Отек легких на рентгенограмме, КТ: причины, диагностика
а) Определение:
• Отек легких: патологическое накопление жидкости в легких вне сосудистого русла:
о Гидростатический отек:
- Типичные причины:
Кардиогенный отек: повышение давления в легочных капиллярах (левосторонняя сердечная недостаточность)
Перегрузка жидкостью: почечная недостаточность
о Отек, обусловленный нарушением проницаемости, с диффузным альвеолярным повреждением (ДАП):
- Острый респираторный дистресс-синдром
о Отек, обусловленный нарушением проницаемости, без ДАП:
- Отек, обусловленный передозировкой опиатов
- Повреждение легких, обусловленное трансфузией (ПЛОТ): диспноэ, гипоксемия, двухсторонние затемнения в легких, возникшие в течение шести часов после переливания компонентов крови
- Высотный отек легких (ВОЛ)
о Смешанный отек: гидростатический отек и отек, обусловленный нарушением проницаемости:
- Нейрогенный отек легких
- Реэкспансивный отек легких
б) Визуализация:
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с отеком легких определяются центрилобулярные участки «матового стекла» наряду с равномерным утолщением междольковых перегородок. Картина сопоставима с альвеолярным и интерстициальным отеком, обратите внимание на «географическое» распределение участков снижения пневма-тизации. Визуализируются неизмененные и патологически измененные (утолщенные) междольковые перегородки.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ определяется интерстициальный и альвеолярный отек, проявляющийся ассиметричными участками «матового стекла» в верхней доле правого легкого, утолщением междольковых перегородок и стенок бронхов.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с заболеванием митрального клапана и отеком легких определяются диффузные двусторонние участки «матового стекла», минимальный двусторонний плевральный выпот, и незначительное утолщение перегородок.
(Справа) На микрофотографии со средним увеличением (окраска гематоксилин-эозином) образца тканей, полученных у пациента с преимущественно альвеолярным отеком легких, видны скопления жидкости и эритроциты в альвеолах. Интерстициальный отек выражен минимально, легочный интерстиций явно не утолщен.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ определяется альвеолярный отек, проявляющийся центрилобулярными и ацинарными участками «матового стекла». Обратите внимание на минимальный двусторонний плевральный выпот, более выраженный справа. КТ-признаки альвеолярного отека варьируют от «матового стекла» до сливных участков консолидации.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этого же пациен -та определяется отек легких, проявляющийся «географическими» сливными и лобулярными участками «матового стекла». Обратите внимание на утолщение междолевой плевры - признак субплеврального отека.
1. Рентгенография при отеке легких:
• Гидростатический/кардиогенный отек:
о Расширение сосудистой ножки: признак повышения центрального венозного давления и объема циркулирующей крови:
- До 58 мм в норме
- Ширина варьирует в зависимости от телосложения, выраженности жировой клетчатки средостения
о Венозная легочная гипертензия: хроническое повышение давления в левом предсердии:
- Сосудистое перераспределение
о Интерстициальный отек:
- Нечеткость контуров корней легких или кровеносных сосудов
- Субплевральный отек
- Утолщение перибронхиальных тканей
- Утолщение перегородок: линии Керли А, В, С
- Повышение плотности легочной ткани
о Альвеолярный отек:
- Консолидация: преимущественное поражение правого легкого
- Симптом «крыла летучей мыши» <10% (быстрое развитие сердечной недостаточности)
- Асимметричные изменения:
Фоновое заболевание легких
Позиционные изменения
Острая недостаточность митрального клапана, обусловленная разрывом папиллярных мышц: преимущественное поражение верхней доли правого легкого
о Сопутствующие нарушения:
- Кардиомегалия
- Плевральный выпот: двухсторонний (справа >слева); выпот в междолевых щелях
• ОРДС:
о Механическая вентиляция
о Экссудативная (острая) фаза (1-7 дней):
- Двухсторонние симметричные неоднородные затемнения
- Отсутствие изменений в динамике, кардиомегалии, утолщения перегородок
о Пролиферативная фаза (организации) (8-14 дней):
- Грубые ретикулярные изменения
о Фибротическая (поздняя) фаза (> 15 дней):
- Медленное разрешение неоднородных ретикулярных изменений
• Отек, обусловленный передозировкой опиатов:
о Участки консолидации: двухсторонние, диффузные; могут быстро разрешаться
• Отек, обусловленный трансфузией:
о Двухсторонние интерстициальные и/или альвеолярные затемнения
• Высотный отек легких:
о Центральный интерстициальный отек легких без утолщения перегородок
о Участки консолидации: асимметричные, «географические», нодулярные:
- Верхушки и базальные отделы легких интактны
о Изменения быстро разрешаются при лечении
• Нейрогенный отек:
о Острое начало после тяжелого поражения центральной нервной системы
о Двусторонние затемнения, преимущественно в верхних долях:
- Во многих случаях быстро разрешаются
• Реэкспансивный отек:
о Возникает после быстрого расправления спавшегося легкого (длительность ателектаза > 3 дней):
- После дренирования плевральной полости по поводу выпота или пневмоторакса
о Прогрессирующее снижение пневматизации легочной ткани на стороне поражения, возможно двухстороннее поражение
