Существует множество неопластических процессов, поражающих органы грудной клетки, в т.ч. легочную паренхиму и интерстиций. Во многих случаях новообразования легких проявляются неспецифической симптоматикой (болью в груди, кашлем, нарушением дыхания), что создает затруднения для лечащего врача. Большую часть необходимой информации можно получить, изучив анамнез заболевания и оценив имеющиеся симптомы.
Анамнез и симптоматика, соотнесенные с данными физикального исследования, лабораторных анализов, и лучевой картиной, позволяют врачу сформулировать предварительный диагноз. Стартовым методом диагностики новообразований органов грудной клетки является рентгенография. КТ, ПЭТ/КТ с ФДС и, в некоторых случаях, МРТ, применяются для уточнения диагноза и контроля терапии.
а) Визуализация. Большинство опухолей органов грудной клетки выявляются при помощи рентгенографии и компьютерной томографии. КТ может применяться для последующей оценки патологических изменений, обнаруженных на рентгенограммах, и планирования биопсии (открытой или под контролем лучевым методов). После установления диагноза злокачественного новообразования ПЭТ/КТ с ФДГ используется для стадирования и рестадирования опухоли.
МРТ также может применяться у пациентов с новообразованиями органов грудной клетки, но в первую очередь используется для визуализации опухолей сердца и перикарда, сосудов, грудной стенки. Также МРТ применяется у пациентов, которым противопоказана КТ с контрастным усилением из-за аллергии на контраст или нарушения функции почек.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с инвазивной муцинозной аденокарциной определяется опухолеподобный участок консолидации, окруженный зоной «матового стекла». Визуализируются также мелкие очаги в прилежащих отделах легкого.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с инвазивной муцинозной аденокарциномой визуализируются множественные двухсторонние участки консолидации и очаги с плотностью «матового стекла». Диффузная форма муцинозной аденокарциномы может проявляться множественными очагами, участками «матового стекла» и/или консолидации.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с инвазивной муцинозной аденокарциномой в нижней доле правого легкого визуализируется большое солидное объемное образование. В средней доле правого легкого определяется частично солидный участок снижения пневматизации с неоднородной структурой.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ (мягкотканное окно) у этого же пациента определяется симптом «ангиограммы» в объемном образовании нижней доли правого легкого, обусловленный множественными кровеносными сосудами, проходящими в солидном и однородном образовании легкого.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с раком легкого и лимфогенным канцероматозом определяется утолщение бронховаскулярных пучков и междольковых перегородок наряду с «географическими» участками «матового стекла» в правом легком. Картина характерна для лимфогенного канцероматоза.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с метастатическим почечноклеточным раком определяется распространенный лимфогенный канцероматоз наряду с множественными мелкими очагами в обоих легких, и умеренно выраженным двухсторонним гидротораксом.
б) Диагностические подходы. Новообразования легочной паренхимы и интерстиция могут проявляться разнообразными патологическими изменениями на рентгенограммах и КТ. Некоторые образования, такие как инвазивная муцинозная аденокарцинома (ИМА) и гематогенные метастазы, могут проявляться единичными или множественными солидными внутриле-гочными очагами или объемными образованиями. Другие неопластические процессы (лимфогенный канцероматоз) приводят к нодулярному утолщению междольковых перегородок и бронховаскулярных пучков.
Саркома Калоши (СК) может характеризоваться перибронхи-альными узелками в виде «языка пламени». Лимфангиолеймомиоматоз (ЛАМ) приводит к формированию множественных тонкостенных кист в легких. Любой практикующий рентгенолог должен уметь распознавать лучевые проявления этих заболеваний.
в) Инвазивная муцинозная аденокарцинома. Обновленная классификация аденокарцином легких, опубликованная в 201 5 году Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), включает в себя новое определение-инвазивная муцинозная аденокарцинома (ИМА). Ранее в классификации ВОЗ от 2004 г. ИМА рассматривалась как муцинозный бронхиолоальвеолярный рак. ИМА состоит из бокаловидных или цилиндрических клеток с большим количеством муцина в цитоплазме, характеризующихся стелющимся ростом с минимально выраженной инвазией.
Инвазивная муцинозная аденокарцинома (ИМА) проявляется чаще всего как солитарный внутрилегочный очаг или объемное образование солидного или частично солидного характера. Консолидация-другой типичный лучевой признак, который может сочетаться с симптомом «ангиограммы» (легочные сосуды, проходящие в безвоздушном участке консолидации) на КТ, симптомом «зарубки» (бронх, идущий к внутрилегочному очагу, или находящийся в нем).
Диффузная ИМА: множественные внутрилегочные очаги или объемные образования, мультифокальные участки «матового стекла» и/или консолидации, и (редко) «сумасшедшая исчерченность», или «матовое стекло» в сочетании с утолщением междольковых перегородок. Морфологически-метаболическая диссоциация-термин, применяемый для описания ИМА, незначительно накапливающей ФДГ при ПЭТ/КТ, несмотря на солидную структуру на КТ.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 41 года с метастатической герминоклеточной опухолью визуализируются множественные солидные метастазы в левом легком, в одном из которых присутствует полость распадам.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 48 лет с почечноклеточным раком визуализируются множественные метастазы в правом легком. Геморрагические метастазы первичных злокачественных опухолей (почечноклеточный рак, рак щитовидной железы, хориокарцинома, и некоторые саркомы) могут выглядеть как очаги с плотностью «матового стекла».
