Диффузные заболевания легких, сопровождающиеся депонированием липидов, встречаются нечасто и вызываются гораздо меньшим числом причин, чем заболевания, сопровождающиеся кальцификацией.
Липид-содержащие изменения в легких могут проявляться узелками, объемными образованиями, консолидацией или септальным утолщением. При липоидной пневмонии и жирообразующих метастазах в легкие жир, плотность которого составляет -60-(-100) HU, может быть виден на томограммах. Жиро-белковое содержимое при легочном альвеолярном протеинозе не имеет плотности жировой ткани, но характеризуется достаточно типичной КТ-картиной.
а) Липоидная пневмония. Выделяют экзогенную и эндогенную формы липоидной пневмонии. Экзогенная липоидная пневмония является результатом ингаляции или аспирации животных, растительных или минеральных масел. Самые частые причины включают аспирацию пищи, содержащей масла или жиры, рыбьего жира, жиросодержащих слабительных, вазелина или назальное применение минеральных масел.
Описана даже такая причина, как глазные капли, содержащие минеральное масло. У пациентов с высоким риском аспирации отмечается повышенная частота развития липоидной пневмонии. К таким пациентам относятся пациенты с неврологическими заболеваниями, нарушениями глотания, лица старческого возраста и пациенты с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.
В таких случаях может быть нарушен клиренс аспирированных веществ. Кроме того, минеральные масла в отличие других веществ при аспирации не вызывают нормального кашлевого рефлекса, и также могут нарушать мукоцилиарный клиренс. Эндогенная липоидная пневмонии, менее распространенная форма, развивается в результате разрушения альвеолярных стенок и выхода внутриклеточных липидов на фоне исходного первичного поражения легких.
В качестве причин эндогенной липоидной пневмонии описаны рак легкого с постобструктивной пневмонией, инфекционная пневмония и болезни накопления липидов, например болезнь Ниманна-Пика.
Острая экзогенная липоидная пневмония проявляется кашлем, лихорадкой и одышкой, также часто выявляются лейкоцитоз и гипоксемия. Клиническая картина хронической липоидной пневмонии обычно развивается постепенно, около 50% случаев на момент случайного выявления не имеют никаких клинических проявлений.
Симптоматика включает кашель, одышку, реже лихорадку, потерю веса или кровохарканье. Как при острой, так и при хронической липоидной пневмонии после постановки диагноза на основании соответствующей рентгенологической и гистологической картины обычно удается установить контакт с этиологическим фактором. После прекращения контакта с патогеном симптомы острой липоидной пневмонии обычно купируются, тогда как для хронической формы типично сохранение или усугубление одышки и других легочных симптомов.
Характерными гистологическими признаками являются интраальвеолярные и интерстициальные, содержащие липиды макрофаги и другие воспалительные клетки. При экзогенной форме часто обнаруживаются внеклеточные липиды и крупные цитоплазматические содержащие жир вакуоли в макрофагах, что редко можно увидеть при эндогенной форме. Со временем внутри и вблизи зоны консолидации могут появляться признаки фиброза.
В бронхоальвеолярном лаваже во многих случаях обнаруживаются содержащие липиды макрофаги и усиление клеточности, в оставшихся случаях диагноз обычно подтверждается на основании трансбронхиальной или открытой биопсии легкого. При рентгенограмми у пациентов с острой или хронической липоидной пневмонией нередко можно увидеть неясные альвеолярные или интерстициальные затемнения, узелки, консолидации или образования.
Затемнения могут иметь типичную для аспирации локализацию, т.е. представлять собой двусторонние пятнистые базальные затемнения, однако возможна и более диффузная двусторонняя локализация или один и более ограниченных очагов консолидации. При острой форме может обнаруживаться плевральный выпот, тогда как при хронической форме его обычно не бывает. Через несколько дней или недель после манифестации острой липоидной пневмонии на фоне затемнения воздушных пространств могут формироваться пневматоцеле.
Типичные КТ-признаки включают жиросодержащие узелки или консолидации, обычно в гравитационно-зависимых участках легких. Часто обнаруживаются уплотнения по типу матового стекла, нередко накладывающиеся на картину септального утолщения и связанные с инфильтрацией интерстициальными и альвеолярными макрофагами и пневмоцитами II типа (рис. 1).
