Синдром облитерирующего бронхиолита на КТ легких: причины, диагностика
а) Терминология:
1. Аббревиатуры:
• Трансплантация легкого:
о Хроническая дисфункция легочного аллографта (ХДЛА)
о Синдром облитерирующего бронхиолита (СОБ)
о Синдром рестрикции аллографта (СРА)
о Нейтрофильная обратимая дисфункция аллографта (НОДА)
о Фиброзный СОБ
• Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК), болезнь «трансплантат против хозяина» (БТПХ)
• Диффузное альвеолярное повреждение (ДАП)
2. Определения:
• СОБ: широко употребляемый и хорошо известный термин; часто неверно используется для обозначения хронической реакции отторжения:
о Согласно последним представлениям, СОБ является формой ХДЛА
• ХДЛА: общий термин, включающий в себя несколько различных хронических легочных заболеваний у реципиентов легкого:
о Фенотипы:
- СРА: снижение функции легких:
Позднее возникновение ДАП (> 3 месяца после трансплантации) позволяет предположить скорое развитие СРА
- СОБ: хроническое отторжение на фоне аллоиммунных независимых факторов (гастроэзофагеальный рефлюкс, аспирация, инфекция), играющих роль в патогенезе:
НОДА: дисфункция аллографта, характеризующаяся обратимой нейтрофилией дыхательных путей, чувствительной казитромицину
ФСОБ: вариант СОБ, нечувствительный к азитромицину
• ТГСК: в данных условиях СОБ означает появление обструктивной дисфункции легких:
о Гистологическая картина аналогична СОБ после трансплантации легких
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о СОБ: «мозаичная» картина, воздушные «ловушки», утолщение стенок бронхов, бронхоэктазы
2. Рентгенография легких при синдроме облитерирюущего бронхиолита:
• Рентгенография органов грудной клетки: во многих случаях норма
• Патологические изменения обычно неспецифические
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с синдромом облитерирующего бронхиолита, возникшим как осложнение трансплантации гемопоэтических стволовых клеток, определяется уменьшение объема обоих легких наряду с грубыми диффузными двухсторонними изменениями, наиболее выраженными в верхних долях.
(Справа) На аксиальной КТВР у этою же пациента визуализируются множественные распространенные бронхоэктазы с преимущественным вовлечением верхних долей. В завершающей фазе облитерирующего бронхиолита, как в этом случае, могут воз никать распространенные бронхоэктазы.
3. КТ легких при синдроме облитерирюущего бронхиолита:
• СРА:
о Раннее появление «матового стекла»
о Ретикулярные изменения
о Периферические участки консолидации
о Утолщение перегородок
о Утолщение плевры
• СОБ (после трансплантации легкого и ТГСК):
о «Мозаичная» картина
о Экспираторные воздушные «ловушки»
о Утолщение стенок бронхов и бронхоэктазы
• НОДА:
о Центрилобулярные микроузелки и очаги в виде «дерева в почках» (часто)
о Воздушные «ловушки» (часто)
о Слизистые пробки
о Утолщение стенок дыхательных путей
о Утолщение стенок бронхов
о Расширение бронхов
о Консолидация
о Во время лечения: уменьшение выраженности расширения бронхов, консолидации, воздушных «ловушек»
• ФСОБ:
о Экспираторные воздушные «ловушки», консолидация
4. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о КТВР
• Выбор протокола:
о Экспираторная КТВР критична для оценки воздушных «ловушек»
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у пациента с синдромом облитерирующего бронхиолита после двухсторонней трансплантации легких визуализируются распространенные бронхоэктазы с преимущественным поражением нижних долей обоих легких наряду с утолщением стенок бронхов и наличием жидкости в их просвете. Видны также разбросанные воздушные «ловушки».
(Справа) На корональной КТ без КУ у этого же пациента визуализируются бронхоэктазы с преимущественным распространением в нижних долях. Определяется утолщение стенок бронхов. В некоторых растянутых бронхах видны включения секрета и слизистые пробки.
1. Инфекционный бронхиолит:
• Клинические признаки инфекции
• Центрилобулярные узелки и очаги в виде «дерева в почках»
• Выраженный ответ на антибиотикотерапию
2. Диффузный аспирационный бронхиолит:
• Центрилобулярные узелки и очаги в виде «дерева в почках»
• Требуются дополнительные исследования для документирования аспирации
3. Констриктивный бронхиолит:
• «Мозаичная» картина, экспираторные воздушные «ловушки»
• Может быть идиопатическим или обусловленным аутоиммунным заболеванием, ингаляционным поражением легких, токсическим воздействием лекарственных средств
4. Организующаяся пневмония:
• Термин «облитерирующий бронхиолит, ассоциированный с организующейся пневмонией», в настоящее время не используется
• Связь с СОБ отсутствует
5. Рецидивирующее предрасполагающее заболевание легких:
• Множество различных заболеваний, в т.ч. хроническая обструктивная болезнь легких, диффузный панбронхиолит, лангергансо-клеточный гистиоцитоз, лимфангиолейомиоматоз, саркоидоз
• На КТ могут обнаруживаться специфические патологические изменения, однако во многих случаях требуется гистологическое подтверждение
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у женщины 21 года с синдромом облитерирующею бронхиолита после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток определяется повышение объема легких с преимущественным вздутием правого легкою, смещающею средостение влево.
