Гематогенные метастазы на КТ легких: причины, диагностика
а) Определение:
• Гематогенное распространение рака в легкие
б) Визуализация:
1. Общая характеристика:
• Лучший диагностический признак:
о Множественные хорошо отграниченные очаги в легких
• Локализация:
о Преимущественно в базальных и периферических отделах легких
о Метастазы в легких обнаруживаются чаще всего (50% при аутопсии при первичном злокачественном новообразовании)
о Разветвленные структуры и перибронховаскулярные очаги неправильной формы позволяют заподозрить опухолевые эмболы
2. Рентгенография легких при гематогенных метастазах:
• Множественные очаги, объемные образования, или участки консолидации в легких:
о Редко выявляется единичный очаг или очаговое поражение
• Размер варьирует; края четкие или расплывчатые
• Преимущественное поражение нижних отделов легких
• Возможна кавитация
• При эндобронхиальных метастазах могут обнаруживаться постобструктивные ателектазы или участки консолидации
• Лимфаденопатия средостения/корней легких и/или плевральный выпот
(Слева) На рентгенограмме органов грудной клетки у пациента с метастатической аденокарциномой легкого визуализируются множественные мелкие внутрилегочные очаги, сопоставимые с милиарными метастазами.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у этот же пациента визуализируются множественные мелкие очаги, сопоставимые с гематогенными метастазами аденокарциномы. Визуализируется также первичная аденокарцинома легкого. К наиболее типичным экстра -торакальным опухолям, проявляющимся милиарными внутрилегочными метастазами, относятся медуллярный рак щитовидной железы, почечноклеточный рак, и меланома.
3. КТ легких при гематогенных метастазах:
• Множественные хорошо отграниченные внутрилегочные очаги/объемные образования:
о Солитарные метастазы: почечноклеточный рак, рак ободочной кишки, рак молочной железы, саркома, меланома
• Большинство метастазов локализуются в наружной трети легких:
о 80% располагаются в пределах 2 см от плевры
• Гематогенное распределение:
о Хорошо отграниченные округлые внутрилегочные очаги различного размера
о Геморрагические метастазы (хориокарциномы, почечноклеточного рака, меланомы) имеют нечеткие края:
- Симптом «гало»: очаг, окруженный зоной «матового стекла»
о Преимущественное поражение нижних долей вследствие гравитационного эффекта и преобладающего кровотока
о Участки кавитации часто обнаруживаются в плоскоклеточном раке и саркомах
о Милиарная диссеминация: медуллярный рак щитовидной железы, меланома, почечноклеточный рак, рак яичника
о Метастазы—«пушечные ядра»: колоректальный рак, почечноклеточный рак, саркома, меланомы
о Метастазы некоторых опухолей (остеосаркомы, хондросаркомы, рака щитовидной железы) могут обызвествляться
о В отдельных случаях сочетаются со спонтанным пневмотораксом (преимущественно метастазы сарком)
о В гематогенных очагах часто обнаруживается питающая артерия
• Эндобронхиальное поражение:
о Распространение опухоли в просвете дыхательных путей или гематогенная диссеминация с поражением их стенок
о Ателектаз легкого, доли, или сегмента
о Постобструктивная пневмония с вовлечением легкого, сегмента или доли
о Аденокарцинома, базальноклеточный рак головы/шеи, рак молочной железы и почки, саркома
• Поражение плевры:
о Лимфо- или гематогенное распространение
о Плевральный выпот: массивный, распространенный или осумкованный
о Дискретные узлы/объемные образования в плевре
• Лимфогенный канцероматоз:
о Лимфогенное распространение опухоли
о Асимметричное нодулярное утолщение интерстиция, паренхима легкого может оставаться интактной
о Может сочетаться с минимальным плевральным выпотом и/или лимфаденопатией корней легких или средостения
• Консолидация:
о Гематогенное распространение
о Периферический участок консолидации с симптомом «воздушной бронхографии» имитирует пневмонию