Рисунок 1. Гистологически подтвержденная липоидная пневмония у пациентки 49 лет с длительным анамнезом интраназального применения вазелина в детском возрасте. (А) На фронтальной томограмме в режиме легочного окна определяются двусторонние уплотнения по типу матового стекла и участки опухолеподобной консолидации. (B) На прицельном изображении правой верхней доли в режиме мягкотканного окна в толще образований регистрируется плотность жировой ткани. (C) На аксиальной томограмме в режиме легочного окна у этой же пациентки отмечается прогрессирование уплотнения по типу матового стекла и обширная консолидация правой верхней доли. Клиническая картина в виде усугубления одышки и общего недомогания стала показанием к проведению биопсии, которая выявила инфекцию Mycobacterium porcinum. (D) У пациента 75 лет на томограмме в режиме легочного окна визуализируется узел, окруженный спикулами и напоминающий тем самым первичный рак легкого. (E) В режиме мягкотканного окна в толще узла виден жир, что в этом случае говорит в пользу липоидной пневмонии (вследствие хронического употребления минерального масла)
При хронической форме могут формироваться объемные образования, преимущественно в связи с развитием фиброза, тогда как в острых случаях такие образования выявляются редко. Иногда вокруг узелков и образований видны спикулы, такие затемнения нередко оказываются ФДГ-позитивными при ПЭТ, что затрудняет их дифференциальную диагностику с первичным раком легкого.
Плотность жировой ткани (менее -70 HU) в толще узелков или консолидации встречается не всегда, но является высокоспецифичным КТ-признаком экзогенной липоидной пневмонии, при эндогенной форме этот признак обычно отсуствует.
Осложнения липоидной пневмонии, которые теоретически могут быть выявлены на КТ, включают присоединение нетуберкулезной микобактериальной инфекции, чаще вызываемой Mycobacterium fortuitum и Mycobacterium chelonei. Считается, что свободные внеклеточные липиды усиливают рост этих микроорганизмов. Новые очаги консолидации и усиление выраженности узелковых изменений на фоне появления соответствующей клинической симптоматики должны быть основанием для обследования пациента на эти инфекции.
При хронической липоидной пневмонии инфильтрация и фиброз интерстиция изредка могут приводить к легочной гипертензии и легочному сердцу.
У большинства пациентов с острой липоидной пневмоний после исключения контакта с провоцирующим агентом наблюдается регрессирование симптомов. Консолидации, уплотнения по типу матового стекла и септальное утолщение регрессируют у них в сроки от нескольких недель до восьми месяцев.
У пациентов с хронической формой заболевания клинические симптомы и рентгенологические изменения могут сохраняться на протяжении многих месяцев и лет, при этом рентгенологические проявляения могут оставаться стабильными или прогрессировать, приводя к искажению архитектуры легкого и фиброзу. Повторный бронхоальвеолярный лаваж в некоторых случаях позволяет снизить число липид-содержащих макрофагов и способствует значительному регрессу изменений, видимых при КТ. С различной эффективностью применяются такие методы лечения, как кортикостероиды, иммуноглобулины и даже хирургическая резекция измененных участков легкого.
б) Легочный альвеолярный протеиноз. Легочный альвеолярный протеиноз связан с дисбалансом метаболизма легочного сурфактанта и патологическим депонированием содержащего липиды и белок материала в альвеолах и интерстиции. Альвеолярный протеиноз — очень редкое заболевание, встречающееся с частотой 3,7-6,2 случая на 1 млн. человек в год. Средний возраст начала заболевания по разным оценкам варьирует в пределах 4-6 десятилетия жизни.
Клиническая картина также вариабельна и может быть как бессимптомной, так и сопровождаться тяжелой дыхательной недостаточностью, приводящей к смерти. Типичными первыми симптомами заболевания являются кашель и одышка при физической нагрузке. Обычно присоединяется инфекция, отчасти связанная с нарушениями в работе альвеолярных макрофагов. Самыми частыми возбудителями таких инфекций становятся Nocardia, микобактерии и грибы Aspergillus, Cryptococcus и Histoplasma.
Легочный альвеолярный протеиноз подразделяется на приобретенный и врожденный, последний встречается гораздо реже. Самым частым вариантом приобретенного протеиноза, составляющим более 90% всех случаев, является аутоиммунный тип, вызванный продукцией антител против гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (ГМ-КСФ) — белка, необходимого для дифференцировки альвеолярных макрофагов и удаления легочного сурфактанта из альвеол.
Вторичный альвеолярный протеиноз — менее распространенный вариант приобретенного протеиноза, связанный с дисфункцией альвеолярных макрофагов на фоне инфекции, коллагеновых сосудистых заболеваний, реакцией на лекарственные препараты, гематологических заболеваний (чаще всего лейкозов) и острых ингаляционных профессиональных заболеваний (обычно силикоза). Врожденный наследственный вариант составляет менее 2% случаев и связан с одной или более мутацией генов, ответственных за продукцию или клиренс белка сурфактанта.
