Подобные узелковые изменения могут иметь случайную, перилимфатическую или центрилобулярную локализацию.
а) Случайная локализация:
1. Перенесенная гранулематозная инфекция. Перенесенные гранулематозные инфекции являются частыми причинами образования одиночных или множественных кальцифицированных узелков в легких. Эти узелки обычно имеют случайную локализацию или могут располагаться кластерами (рис. 1).
Рисунок 1. (А и B) Последствия перенесенной гранулематозной инфекции у пациента 70 лет, проживающего на юге США. Видны множественные случайно расположенные узелки во всех отделах легких. (А) На аксиальной томограмме в проекции максимальной интенсивности в режиме легочного окна визуализируются множественные полностью кальцифицированные легочные узелки, не имеющие видимого мягкотканного компонента. Также визуализируются кальцифицированные перибронхиальные лимфоузлы. (B) На фронтальной томограмме в режиме легочного окна видны случайно расположенные узелки. Пространственный градиент распределения узелков в этом случае отсутствует. На других томограммах у этого пациента были выявлены множественные кальцифицированные узелки в селезенке и печени. Подобная картина типична для перенесенной в прошлом гранулематозной инфекции, например, гистоплазмоза. (C и D) Метастатические очаги у пациента 25 лет с остеосаркомой бедра. На томограммах в проекции максимальной интенсивности в режиме костного окна визуализируются кальцифицированные узелки, лимфоузлы и двусторонние плевральные метастазы. Более крупные узлы имеют видимый мягкотканный компонент, тогда как во многих мелких узлах его не видно, вследствие чего их можно ошибочно принять за доброкачественные образования (например, кальцифицированные гранулемы)
В США самой распространенной гранулематозной инфекцией является гистоплазмоз, тогда как во всем остальном мире лидирующие позиции занимает туберкулез. Другие более редкие причины включают кокцидиоидомикоз и бластомикоз. Легочные проявления острой первичной гранулематозной инфекции достаточно разнообразны и зависят от инфицирующей дозы, вирулентности возбудителя и силы иммунитета организма.
Гранулема — это зона казеозного некроза, представлявшая собой очаг инфекции, в ответ на которую развивается клеточно-опосредованный иммунный ответ и которая в результате окружается капсулой из фиброзной ткани. С течением времени внутри гранулем развивается дистрофическая кальцификация. В зависимости от размера инокулята количество гранулем может варьировать.
После гранулематозных инфекций также могут обнаруживаться кальцинаты в лимфоузлах и гранулемы печени и селезенки. Рентгенологическая картина перенесенного гистоплазмоза и туберкулеза может быть абсолютно идентичной. Однако множественные кальцинаты в селезенке и диффузный характер кальцификации лимфоузлов более характерен для гистоплазмоза, тогда как выраженное искажение архитектуры и/или бронхоэктазия с асимметричным поражением преимущественно верхних долей чаще встречаются при туберкулезе.
2. Перенесенная герпетическая пневмония. Герпетическая пневмония является одним из наиболее частых и самых грозных проявлений диссеминированной инфекции вируса опоясывающего лишая у взрослых, летальность при которой составляет 9-50%. Частота этого осложнения увеличивается с возрастом, а пик заболеваемости приходится на 3-5 десятилетия жизни. Факторы риска развития герпетической пневмонии включают лимфому, лейкозы, иммунодефицит (например при длительном приеме кортикостероидов), беременность и курение. Пневмония обычно развивается через 3-5 дней после появления классической полиморфной сыпи (пузыри, пустулы и корочки).
Доминирующей гистологической картиной при герпетической пневмонии является диффузное альвеолярное повреждение. При рентгенографии острая герпетическая пневмония проявляется множественными нечетко ограниченными узелками размерами 5-10 мм, обычно без сопутствующих медиастинальной или прикорневой лимфаденопатии и плеврального выпота. При КТ визуализируются множественные некальцифицированные сливающиеся узелки центрилобулярной локализации размерами 1-10 мм, окруженные зоной уплотнения по типу матового стекла (симптом гало), и множественные пятнистые участки уплотнения по типу матового стекла. Лечение включает ацикловир и поддерживающую терапию.
