Диагностика во многом напоминает составление пазлов. Некоторые из этих «пазлов» состоят из небольшого числа элементов, и легко собираются воедино, в то время как другие образованы множеством сложных частиц, сборка которых требует значительных усилий. Диагностика интерстициальных заболеваний легких-один из наиболее сложных «пазлов»-требует соотнесения между собой клинических данных, лучевой картины, лабораторных тестов, данных гистопато-логических исследований. Более того, все эти данные не являются статичными.
В интерпретации индивидуальных изменений играют существенную роль природа заболевания, последствия лечения, осложнения, сопутствующие состояния. Таким образом, для достижения оптимального результата абсолютно необходим мультидисци-плинарный подход.
Преимущества методов визуализации сделали рентгенологов центральным звеном в диагностике и оценке прогрессирования интерстициальных заболеваний легких. Тем не менее, наилучших результатов в ведении и исходах пациентов удалось добиться в учреждениях, где практикуется мультидисциплинарный подход.
а) Особенности патологии. Понимание основных картин и хронологии повреждения легких-основной момент в интерпретации лучевых исследований. Все картины повреждения легких можно разделить на острые, подострые, и хронические. Такое распределение является произвольным, и различные лучевые картины (напр., острая и хроническая) повреждения легких могут перекрываться. Острые проявления обычно возникают в течение нескольких часов или дней, подострые -от нескольких недель до нескольких месяцев, хронические - от месяца до нескольких лет.
В то время какпатологописываеткартину воспаления и фиброза в отдельно взятом образце тканей в отдельный временной промежуток, перед рентгенологом стоит задача применить данные, полученные при исследовании биоптата, к изменениям в легких в целом, поскольку находки могут изменяться со временем.
При оценке данных, полученных при биопсии, необходимо оценивать качество ее выполнения. Правильно выполненная видео-ассистированная торакоскопическая (ВАТ) биопсия «непораженного легкого» в настоящее время рассматривается как золотой стандарт диагностики. Часто биопсия «нормальных» участков легких позволяет получить наиболее специфическую информацию, в то время как участки более выраженного поражения фиброзно изменены, а их диагностическая ценность ниже. Иногда биоптат, полученный при ВАТ, может содержать лишь ткань поверхностных субплевральных отделов легких с признаками заболевания на завершающей стадии без других диагностических изменений. Игольная биопсия под контролем методов визуализации, трансбронхиальная биопсия, цитологическое исследование накладывают ограничения на релевантность информации, полученной при исследовании образцов.
Терапевтические вмешательства до биопсии могут также существенно изменять патологическую картину. Клеточная инфильтрация эози-нофилами и лимфоцитами может быть значительно снижена за счет применения кортикостероидов. Гранулематозное воспаление и другие изменения острой фазы могут инициироваться приемом метотрексата. Кроме того, присоединившиеся оппортунистические инфекции могут осложнять интерпретацию причинного заболевания у пациентов, получающих иммуносупрессоры.
Терминология, используемая патологами для описания картин поражения легких, может напрямую не соотноситься с конкретной нозологической единицей. Например, идиопатический легочный фиброз (ИЛФ) описывается патологами как обычная интерстициальная пневмония (ОИП). Тем не менее, картина, характерная для ОИП, может наблюдаться в фиброзной стадии неспецифической интерстициальной пневмонии (НСИП), гиперчувствительном пневмоните (кластер 2); интерстициальной пневмонии, связанной с заболевание соединительной ткани [интерстициальное заболевание легких, связанное с заболеванием соединительной ткани (ИЗЛ-ЗСТ)]. Другой пример патологического диагноза-диффузное альвеолярное повреждение (ДАП).
Картина этого повреждения сочетается с клиническими симптомами острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС), острой интерстициальной пневмонии (ОИП), и острых проявлений ИЛФ.
(Слева) На аксиальной КГ без КУ у пациента с острой интерстициальной пневмонией определяется диффузная консолидация легочной ткани с наличием «воздушной бронхограммы».
(Справа) На микрофотографии под средним увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с диффузным альвеолярным повреждением, определяется интраальвеолярный отек, острая воспалительная реакция. Визуализируются эозинофильные гиалиновые мембраны, выстилающие стенки альвеол. Диффузное альвеолярное повреждение - патологическое проявление острых легочных синдромов, таких как острый респираторный дистресс-синдром и острая интерстициальная пневмония.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с острой фибринозной организующейся пневмонией визуализируются множественные участки «матового стекла» с обеих сторон, чередующиеся с неизмененной легочной тканью.