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции определяются признаки асимметричного альвеолярного отека в виде нечеткости корней легких и участков консолидации. Обратите внимание на утолщение перибронхиальных тканей, утолщение междолевой плевры (субплевральный отек), и двухсторонний плевральный выпот.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с симптомом «крыла летучей мыши» в прикорневых отделах определяются участки консолидации с симптомом «воздушной бронхографии». Периферические отделы легких интактны. Симптом «крыла летучей мыши» наблюдается у <10% пациентов с отеком легких, и связан с быстрым возникновением сердечной недостаточности.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у пациента с острой недостаточностью митрального клапана определяется альвеолярный отек, наиболее выраженный в верхней доле правого легкого. Отек обусловлен регургитацией крови вследствие недостаточности митрального клапана. Определяется также кардиомегалия, расширение ушка левого предсердия, и правосторонний плевральный выпот.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у женщины 58 лет с острым респираторным дистресс-синдромом, развившимся в течение шести часов после переливания крови, определяется двухсторонний альвеолярный интерстициальный отек, сопоставимый с трансфузионным повреждением легких.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 55 лет с острым респираторным дистресс-синдромом, обусловленным сепсисом, определяются диффузные неоднородные затемнения в обоих легких. Обратите внимание на отсутствие утолщенных перегородок и плеврального выпота.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяются диффузные двусторонние затемнения в легких с передне-задним градиентом. В вентральных отделах определяются участки «матового стекла», в дорзальных - участки консолидации. Картина характерна для отека легких, обусловленного диффузным альвеолярным повреждением.
2. КТ при отеке легких:
• Гидростатический/кардиогенный отек:
о Интерстициальный отек:
- Утолщение междольковые перегородок:
Равномерное; узлы нетипичны (но возможны)
о Окружает вторичную легочную дольку:
«Сумасшедшая исчерченность»: интерстициальный и альвеолярный отек
- Субплевральный отек: утолщение междолевой плевры
- Утолщение перибронховаскулярных тканей и стенок бронхов
о Альвеолярный отек:
- Диффузные или «географические» участки «матового стекла»
- Центрилобулярные очаги с плотностью «матового стекла»
- Лобулярные и ацинарные участки «матового стекла»
- Участки консолидации:
Диффузные или «географические»
Гравитационно зависимые
Центральные и прикорневые («крыло летучей мыши»)
о Сопутствующие нарушения:
- Кардиомегалия, плевральный выпот, лимфаденопатия, повышение плотности жировой клетчатки средостения
• ОРДС:
о Ранняя фаза:
- Поражение легких с передне-задним градиентом
- Двусторонние участки «матового стекла»
- Плотные гравитационно зависимые участки консолидации
- Расширение бронхов
- Плевральный выпот
о Поздняя фаза:
- «Матовое стекло»
- Грубые ретикулярные изменения и структурные нарушения в гравитационно независимых отделах легких
• Высотный отек легких:
о Ассиметричное поражение
о Прикорневые нодулярные участки «матового стекла» и консолидации различной формы и размера
• Реэкспансивный отек:
о «Матовое стекло» на стороне поражения
• Трансфузионный, нейрогенный отек: КТ редко применяется для диагностики
3. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о Рентгенография органов грудной клетки
о КТ/КТВР не показаны; отек часто обнаруживается на диагностических изображениях, выполненных по другим причинам
о КТВР может использоваться при фибротической форме ОРДС
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 30 лет с острым отеком легких, обусловленным передозировкой опиатов, определяются двусторонние асимметричные неоднородные альвеолярные затемнения. Междольковые перегородки не утолщены, плевральный выпот отсутствует
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяются двусторонние ассиметрич-ные нодулярные участки консолидации, преимущественно в правом легком. Эти изменения обычно быстро разрешаются при соответствующем лечении.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у молодого мужчины с высотным отеком легких определяются симметричные двусторонние нодулярные затемнения с преимущественной локализацией в правом легком.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у этого же пациента определяются асимметричные двухсторонние нодулярные участки консолидации, не затрагивающие периферические отделы легких. «Географическое» распределение патологических изменений отражает неоднородность причинной гипоксической вазоконстрикции. Междольковые перегородки не утолщены, плевральный выпот отсутствует.
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у мужчины 26 лет с жалобами на боль в грудной клетке в течение нескольких дней определяется выраженный левосторонний пневмоторакс с тотальным спадением левого легкого и объемным воздействием на средостение.
(Справа) На рентгенограмме органов грудной клетки в прямой проекции у этого же пациента после дренирования плевральной полости левое легкое расправлено. В левом легком определяются затемнения, сопоставимые с реэкспансивным отеком. Такой отек обычно возникает у молодых пациентов с обширными ателектазами после расправления легкого.