В зависимости от тяжести течения заболевания узелки могут разрешаться в течение нескольких дней или недель после исчезновения кожных проявлений заболевания. Некоторые из узелков превращаются в гранулемы и постепенно подвергаются кальцификации, образуя диффузные кальцифицированные узелки размерами 1-3 мм. Последствия перенесенной герпетической пневмонии могут напоминать последствия гистоплазмоза. Выявление сопутствующих кальцифицированных гранулем в печени и селезенке будет говорить в пользу гистоплазмоза.
3. Кальцифицированные легочные метастазы. Некоторые злокачественные опухоли, метастазирующие в легкие, могут выглядеть как одиночные или множественные кальцифицированные узелки. Наиболее распространенным примером таких опухолей является остеосаркома, самая частая злокачественная костная опухоль у детей и взрослых молодого возраста (см. рис. 1).
У 90% пациентов с остеосаркомами на вскрытии обнаруживаются метастазы в легких. Опухолевые клетки попадают в легкие гематогенным путем. Метастазы распределяются в легких случайно, но в связи с относительно высокой перфузией нижних долей локализуются преимущественно в нижних долях. Как и первичная опухоль, метастатические легочные узелки кальцифицируются за счет гетеротопической оссификации опухолевого остеоидного матрикса.
Для выявления метастазов остеосаркомы используется костная сцинтиграфия с 99mТс-МДФ. Легочные метастазы могут кальцифицироваться только по достижении крупных размеров, что ограничивает чувствительность костной сцинтиграфии при небольших мягкотканных метастатических очагах. Поэтому сцинтиграфия обычно назначается вместе с КТ. Другие первичные саркомы, метастазы которых также могут подвергаться кальцификации, включают синовиальноклеточные саркомы, хондросаркомы (за счет костеобразования в опухолевой хрящевой ткани) и гигантоклеточные опухоли.
Другие внелегочные злокачественные новообразования также могут метастазировать в легкие и подвергаться кальцификации. К таким опухолям относятся папиллярная и муцинозная аденокарциномы (желудочно-кишечного тракта и яичников) и медуллярная карцинома щитовидной железы. В метастазах муцинозной аденокарциномы соли кальция депонируются в участках муцинозной дегенерации (мукоидная кальцификация), в результате чего образуются частично кальцифицированные узелки с точечной, неравномерной или очаговой эксцентричной кальцификацией.
При медуллярном раке щитовидной железы кальцификация метастатических узлов по меньшей мере отчасти происходит за счет формирования псаммомных телец. Также важно отметить, что любая леченая злокачественная опухоль легкого, метастатическая или первичная, может подвергаться дистрофической кальцификации.
б) Перилимфатическая локализация:
1. Пневмокониозы. Пневмокониозы — это необратимые поражения легких, вызванные хроническим вдыханием микрочастичек кристаллического кремния (силикоз), угля (пневмокониоз угольщиков), бериллия (бериллиоз), оксидов железа (сидероз), оксидов олова (станноз) и бариевой пыли (баритоз). Для постановки такого диагноза необходимо выяснить профессиональный анамнез пациента. Силикоз наблюдается у шахтеров, пескоструйщиков, резчиков камня, работников карьеров, гончарных производств и производств стекла. Бериллиоз — профессиональное заболевание работников, занятых в производстве керамики, колб флюоресцентных ламп, ядерного оружия и в ракетно-космической отрасли.
