно видны и на рентгенограммах, однако наиболее надежным методом их выявления все же является КТ. Тонкосрезовая КТ по сравнению с рентгенографией является одновременно и более чувствительным, и более специфичными методом диагностики.
Использование относительно толстых срезов (обычно более 2 мм) за счет эффекта объемного усреднения может ошибочно привести к определению более низкой, чем есть на самом деле, плотности интересующего очага. Например, небольшие кальцинаты за счет объемного усреднения с окружающей воздушной паренхимой могут иметь плотность мягких тканей, тогда как некальцифицированные узелки или консолидации могут быть ошибочно приняты за образования, содержащие жир.
Эффекты объемного усреднения можно и нужно минимизировать за счет использования тонкосрезовых реконструкций (<1-2 мм).
Некоторые первичные злокачественные опухоли могут метастазировать в легкие, где образуют кальцинаты, напоминающие доброкачественную кальцификацию. К примеру, метастазы остеосаркомы и (реже) хондросаркомы характеризуются полной и равномерной кальцификацией. Анализ истории болезни пациента и его клинической картины позволит предотвратить неправильную интерпретацию наблюдаемых изменений.
Некоторые диффузные заболевания легких с кальцинатами и/или очагами высокой плотности могут выглядеть на изображениях одинаково. Например, плотные узелки в верхних долях встречаются при саркоидозе, силикозе и талькозе, метастатической кальцификации.
Опять же, профессиональный анамнез пациента, его демография и анализ истории заболевания помогут диагносту поставить правильный диагноз. Немаловажное значение имеет и характер распределения узелковых изменений в легких. Так, для метастатической кальцификации типичен центрилобулярный характер, а для саркоидоза и силикоза — перилимфатический.
Наиболее частые диффузные жировые заболевания легких — альвеолярный протеиноз и липоидная пневмония — могут иметь схожую рентгенографическую и КТ-картину. Для обоих их них характерны консолидации, септальное утолщение, уплотнения по типу матового стекла и картина булыжной мостовой. Кроме того, в некоторых случаях оба заболевания могут развиваться одновременно или вслед друг за другом.
Видео причины очагов и очаговой диссеминации в легких на рентгенограмме и КТ