о Стелющаяся аденокарцинома
• Опухолевая эмболия:
о Гематогенное распространение
о Увеличение и деформация сосудов в виде «четок» или узлы вдоль бронховаскулярных структур
о Наличие разветвленных структур
о Инфаркт легкого
• Поражение лимфоузлов: объемное образование средостения или корня легкого:
о Гематогенное или лимфогенное распространение
о Типично для рака опухолей мочеполовой системы (простаты, почки, яичника, яичка), переходноклеточного рака; рака головы/шеи, молочной железы; меланомы
4. Сцинтиграфия легких при гематогенных метастазах:
• ПЭТ/КТ:
о Высокочувствительный метод (>90%) выявления очагов и других признаков метастатического поражения
5. Рекомендации по визуализации:
• Лучший метод диагностики:
о ПЭТ/КТ наиболее чувствительный метод, оптимальный для оценки типа и распространенности поражения
(Слева) На аксиальной КТ без КУ у женщины с метастатической хориокарциномой визуализируются множественные метастазы в легких, окруженные зонами «матового стекла», сопоставимыми с кровоизлиянием вокруг очагов. Это т.н. симптом «гало», который может обнаруживаться при геморрагических метастазах.
(Справа) На аксиальной КТ с КУ у мужчины 47 лет с папиллярным раком щитовидной железы визуализируется частично обызвествленные метастазы в легких и лимфоузлах корней легких. Выраженность обызвествления вторичных очагов вариабельна.
в) Дифференциальная диагностика гематогенных метастазов в легкие:
1. Множественные очаги в легких:
• Гранулемы:
о Часто обнаруживаются «доброкачественные» обызвествления о Сочетаются с кальцинатами в селезенке и/или печени
о Метастазы первичной костно-формирующей опухоли могут напоминать гранулемы
• Инфекция:
о Милиарный туберкулез, вирусная пневмония
о Септическая эмболия (с признаками кавитации)
• Артериовенозная мальформация (АВМ):
о Питающие артерии и дренирующие вены
• Гранулематоз с полиангиитом:
о Часто обнаруживается кавитация
о Может сочетаться со стенозом подскладочного отдела гортани и кровоизлиянием в легкие
2. Эндобронхиальное объемное образование:
• Рак легкого:
о Сочетается с регионарной лимфаденопатией
о Встречается чаще, чем эндобронхиальные метастазы
о Связан с курением
• Бронхолит:
о Обызвествленный эндобронхиальный узел
• Инородное тело:
о Чаще всего обнаруживается у детей
3. Интерстициальное заболевание легких:
• Саркоидоз:
о Перилимфатические микроузелки
о Часто наблюдается лимфаденопатия
о Описаны милиарные очаги
• Силикоз:
о Также может проявляться множественными очагами в легких
• Склеродермия и другие коллагеновые заболевания сосудов:
о Ровные перегородки без узлов
о Сопутствующие изменения костей (ревматоидный артрит) или расширение пищевода (склеродермия)
4. Длительно существующие участки консолидации:
• Аденокарцинома:
о Междольковые перегородки обычно интактны
о Повышение плотности вторичных легочных долек в виде «матового стекла» со слиянием в участки явной консолидации
• Организующаяся пневмония:
о Преимущественное поражение базальных отделов
• Альвеолярный протеиноз легких:
о «Географическое» распределение участков «матового стекла», утолщение междольковых перегородок и внутридольковые тяжи (картина «сумасшедшей исчерченности»
5. Первичные злокачественные опухоли:
• Рак легкого:
о Крупное солитарное образование с возможной обструкцией дыхательных путей и сосудов
• Лимфома:
о Множественные очаги в легких ± лимфаденопатия
о Часто обнаруживается у ВИЧ-инфицированных пациентов
6. Эмболия легочной артерии:
• Преходящая острая симптоматика
• Отсутствует деформация сосудов в виде «четок»
7. Саркома легочной артерии:
• Обычно поражает легочный ствол
• Солитарное объемное образование
(Слева) На аксиальной КТ с КУ у женщины 41 года, страдающей раком молочной железы, определяется правосторонний гидроторакс наряду с нодулярным утолщением плевры справа. Метастатическое поражение плевры может быть лимфо- либо гематогенным.