Сидероз связан со сварочными работами и полировкой металла, станноз — с выплавкой олова. Баритоз обусловлен хроническим вдыханием пыли сульфата бария, которая образуется при производстве краски, бумаги, текстиля и многих других продуктов. В таблице 1 приведены наиболее важные с клинической точки зрения пневмокониозы и соответствующий для каждого из них профессиональный анамнез. Обычно пневмокониозы характеризуются медленным прогрессированием изменений. Симптомам заболевания, включающим продуктивный кашель и прогрессирующую одышку, а также рентгенологическим изменениям обычно предшествуют латентный период продолжительностью 10-20 лет с момента контакта с причинным веществом.
Однако латентный период и клиническая картина болезни могут меняться при высокой концентрации вещества во вдыхаемом воздухе. Так, возможно ускоренное развитие силикоза, наблюдающееся при хроническом вдыхании сильного загрязненного кремниевой пылью воздуха. Латентный период у таких пациентов укорачивается до 5-10 лет, а заболевание характеризуется более тяжелым течением. Острый силикопротеиноз, еще один вариант силикоза, развивающийся через несколько месяцев или 1-2 года после начала контакта, клинически и гистологически проявляется аналогично альвеолярному протеинозу (см. ниже). В отличие от силикоза латентный период бериллиоза может варьировать от двух месяцев до >40 лет, и заболевание может проявляться клинически даже после минимального контакта.
Такое течение заболевания в основном связано с его патогенетическими особенностями, заключающимися в активации адаптивного и врожденного (воспалительного) иммунных ответов.
Типичными рентгенографическими признаками хронического простого силикоза и пневмокониоза угольщиков являются ретикуло-узелковые затемнения, в узелках могут обнаруживаться кальцинаты. При КТ пневмокониозы обычно проявляются множественными мелкими (<10 мм) узелками перилимфатической локализации с кальцинатами внутри или без кальцинатов (рис. 2). Эти узелки локализуются преимущественно в верхних долях (особенно в задних отделах), что связано с относительно низким лимфатическим клиренсом микрочастичек из верхних долей.
Рисунок 2. Силикоз у пациента 68 лет, работа которого была связана с контактом с кремниевой пылью. (А) На рентгенограмме в прямой проекции отмечается уменьшение объема обеих верхних долей и опухолеподобная консолидация в верхних долях, связанная с узелковой кальцификацией паренхимы и кальцификацией прикорневых и медиастинальных лимфоузлов. (B) На аксиальной томограмме в режиме мягкотканного окна видная грубая узловая кальцификация на фоне консолидации верхних долей с искажением архитектуры и кальцификацией прикорневых и медиастинальных лимфоузлов. На врезке представлено изображение медиастинальных лимфоузлов в режиме костного окна, на котором отмечается кальцификация по типу яичной скорлупы
Это является следствием относительно низкой перфузии и дыхательной экскурсии верхних отделов легких. Часто, особенно при силикозе, встречается двусторонняя прикорневая и медиастинальная лимфаденопатия. При силикозе, пневмокониозе угольщиков и саркоидозе может наблюдаться т.н. кальцификация типа яичной скорлупы — периферическая кальцифицирующая лимфаденопатия. При осложненных пневмокониозах микроузелки увеличиваются в размерах и образуют конгломераты (>1 см), которые постепенно мигрируют в сторону корня легкого,— это явление известно как прогрессирующий массивный фиброз.
Когда размер конгломерата превышает 4 см, в его центральной части может развиваться некроз и образовываться точечные кальцинаты.
Саркоидоз может характеризоваться схожими рентгенологическими признаками и напоминать тем самым некоторые пневмокониозы. Однако в отличие от пневмокониозов саркоидоз нередко проявляется поражением только лимфоузлов без вовлечения паренхимы легких. Лечение обычно заключается в прекращении контакта с патогеном и поддерживающей терапии.
2. Саркоидоз. Саркоидоз — это идиопатическое хроническое воспалительное заболевание, ведущим гистологическим признаком которого являются неказеозные гранулемы. Обычно оно встречается у взрослых молодого возраста, немного чаще у женщин, пик заболеваемости приходится на возраст 20-29 лет. В США встречаемость заболевания с поправкой на возраст среди афроамериканцев более чем в три раза превышает таковую среди белого населения (35,5 против 10,9 на 100000 человек в год).
Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечаются среди афроамериканцев, шведов и датчан. У представителей белой расы заболевания чаще протекает субклинически, тогда как для афроамериканцев характерно более тяжелое течение с вовлечением различных органов и систем, в т.ч. сердца, нервной системы, костей, суставов, мышц, кожи, глаз, почек, но чаще всего — легких. Симптомы заболевания включают кашель, одышку, утомляемость, ночное потоотделение, потерю веса и узловатую эритему. До 50% случаев остаются бессимптомными и выявляются случайно при рентгенологическом обследовании.
Исследования показывают, что лежащий в основе заболевания механизм может быть связан с различными факторами, включающими условия окружающей среды, генетические факторы, инфекции и иммунологические механизмы.
Легочный саркоидоз обычно рентгенологически проявляется прикорневой и медиастинальной лимфаденопатией (1 стадия по Скаддингу). Лимфоузлы могут подвергаться точечной, аморфной или в виде яичной скорлупы кальцификации. Вторая стадия заболевания характеризуется вовлечением лимфоузлов и паренхимы. По мере прогрессирования паренхимальных изменений в фиброз лимфаденопатия исчезает (3 стадия). Паренхимальные изменения при саркоидозе рентгенологически проявляются ретикуло-узелковыми затемнениями.
КТ-признаки заболевания включают диффузные узелки перилимфатической локализации преимущественно в верхних долях, узелковое септальное утолщение и пятнистые участки уплотнений по типу матового стекла. Узелковые утолщения бронхиальных и бронхиолярных стенок могут вызывать мозаичное изменение легочного рисунка. В осложненных случаях заболевания узелки могут сливаться и образовывать опухолеподобные конгломераты в верхних долях с искажением архитектуры легкого.
В большинстве случаев изменения при саркоидозе остаются стабильными или регрессируют без особых клинических последствий в течение 10 лет после постановки диагноза, однако примерно у 20% пациентов развивается терминальный легочный саркоидоз (4 стадия, рис. 3) с необратимой перестройкой паренхимы в виде пчелиных сот преимущественно в области верхних долей, формированием булл, тракционными бронхоэктазами и искажением архитектуры легких.
Рисунок 3. Пациент 64 лет с саркоидозом и опухолеподобным фиброзом. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяется двустороннее уменьшение объема верхних долей, смещение корней легких вверх и симметричные образования в верхних долях. Образования меньшего размера видны также в нижних долях. (B) На аксиальной томограмме в режиме мягкотканного окна видны образования верхних долей с точечными кальцинатами внутри, окружающие и смещающие бронхиально-сосудистые пучки
Во многих легких случаях симптоматический эффект достигается назначением нестероидных противовоспалительных препаратов. При активном легочном саркоидозе, не разрешающемся спонтанно в течение 2-3 месяцев, нередко назначаются кортикостероиды, хотя строгих доказательств их эффективности нет. При тяжелой клинической симптоматике часто требуется назначение иммунодепрессантов, например метотрексата.
3. Амилоидоз. Амилоидоз характеризуется широким спектром рентгенологических проявлений, нередко напоминающих другие патологические состояния. Амилоидоз — системное заболевание, для которого характерны органные дисфункции, вызванные внеклеточным накоплением нерастворимых бета-листов*, образованных в результате гиперэкспрессии различных белков.
P.S. * Бета-лист — одна из форм регулярной вторичной структуры белков, немного более редкая, чем альфа-спираль.
Амилоидоз чаще встречается у мужчин, средний возраст начала заболевания составляет 55-60 лет. Иногда встречается изолированный легочный амилоидоз, однако до 80-90% случаев заболевания составляет системный амилоидоз. Системный амилоидоз может быть идиопатическим (первичным) и реактивным (вторичным), развивающимся на фоне хронических воспалительных заболеваний, например при множественной миеломе, ревматоидном артрите, хронических инфекциях и семейной средиземноморской лихорадке. Клиническая картина заболевания зависит от того, какой орган поражен. Чаще всего поражаются сердце и почки, поэтому амилоидоз обычно проявляется сердечной недостаточностью и нефротическим синдромом.