(Справа) На микрофотографии под средним увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента с диффузным альвеолярным поражением, альвеолярные пространства заполнены фибринозным экссудатом, лимфоцитами, гистиоцитами, и пневмоцитами. Отсутствие гиалиновых мембран позволяет отличить фибринозную организующуюся пневмонию от диффузного альвеолярного поражения.
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с болезнью Крона и организующейся пневмонией в верхних долях визуализируются участки снижения пневматизации в виде «матового стекла», в одном из которых определяется симптом «атолла» («матовое стекло» в центре и участок консолидации на периферии). Эта картина характерна для организующейся пневмонии, хотя и не является специфичной.
(Справа) На микрофотографии с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у пациента с криптогенной организующейся пневмонией, визуализируются интраальвеолярные бляшки рыхлой соединительной ткани >, сочетающиеся с лимфо- и плазмоцитарной инфильтрацией интерстиция.
б) Патологически обусловленная лучевая картина:
1. Острые изменения. ДАП-острая патологическая картина, ассоциированная с такими клиническими синдромами, как ОРДС, идиопатическая ОИП, обострение хронической интерстициальной болезни легких. Картина ДАП в сочетании с эозинофилией может быть обусловлена острой эозинофильной пневмонией (ЭП). Причинами ДАП являются эндотелиальное и эпителиальное повреждение альвеол, ассоциированное с различными инфекциями, аспирацией, токсическим воздействием, заболеваниями соединительной ткани, токсическим воздействием кислорода, а также множеством других причин.
2. Острая фибринозная и организующаяся пневмония (ОФОП). редкое заболевание, клиническая картина которого напоминает ДАП. ОФОП в большинстве случаев гистологически во многом перекрывается с ДАП; предполагается, что ОФОП является вариантом ДАП. Гистологически ОФОП характеризуется интраальвеолярным фибринозным экссудатом различной степени организации. Тем не менее, гиалиновые мембраны не сформированы, и выраженная тканевая эозинофи-лия не наблюдается. ОФОП является подострой и больше напоминает организующуюся пневмонию (ОП). Как и ДАП, ОФОП может быть идиопатической или ассоциированной с аутоиммунным поражением, реакцией на лекарственные препараты/токсическим воздействием, профессиональным воздействием и инфекцией.
3. Диффузное альвеолярное кровоизлияние (ДАК) с капилляритом: кровоизлияние в альвеолы вследствие нейтрофильного васкулита септальных капилляров с некрозом альвеолярных перегородок. Это состояние необходимо дифференцировать с ДАК без капиллярита в условиях травмы (контузии), геморрагического диатеза, биопсии. Кроме капиллярита, наличие интраальвеолярных макрофагов, нагруженных гемосидерином (зернистых и окрашивающихся в золотисто-коричневый цвет гематоксилин-эозином), обычно появляющихся через 48 часов, является важным признаком, позволяющим дифференцировать данное состояние с «обычным» интраальвеолярным кровоизлиянием. ДАКскапилляритом наблюдается в сочетании с различными клиническими синдромами, в т.ч. синдромом Гудпасчера, системной красной волчанкой, полиангиитом.
в) Подострые изменения:
1. Подострая эозинофильная пневмония (ЭП) - патологическая картина, проявляющаяся растяжением и заполнением альвеолярных пространств эозинофилами, фибрином, и гистиоцитами. Интерстиций может быть незначительно расширен, может также обнаруживаться эозинофильный васкулит. Классическая рентгеновская картина-консолидация апикальных и периферических отделов легких, часто описываемая как «фотографический негатив отека легких». ЭП часто является идиопатической, но может быть связана и с паразитарными и грибковыми инфекциями, токсическим воздействием препаратов, астмой, и различными коллагеновыми заболеваниями сосудов. Редко ЭП может проявляться остро (острая эозинофильная пневмония или синдром Леффлера).