Характерным гистологическим признаком альвеолярного протеиноза является обнаружение в альвеолах и бронхиолах гранул белкового вещества, окрашиваемых перйодной кислотой-реактивом Шиффа. Искажение архитектуры и фиброз не являются типичными признаками. Для постановки диагноза обычно достаточно бронхоальвеолярного лаважа, в котором обнаруживается пенистый молочного вида материал с вышеназванными гистологическими характеристиками.
В оставшемся меньшинстве случаев диагноз ставится на основании трансбронхиальной или открытой биопсии легкого.
Типичными рентгенологическими признаками являются двусторонние затемнения воздушных пространств, часто в прикорневой зоне, напоминающие отек или пневмонию. Характерными КТ-признаками, встречающимися в 92% случаев, являются двусторонние, напоминающие географическую карту, уплотнения по типу матового стекла, накладывающиеся на септальные утолщения— картина булыжной мостовой (рис. 2).
Рисунок 2. Легочный альвеолярный протеиноз у пациента 64 лет с прогрессирующей одышкой. Открытая биопсия легкого подтвердила этот диагноз. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции отмечается двустороннее затемнение воздушных пространств всех долей, на фоне которого видны воздушные бронхограммы. На аксиальной (B) и фронтальной (C) томограммах в режиме легочного окна визуализируются распространенные двусторонние уплотнения по типу матового стекла, сопровождающиеся междольковым и внутридольковым септальным утолщением, формирующие картину булыжной мостовой. (D) Картина через месяц после легочного лаважа. Выраженность уплотнений снизилась, септальное утолщение также стало менее выраженным
Хотя такая картина и встречается при альвеолярном протеинозе очень часто, она не является специфичной и на практике гораздо чаще встречается при таких состояниях, как отек легких, диффузное альвеолярное повреждение, альвеолярное кровотечение и инфекции. При альвеолярном протеинозе часто можно видеть очень четкую границу между нормальной и измененной легочной тканью, тогда как при других заболеваниях изменения распределяются более диффузно.
Аналогичную протеинозу КТ-картину может иметь липоидная пневмония, однако она помимо булыжной мостовой характеризуется узелками, объемными образованиями и искажением архитектуры легкого, что нетипично для альвеолярного протеиноза и может служить полезным дифференциально-диагностическим признаком. Кроме того, обнаружение жира в толще консолидации или узелков также отличает липоидную пневмонию от альвеолярного протеиноза. Лучевые методы диагностики также помогают выявить присоединение инфекции, которая может проявляться новыми зонами консолидации, узелками и другими изменениями.
Золотым стандартом лечения альвеолярного протеиноза является легочный лаваж. Многие пациенты с сохраняющимися клиническими симптомами и рентгенологическими изменениями нуждаются в повторении этой процедуры. С разной эффективностью для лечения также используется ингаляционное введение ГМ-КСФ. Выраженность рентгенологических изменений после лаважа обычно снижается.
в) Жиросодержащие метастазы. Одиночный содержащий жир узелок у пациента без первичной жировой злокачественной опухоли практически всегда является патогномоничным признаком гамартомы. Однако возможно и метастатическое поражение легких в виде одиночного или множественных узлов, содержащих жировую ткань. Как правило, это метастазы липосаркомы. При КТ визуализируются узелки, содержащие жир и мягкотканный компонент, гистологически они обычно повторяют строение первичной опухоли (рис. 3).
Рисунок 3. Метастазы липосаркомы. Множественные узелки в легких, содержащие жировую ткань, у пациента с метастатической липосаркомой. (А) На томограмме в режиме легочного окна видны узелки в правой и левой нижних долях. (B) При прицельном увеличении одного из узлов в его составе определяется жир и небольшой мягкотканный компонент. (C) Жировое новообразование, растущее из ворот правого легкого в правое паравертебральное пространство, представляющее собой еще один метастаз. Обратите внимание на небольшие участки мягкотканной плотности в толще образования
Жир также может обнаруживаться и в толще лимфоузлов. Миксоидная липосаркома обычно не метастазирует в легкие, тогда как для плеоморфной липосаркомы и дедифференцированной липосаркомы метастазы в легких характеры, причем метастазирование у этих подтипов опухолей может быть ограничено только легкими. Течение метастатического поражения легких может быть различным и зависит от гистологического типа опухоли — оно может характеризоваться медленным ростом или более агрессивным поведением.
Видео причины очагов и очаговой диссеминации в легких на рентгенограмме и КТ