Выделяют два типа легочного паренхимального амилоидоза: узелковый и диффузный. Узелковый тип обычно встречается при локализованной форме амилоидоза и чаще протекает бессимптомно. Диффузный паренхимальный тип встречается при системном амилоидозе и характеризуется неблагоприятным прогнозом, проявляется прогрессирующей одышкой и имеет среднюю выживаемость 16 месяцев. Рентгенологическая картина узелкового типа представлена стабильными или медленно растущими одиночными или множественными узелками или образованиями (рис. 4). Размеры узлов варьируют от 0,5 до 15 см. В некоторых случаях узелки диффузно распределены в легочной паренхиме, тогда как в других отмечается преимущественно периферическая и нижнедолевая локализация.
Рисунок 4. Амилоидоз у пациентки 50 лет, проявляющийся легочными узелками стабильными в течение многих лет. Чрескожная биопсия в этом случае подтвердила диагноз амилоидоза. (А) На аксиальной томограмме в режиме легочного окна видны множественные крупные узелки и тонкостенные кисты. (B) В режиме костного окна отмечается неравномерная кальцификация некоторых узлов, в т.ч. в средней доле и правой верхней доле (врезка)
В узлах может развиваться дистрофическая кальцификация. Характер кальцификации может быть аморфным, иногда эксцентричным, порой напоминающим картину перенесенной гранулематозной инфекции или злокачественной опухоли. Наряду с солидными узелками могут образовываться тонкостенные кисты и кавитирующие узлы. Диффузная паренхимальная форма амилоидоза представлена интерстициальными затемнениями, междольковым септальным утолщением, мелкими узелками (<1,5 см) перилимфатической локализации и, реже, тракционными бронхоэктазами и перестройкой по типу пчелиных сот. В ряде случаев могут образовываться сливные узлы и консолидации.
Может наблюдаться медиастинальная или прикорневая лимфаденопатия, иногда сопровождающаяся уплотнением или выраженной кальцификацией. Если доминирующим проявлением заболевания являются диффузные мелкие узелки, дифференциальный диагноз включает некоторые пневмокониозы, гранулематозную инфекцию, кальцифицированные метастазы и саркоидоз. Если доминирующие признаки — интерстициальное и септальное утолщение, обычно преимущественно периферической и базальной локализации, рентгенологическая картина может напоминать различные интерстициальные болезни легких.
Для постановки окончательного диагноза необходимо исследование образца тканей. При окрашивании Конго красным образцы, содержащие амилоид, демонстрируют характерное двойное преломление в поляризующем свете. Определенную информацию могут дать клиническая корреляция с результатами иммуноэлектрофореза мочи и сыворотки крови при множественной миеломе и наличие любого предрасполагающего к развитию амилоидоза заболевания. В зависимости от типа белка, образующего депозиты, варианты лечения включают мелфалан (химиотерапевтический препарат), кортикостероиды, лечение стволовыми клетками и терапию исходного воспалительного заболевания.
в) Центрилобулярная локализация:
1. Легочный гемосидероз. Легочный гемосидероз — это редкое заболевание легких, характеризующееся рецидивирующими альвеолярными кровоизлияниями и накоплением в альвеолах гемосидерина. Первичный легочный гемосидероз может быть идиопатическим (встречается преимущественно у младенцев и молодых взрослых, частота менее двух случаев на 1 млн. человек, считается иммуноопосредованным состоянием). Также легочный гемосидероз встречается при синдромах Гейнера и Гудспачера, патогенез заболевания при которых включает образование антител против базальной мембраны легких. При синдроме Гейнера заболевание связано с гиперчувствительностью к белку коровьего молока.