2. Организующаяся пневмония (ОП) проявляется неравномерным распределением рыхлых пучков грануляционной ткани в просвете мелких респираторных бронхиол, альвеолярных протоков, и альвеолярных пространств с относительной сохранностью структуры легочной ткани. В воздушных пространствах также могут обнаруживаться различные количества фибрина и гистиоцитов. Другие отделы легочной ткани не изменены. Идиопатические случаи рассматриваются как криптогенная организующаяся пневмония (КОП). Сопутствующие заболевания: инфекция, болезни соединительной ткани, реакция на лекарственные препараты. Несмотря на рекомендации Американского Торакального Общества и Европейского Респираторного Общества избегать употребления термина «облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией», некоторые врачи продолжают использовать этот термин по отношению к КОП.
г) Хронические изменения:
1. Фиброз - накопление плотного коллагена в легочной паренхиме легких, приводящее к нарушению структуры и утрате альвеол. Фиброз часто встречается в клинической практике; описаны множество вариантов фиброза. ОИП и НСИП представляют собой специфические патологические варианты фиброза. Термин «преходящая неоднородность» («прообраз» ОИП) отражает наличие нормальной легочной ткани вблизи участков фиброза, нарушение архитектоники различной степени выраженности, и «сотовое легкое» на завершающей стадии. Кроме того, термин «преходящая неоднородность» используется для описания НСИП, если воспаление и фиброз выражены примерно так же, а альвеолы относительно интактны.
Клинически ОИП и НСИП, ассоциированные с аутоиммунными заболеваниями, относятся к ИЗЛ-ЗСТ. При ИЗЛ-ЗСТ может также наблюдаться фиброз и плеврит. Другими причинами интерстициального фиброза являются хронический гиперчувствительный пневмонит, хроническая аспирация, инфекционная пневмония, облучение. Тем не менее, большинство случаев-идиопатические.
Фиброз дыхательных путей обусловлен формированием рубцов вокруг бронхиол, и часто отражает ингаляционное повреждение (напр., гиперчувствительный пневмонит) или аспирацию, но может также быть и идиопатическим.
Фиброз с изолированным звездчатыми рубцами чаще всего наблюдается при лангергансоклеточном гистиоцитозе легких. Обнаруживаются звездчатые или неправильные узлы в легких размерами до 10 мм (типичная находка на КТВР).
2. Десквамационная интерстициальная пневмония (ДИП) - подострое или хроническое заболевание, характеризующееся накоплением гистиоцитов в альвеолах и незначительным воспалением интерстиция. ДИП часто связана с курением. ДИП-подобные реакции также могут наблюдаться при обструктивной пневмонии, липоидной пневмонии, легочном лангергансоклеточном гистиоцитозе, пневмокониозах (талькозе; пневмокониозах, связанных с отложением металлов; асбестозе).
(Слева) На аксиальной КТВР у пациента с идиопатическим интерстициальным фиброзом определяется картина обычной интерстициальной пневмонии с наличием изменений по типу «сотового легкого» и тракционных бронхоэктазов в субплевральных отделах нижних долей обоих легких.
(Справа) На микрофотогра фи и с малым увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, определяются распространенные изменения по типу «сотового легкого». Обычная интерстициальная пневмония гистологически характеризуется преходящей неоднородностью и распространенным ремоделированием ткани легкого, чередующейся с относительно сохранной тканью (не показана).
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с хронической эозинофильной пневмонией визуализируются периферические двухсторонние участки консолидации легочной ткани на фоне относительной сохранности центральных отделов легких. Острая и хроническая эозинофильная пневмония могут быть идиопатическими или связанными с вдыханием токсинов, реакцией нелекарственные препараты, грибковыми/паразитарными инфекциями.
(Справа) На микрофотографии с высоким увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у этого же пациента, визуализируются растянутые альвеолы, заполненные гистиоцитами и эозинофилами. Картина характерна для эозинофильной пневмонии.
(Слева) На изображении (аксиальная КТ без КУ) у пациента с идиопатическим бронхоцентрическим гранулематозом визуализируются сгруппированные цен-трилобулярные узелки в верхней доле правого легкого, не разрешившиеся при контрольном исследовании.
(Справа) На микрофотографии с высоким увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученного у этого же пациента, определяется лимфогистиоцитарное воспаление вокруг бронхиол, просветы которых заполнены некротическим дебрисом.