в) Дифференциальная диагностика отека легких:
1. Интерстициальный отек:
• Канцероматозный лимфангиит:
о Нодулярное утолщение междольковых перегородок
о «Географическое» распределение
2. Альвеолярный отек:
• Пневмоцистная пневмония:
о Тяжелый иммунодефицит
о «Матовое стекло», кисты
• Пневмония
о Симптомы инфекции
о Очаговые или мультифокальные участки консолидации, цел-люлярный бронхиолит
• Легочное кровоизлияние:
о «Матовое стекло», возможна картина «сумасшедший исчер-ченности»
о Центрилобулярные очаги
3. Интерстициальный и альвеолярный отек:
• Легочный альвеолярный протеиноз
о Картина «сумасшедшей исчерченности» на КТ
о Отсутствие кардиомегалии или плеврального выпота
г) Патология. Общая характеристика:
• Этиология:
о Гидростатический/кардиогенный отек:
- Повышение капиллярного гидростатического давления:
Левосторонняя сердечная недостаточность (может не являться исключительно гидростатической)
о Выраженное ↑ давления в капиллярах может повреждать эндотелий капилляров и приводить к нарушению проницаемости
о Перегрузка жидкостью, гипергидратация:
Снижение внутрисосудистого онкотического давления
о Гипоальбуминемия, печеночная/почечная недостаточность
о ОРДС:
- Респираторная симптоматика на фоне причинного заболевания, развившаяся в течение недели, двусторонние затемнения в легких, исключение сердечной недостаточности или перегрузки жидкостью как причин появления симптоматики
- ↑ проницаемости капилляров и альвеолярных эндотелиальных клеток
о Передозировка опиатов:
- Патофизиология неясна, предполагается влияние непосредственной токсичности препаратов, гипоксии, и ацидоза
о Трансфузионный отек легких:
- Факторы восприимчивости: ИВЛ, положительный водный баланс, курение, хронический алкоголизм, шок, оперативное вмешательство на печени/сердце
- ↑ риск при трансфузии плазмы, цельной крови, полученной от женщины
о Высотный отек легких:
- Быстрый подъем на высоту > 3000-4000 м
- Избыточное давление в легочных артериях приводит к неравномерной гипоксической вазоконстрикции
- В результате в просвет альвеол пропотевают высокомолекулярные белки, клетки, и жидкость
о Нейрогенный отек:
- Внезапное повышение интракраниального давления с активацией симпатической системы и высвобождением катехоламинов
- Воздействие на эндотелий легочных капилляров не изучено
о Реэкспансивный отек:
- Рассматривается как острый воспалительный ответ на расправление легких + повреждение капиллярных мембран в альвеолах
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Отек легких: респираторный дистресс, диспноэ, ортопноэ, гипоксемия, кашель с розовой пенистой мокротой, хрипы
о Гидростатический кардиогенный отек: третий тон сердца (обусловленный наполнением желудочка) при аускультации
о ОРДС: симптомы в промежутке от 6 до 72 часов после провоцирующего воздействия
о Передозировка опиатов:
- Соответствующий анамнез
- Симптомы в течение нескольких часов после введения препарата
- Факторы риска: мужской пол, небольшой стаж употребление опиатов
о Трансфузионный отек: в течение 6 часов после трансфузии
о Высотный отек:
- Факторы риска: индивидуальная восприимчивость, мужской пол, низкая температура, фоновая легочная инфекция, избыточные нагрузки
- Симптомы появляются спустя 2-4 дня после подъема на высоту
о Нейрогенный отек:
- Ранняя стадия: симптомы возникают в течение нескольких минут или часов после поражения нервной системы
- Поздняя стадия: 12-24 часа после поражения нервной системы
о Реэкспансивный отек:
- Молодые пациенты со стабильным ателектазом
- В 64% случаев симптомы развиваются в первый час после плевральной пункции
2. Течение и прогноз:
• Гидростатический/кардиогенный отек: прогноз зависит от тяжести и обратимости причинной гемодинамической дисфункции
• ОРДС: смертность 26-58%, при тяжелом течении возрастает
• Отек, обусловленный передозировкой опиатов: быстрое разрешение при соответствующем лечении
• Трансфузионный отек: большинство пациентов нуждается в интенсивной терапии и ИВЛ, смертность 5-17%
• Высотный отек: благоприятный прогноз при ранней диагностике и соответствующем лечении
• Нейрогенный отек: прогноз зависит от тяжести поражения нервной системы
• Реэкспансивный отек: смертность 20%
е) Список использованной литературы:
1. Bentz MR et al: Intensive care unit imaging. Clin Chest Med. 36(2):219-234, 2015
2. Gluecker T et al: Clinical and radiologic features of pulmonary edema. Radiographics. 19(6): 1507-31; discussion 1532-3, 1999