Вторичный легочный гемосидероз обычно связан с митральным стенозом, когда рецидивирующие альвеолярные кровоизлияния обусловлены легочной капиллярной гипертензией. Классическая триада симптомов включает кровохарканье, железодефицитную анемию и диффузное затемнение воздушных пространств на рентгенограммах. При КТ заболевание проявляется множественными плотными центрилобулярными узелками преимущественно нижнедолевой локализации с кальцификацией или без (рис. 5). При вторичном легочном гемосидерозе может наблюдаться сопутствующее увеличение объема левого предсердия.
Рисунок 5. Легочный гемосидероз у пациента 55 лет с хронической болезнью митрального клапана, перенесшего протезирование митрального клапана. На аксиальной томограмме в режиме легочного окна преимущественно в нижних долях видны множественные четко ограниченные центрилобулярные узелки, большинство которых без признаков кальцификации. Также видны 1-2 кальцифицированных узелка размером 2 мм. Биопсия в этом случае не выполнялась и у пациента не было симптомов инфекции или какого-либо другого острого процесса. Такая картина соответствует вторичному гемосидерозу на фоне заболевания митрального клапана
Основой терапии первичного легочного гемосидероза являются кортикостероиды и другие иммунодепрессанты. В отличие от идиопатического легочного гемосидероза синдром Гейнера характеризуется благоприятным прогнозом при исключении из пищи коровьего молока. Лечение вторичного легочного гемосидероза включает коррекцию или протезирование митрального клапана, однако изменения в легких могут сохраняться и после протезирования.
2. Метастатическая легочная кальцификация. Метастатическая легочная кальцификация характеризуется депонированием кальция в нормальной легочной паренхиме в результате дисбаланса обмена кальция при различных заболеваниях, например при первичном и вторичном гиперпаратиреозе (обычно на фоне хронической почечной недостаточности), множественной миеломе, молочно-щелочном синдроме, гипервитаминозе D, гранулематозных заболеваниях (например, саркоидозе), терапии внутривенными препаратами кальция и гормональных пептид-секретирующих злокачественных опухолях паращитовидных желез (обычно сквамозноклеточной карциноме).
Соли кальция депонируются в альвеолярных перегородках, могут препятствовать нормальному газообмену и вызывать интерстициальный фиброз. В зависимости от тяжести картина заболевания варьирует от ретикулярных интерстициальных затемнений и диффузных нежных центрилобулярных уплотнений по типу матового стекла с точечными кальцинатами до плотных консолидаций, представляющих наиболее тяжелую форму заболевания, иногда приводящую к развитию пневмофиброза (рис. 6).
Рисунок 6. (А—C) Метастатическая кальцификация у пациента 30 лет с хронической почечной недостаточностью. (А) На рентгенограмме органов грудной клетки видны кластеры кальцифицированных узелков в верхних долях с обеих сторон. (B и C) На томограммах полученных в режиме мягкотканного и легочного окна видны симметрично расположенные узелки центрилобулярной локализации в верхних долях. На томограммах, полученных на уровне верхнего этажа брюшной полости (здесь не представлены), определялись признаки атрофии почек и множественные кисты почек на фоне хронического диализа. (Г и Д) Метастатическая кальцификация у пациента 52 лет с хронической почечной недостаточностью. (D) На томограмме в проекции максимальной интенсивности и режиме легочного окна определяется распространенная узелковая кальцификация нижних долей. Режим легочного окна: типичная преимущественно центрилобулярная локализация узелков (E)
Депозиты кальция локализуются преимущественно в верхних отделах легких, что связано с более щелочной средой вследствие более высокого вентиляционно-перфузионного отношения в верхних долях. Со временем депозиты могут распространяться более диффузно. Иногда может наблюдаться сопутствующая кальцификация сосудов грудной клетки.
Видео причины очагов и очаговой диссеминации в легких на рентгенограмме и КТ