(Справа) На аксиальной КТВРу этой же пациентки определяется «мозаичная» картина наряду с бронхоэктазами и очагами в виде «дерева в почках». При облитерирующем бронхиолите происходит поражение терминальных и респираторных бронхиол, но периферические отделы легочной паренхимы остаются интактными.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Раннее развитие ДАП (<3 месяцев после трансплантации) плохо соотносится с возникновением СОБ
• Позднее развитие ДАП (>3 месяцев после трансплантации) соотносится с возникновением СРА
• Считается, что СОБ возникает в результате воспаления, деструкции и фиброза периферических дыхательных путей, приводящих к констриктивному бронхиолиту
2. Микроскопия при синдроме облитерирюущего бронхиолита:
• СРА: может развиваться после поздно возникшего ДАП:
о Периферическое воспаление легких, фиброз альвеол, плевры, междольковых перегородок
• СОБ:
о Констриктивный бронхиолит:
- Поражение терминальных и респираторных бронхиол, отсутствие изменений дистальных отделов легочной паренхимы
- Концентрическое сужение и облитерация просветов бронхиол за счетфиброза/воспаления
- Сопутствующие находки: перибронхиолярное воспаление, расширение и деформация просветов дыхательных путей, мукостаз, гипертрофия гладких мышц бронхиол, бронхоэктазы
• НОДА:
о Нейтрофилия дыхательных путей
о Лимфоцитарный бронхиолит
• ФСОБ: фиброзный констриктивный бронхиолит с незначительно выраженным воспалительным компонентом или без такового
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Неспецифические: диспноэ, непродуктивный кашель
• Другие признаки/симптомы:
о СОБ во многих случаях можно предположить на ранней стадии, когда объем форсированного выдоха за 1 секунду (ОФВ,) <90% от базового значения и/или скорость форсированного выдоха при 25-75% ФЖЕЛ <75% базового значения
• Клинический профиль:
о Функциональные дыхательные пробы:
- СРА: рестриктивная картина:
Общий объем легких <90% базового
- СОБ: обструктивная картина:
Отсутствие рестриктивных изменений
Общий объем легких > 90% базового
ОФВ1 <80% (относительно двух наилучших значений после трансплантации легких, полученных как минимум с разницей в три недели)
- НОДА:
>15% нейтрофилов в бронхоальвеолярном лаваже в отсутствие инфекции
Функциональные нарушения обратимы при использовании азитромицина (увеличение ОФВ1 > 10% через 3-6 месяцев после начала лечения азитромицином по сравнению с ОФВ, в начале лечения)
- ФСОБ:
Отсутствует эффект от азитромицина о СОБ после ТГСК:
- ОФВ1/жизненная емкость легких <0,7 предполагаемой
- ОФВ1 <75% от предполагаемой со снижением > 10% в течение <2 лет
- Отсутствие инфекций респираторного тракта
- Наличие одного из двух признаков СОБ:
Экспираторные воздушные «ловушки» или утолщение стенок бронхов/бронхоэктазы
Воздушные «ловушки» при функциональных дыхательных пробах
• Факторы риска:
о ХДЛА (включая СОБ):
- Лимфоцитарный бронхиолит
- Рефракторное острое отторжение
- Отторжение, обусловленное антителами
- Факторы, играющие роль в патогенезе СОБ, но не связанные с аутоиммунной реакцией:
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
Инфекции: цитомегаловирус (ЦМВ) и другие вирусные и бактериальные инфекции
о СРА:
- ЦМВ и другие вирусные инфекции
- Поздно возникшее ДАП
о НОДА:
- Колонизация псевдомонадами
- Нейтрофилия дыхательных путей о СОБ при ТГСК:
- Старший возраст
- Острая или хроническая БТПХ в анамнезе
- Респираторная вирусная инфекция в раннем посттрансплантационном периоде
2. Демография:
• Эпидемиология:
о ХДЛА возникает у 50% пациентов в течение пяти лет после трансплантации легкого
о СРА: 25-35% всех случаев ХДЛА
о СОБ: 75-85% всех случаев ХДЛА
о НОДА: 50% СОБ
о ФСОБ: 50% СОБ
о СОБ является самым долговременным неинфекционным осложнением ТГСК со стороны легких:
- У 2-3% всех реципиентов аллогенных гемопоэтических стволовых клеток и у 6% пациентов с хронической БТПХ
3. Течение и прогноз:
• СРА: прогноз неблагоприятный; необратимое ухудшение, прогрессирующее, несмотря на лечение
• СОБ: вариабельный прогноз:
о НОДА: доброкачественное течение с возможным прогрессированием до ФСОБ
о ФСОБ: быстрое прогрессирование о СОБ: крайне вариабельное течение:
- Средняя выживаемость: 3-4 года после дебюта (сроки варьируют от 0 до 9 лет)
- Смертность выше при СОБ, возникшем в течение двух лет после трансплантации
4. Лечение:
• СОБ: эффективное лечение отсутствует; иммуносупрессоры остаются основой терапии
• НОДА: обычно отвечает на азитромицин
е) Диагностическая памятка:
1. Следует учесть:
• ХДЛА у пациентов - реципиентов трансплантата легкого с нарушением легочной функции и «мозаичной» картиной или экспираторными воздушными «ловушками» на КТВР
2. Советы по интерпретации изображений:
• Рентгенография органов грудной клетки обладает низкой чувствительностью и специфичностью в диагностике ХДЛА
ж) Список использованной литературы:
1. Royer PJ et al: Chronic lung allograft dysfunction: A systematic review of mechanisms. Transplantation. 100(9): 1803-14, 2016
2. Bergeron A et al: Bronchiolitis obliterans syndrome after allogeneic hematopoietic SCT: phenotypes and prognosis. Bone Marrow Transplant. 48(6):819-24, 2013
3. Sato M: Chronic lung allograft dysfunction after lung transplantation: the moving target. Gen Thorac Cardiovasc Surg. 61 (2):67-78, 2013