(Справа) На корональной КТ с КУ у пациента с метастатическим почечноклеточным раком в нижней доле правого легкого визуализируются расширенные и слегка деформированные в виде «четок» легочные артерии. Картина сопоставима с внутрисосудистыми опухолевыми эмболами.
г) Патология:
1. Общая характеристика:
• Этиология:
о Отражает тип метастазирования
о Модели метастазирования:
- Механическая анатомическая модель: «фильтрация» опухолевых клеток в органе, преимущественно в легких
- Целевая модель: метастазы преимущественно поражают «целевые» органы из-за их молекулярного и клеточного строения, благоприятствующего развитию вторичных опухолей; гипотеза «семян и почвы»
о Наиболее типичные экстратора кал ьные опухоли, метастази-рующие в легкие: рак молочной железы, ободочной кишки, матки
о Чаще всего в легкие метастазируют хориокарцинома, остеосаркома, опухоли яичек, меланома
• Сопутствующие нарушения:
о Часто обнаруживаются литические или склеротические метастазы в костях в зависимости от распространенности опухоли и ее клеточного типа
2. Стадирование гематогенных метастазов в легкие:
• Наличие метастазов в легких расценивается как стадия IV
3. Макроскопические и хирургические особенности:
• Стелющийся рост (типичный для аденокарциномы):
о Распространение по ходу дистальных сегментов артериол, рост опухоли в интерстиции и альвеолах
о Отсутствие структурных нарушений
о Опухоль использует легкие в качестве «подмосток» для роста
• Экспансивный рост (типичный для гематогенных метастазов):
о Рост опухоли «из себя»
о Концентрическое увеличение опухоли с формированием солидного узла
4. Микроскопия:
• Инвазия дренирующих вен опухолевыми клетками и их внедрение в сосудистое русло
• Типичная картина первичного новообразования
д) Клинические особенности:
1. Проявления:
• Типичные признаки/симптомы:
о Варьируют в зависимости от типа метастазирования
о Симптоматика может отсутствовать
2. Демография:
• Возраст:
о Любой; чаще страдают взрослые
• Эпидемиология:
о Метастазы — наиболее типичные опухоли легких
о Поражение плевры типично для аденокарциномы, особенно легкого и молочной железы
о Консолидация характерна для аденокарциномы желудочно-кишечного тракта и лимфомы
о Опухолевая эмболия часто возникает при гепатоцеллюлярном раке, раке молочной железы, почечноклеточном раке, хорио-карциноме, ангиосаркоме
о Эндобронхиальное распространение типично для аденокарциномы (консолидация), базальноклеточного рака головы и шеи (эндобронхиальный рост)
3. Течение и прогноз:
• Прогноз обычно неблагоприятный, зависит от типа первичной опухоли и доступных вариантов лечения
4. Лечение гематогенных метастазов в легкие:
• Зависит от гистологии первичной опухоли; чаще всего паллиативная лучевая терапия или химиотерапия
• Метастазэктомия при единичных очагах в легких, особенно если после резекции первичной опухоли прошло больше месяца:
о Метастазы остеосаркомы, солитарные, медленно растущие метастазы: резекция
• Перкутанная абляция - многообещающий метод паллиативного лечения
е) Диагностическая памятка. Следует учесть:
• Метастатическое поражение при множественных внутрилегочных очагах, объемных образованиях, или участках консолидации у пациента со злокачественной опухолью
ж) Список использованной литературы:
1. Eckardt J et al: Thoracoscopic versus open pulmonary metastasectomy: a prospective, sequentially controlled study. Chest, 142(61:1598-602, 2012
Видео признаки метастазов в легких на рентгенограмме, КТ