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 54 лет с саркомой визуализируются множественные очаги и объемные образования в плевре. Картина сопоставима с метастатическим поражением.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины 39 лет с остеосаркомой определяется утолщение плевры и обызвествление в нижних отделах справа, обусловленное метастазами остеосаркомы. В метастазах остеосаркомы, других сарком, муцинозных опухолей могут обнаруживаться обызвествления.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с почечноклеточным раком определяется деформация легочных артерий нижней доли в виде «четок». Картина сопоставима с внутрисосудистыми опухолевыми эмболами.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у женщины 42 лет с саркомой визуализируются несколько ветвей легочных артерий с обеих сторон, внешне напоминающих «четки». Характерная деформация ветвей легочных артерий с чередованием участков сужения и расширения обусловлена интраваскулярными опухолевыми тромбами.
г) Лимфогенный канцероматоз. Лимфогенный канцероматоз возникает в результате инфильтрации лимфатических каналов опухолевыми эмболами или при непосредственном распространении опухоли из пораженных лимфоузлов. Чаще всего лимфогенный канцероматоз осложняет рак легкого, молочной железы, желудка, поджелудочной железы, и простаты. Лимфогенным канцероматозом в большинстве случаев проявляется аденокарцинома. Описаны односторонний, двухсторонний, очаговый, диффузный, симметричный, асимметричный варианты поражения.
Характерное проявление лимфогенного канцероматоза на КТ-нодулярное или равномерное утолщение междолькового, перибронховаскулярного, и центрилобулярного интерстиция, с сохранением архитектуры вторичной легочной дольки. Лимфогенный канцероматоз может сочетаться с другими патологическими изменениями легких: внутрилегочными очагами, лимфаденопатией, плевральным выпотом, отдаленными метастазами, которые во многих случаях помогают рентгенологу сделать правильное заключение.
д) Саркома Капоши (СК). СК-мезенхимальная опухоль кровеносных и лимфатических сосудов низкой степени злокачественности, в основном поражающая кожу, которая также может приводить к поражению органов грудной клетки. Описаны несколько типов СК: классический (или спорадический), эндемический (или африканский), СПИД-ассоциированный (наиболее распространенный), и идиопатический.
Наиболее типичное проявление СК на КТ-внутрилегочные очаги в виде «языков пламени», чаще всего множественные, двухсторонние, и плохо отграниченные, распространяющиеся от корней легких с обеих сторон, и характеризующиеся перибронховзскулярным распределением. Могут обнаруживаться и другие изменения: очаги, окруженные участками «матового стекла»; утолщение междольковых перегородок. Рентгенолог должен тщательно оценивать КТ-сканы пациентов в поиске изменений, обусловленных оппортунистическими инфекциями, например, пневмоцистной пневмонией.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 37 лет со СПИД и саркомой Капоши в верхней доле правого легкого визуализируются множественные очаги и объемные образования неправильной формы, некоторые в виде «языков пламени». Очаги в виде «языков пламени» характеризуются перибронховаскулярным распределением, и расходятся от ворот легких. Эта картина типична для саркомы Капоши.
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у мужчины 43 лет со СПИД в верхней доле левого легкого визуализируется опухолеподобный участок консолидации с прилежащей к нему зоной «матового стекла». Была выполнена биопсия, подтвердилась саркома Капоши.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 39 лет с лимфангиолейомиоматозом визуализируются множественные тонкостенные кисты в правом легком.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у пациента с лимфангиолейомиоматозом визуализируются тонкостенные кисты на фоне «матового стекла». Лимфангиолейомиоматоз обычно проявляется тонкостенными кистами в легких с диффузным распределением, со временем увеличивающихся в размерах. Обратите внимание на слабовыраженное фоновое снижение пневматизации в виде «матового пекла», которое может соотноситься с альвеолярным кровоизлиянием.
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у пациента с лимфомой из лимфоидной ткани, ассоциированной со слизипыми оболочками, в правом легком визуализируются множественные объемные образования с симптомом «воздушной бронхографии».
(Справа) На аксиальной КТ без КУ у пациента с лимфомой желудочно-кишечного тракта и вторичным поражением легких определяется картина «сумасшедшей исчерченности», обусловленная учапками «матового стекла» и утолщением междольковых перегородок. Вторичное поражение легких при лимфоме встречается гораздо чаще, чем первичная лимфома легкого.
Типичное проявление ЛАМ на КТ-тонкостенные кисты с диффузным распределением в обоих легких, чередующиеся с интактной легочной паренхимой. Могут обнаруживаться участки снижения пневматизации в виде «матового стекла», обусловленные кровоизлияниями, и утолщение перегородок, обусловленное обструкцией лимфатических сосудов. Мультифокальная мелкоочаговая гиперплазия пневмоцитов, проявляющаяся очагами (солидными или с плотностью «матового стекла»), отсутствующая при ЛАМ-С и обнаруживаемая при ЛАМ-ТС, позволяет дифференцировать данные варианты ЛАМ.
К сопутствующим экстраторакальным изменениям относятся ангиомиолипомы почек, печени, селезенки, и другие нарушения.
Видео изменения на рентгенограмме и КТ при раке легкого