д) Другие изменения:
1. Некроз, как и фиброз, может проявляться различными гистологическими картинами. Казеозный некроз наблюдается при гранулематозном воспалении и позволяет заподозрить микобактериальную или грибковую инфекцию. Нагноение чаще всего сопровождает острую бактериальную инфекцию. Коагуляционный некроз позволяет предположить инфаркт и может быть связан с тромбоэмболической болезнью, васкулитом, или скрытым новообразованием. При заболеваниях дыхательных путей методы визуализации позволяют идентифицировать некроз, который может проявляться участками низкой плотности или явной кавитацией.
2. Гранулематозная реакция - тип воспалительного ответа, во многих случаях отражающий отсроченную реакцию гиперчувствительности на какие-либо воздействия. При обнаружении некротизирующих гранулематозных реакций всегда необходимо предполагать гранулематозную инфекцию (туберкулез или нетуберкулезную микобактериальную инфекцию), в то время как ненекротизирующие реакции связаны ссаркоидозом, бериллиозом, аспирацией, и профессиональными заболеваниями легких. Гистологически гранулемы на ранних стадиях имеют клеточную структуру, но впоследствии могут становиться фи-брозно измененными и/или обызвествленными.
3. Бронхоцентрический гранулематоз (БГ) — редкая патологическая картина, обусловленная деструктивным гранулематозным процессом с вовлечением бронхов и бронхиол, в некоторых случаях связанная со слизистыми пробками. БГ может быть идиопатическим, но около половины случаев связаны с астмой и аллергической грибковой болезнью легких и бронхов. Другие связанные заболевания: некротизирующие инфекции (грибковые и микобактериальные), аутоиммунные заболевания, хронические гранулематозы, эритроцитарная аплазия, рак легкого, и т.д.
4. Констриктивный бронхиолит проявляется патологической картиной стеноза периферических дыхательных путей, и потенциально может приводить к полной облитерации просвета. Часто изменения при патогистологическом исследовании выражены минимально; возможно очаговое распределение. Определяются фиброз и утолщение подслизистого слоя, перибронхиальные рубцы, мышечная гипертрофия, хроническое воспаление, бронхоэктазы, мукостаз, бронхиолярная метаплазия. Констриктивный бронхиолит может быть идиопатическим, инфекционным, аутоиммунным, и обусловленным реакцией отторжения аллографта.
е) Заключение. Современная медицина предполагает мультидисциплинарный подход к ведению пациентов. Доля биопсий легкого становится меньше и вытесняется методами визуализации высокого разрешения, вследствие чего повышается значимость рентгенолога в мультидисциплинарной команде. Глубокое понимание причинной патологии во многом способствует лучшему ведению пациента и увеличению выживаемости.
ж) Список использованной литературы:
1. Hughes KT et al: Pulmonary manifestations of acute lung injury: more than just diffuse alveolar damage. Arch Pathol Lab Med. ePub, 2016
2. Feinstein MB et al: A comparison of the pathological, clinical and radiographical, features of cryptogenic organising pneumonia, acute fibrinous and organising pneumonia and granulomatous organising pneumonia. J Clin Pathol. 68(61:441-7, 2015
3. Kligerman SJ et al: From the radiologic pathology archives: organization and fibrosis as a response to lung injury in diffuse alveolar damage, organizing pneumonia, and acute fibrinous and organizing pneumonia. Radiographics. 33(71:1951-75, 2013
4. Travis WD et al: An official American Thoracic Society/European Respiratory Society statement: update of the international multidisciplinary classification of the idiopathic interstitial pneumonias. Am J Respir Crit Care Med. 188(61:733-48, 2013
5. Jones KD et al: Histopathologic approach to the surgical lung biopsy in interstitial lung disease. Clin Chest Med. 33(1 ):27-40, 2012
6. Beasley MB: The pathologist's approach to acute lung injury. Arch Pathol Lab Med. 134(51:719-27, 2010
7. Leslie КО: My approach to interstitial lung disease using clinical, radiological and histopathological patterns. J Clin Pathol. 62(51:387-401, 2009
8. Beasley MB et al: Acute fibrinous and organizing pneumonia: a histological pattern of lung injury and possible variant of diffuse alveolar damage. Arch Pathol Lab Med. 126(91:1064-70, 2002
