а) Диагностика гипертрофической кардиомиопатии. ГКМ характеризуется гипертрофией стенки ЛЖ без расширения его полости, не объяснимой какими-либо другими сердечными или системными причинами, например аортальным стенозом или системной гипертензией.
ГКМ вызывается мутацией одного из генов, кодирующих структуру белков саркомера, и гистологически характеризуются дезорганизацией миофибрилл с гипертрофией и фиброзом миокарда. ГКМ — наиболее часто встречающаяся (около 0,2% в общей популяции) первичная генетически детерминированная кардиомиопатия. В 60% случаев заболевание передается потомству, часто встречаются семейные кластеры. Клинические проявления и течение ГКМ в значительной степени вариабельны.
Некоторые пациенты остаются бессимптомными и заболевание у них так и не диагностируется, тогда как у других могут появляться признаки внутрижелудочковой обструкции кровотока (обычно на уровне ВТЛЖ), ишемии миокарда, диастолической дисфункции, сердечной недостаточности или желудочковой аритмии. ГКМ является самой частой причиной внезапной сердечной смерти (ВСС), вызванной желудочковыми аритмиями, у молодых людей и внешне здоровых спортсменов. Уровень смертности таких пациентов составляет 0,5-1% в год.
Главным признаком ГКМ у взрослого человека является увеличение толщины стенки ЛЖ в конце диастолы до 15 мм и более (у детей пороговое значение эквивалентно площади поверхности тела). У пациентов с артериальной гипертензией и лиц, регулярно и интенсивно занимающихся спортом (т.н. сердце спортсмена), также может развиваться гипертрофия ЛЖ за счет ремоделирования миокарда, однако утолщение стенки ЛЖ у них обычно симметричное (концентрическое) и имеет пограничные значения (12-15 мм, в норме же толщина стенки ЛЖ не превышает 12 мм).
В зависимости от распределения изменений в стенке ЛЖ выделяют несколько морфологических вариантов ГКМ. Асимметричная септальная гипертрофия — самый распространенный вариант, при котором утолщаются преимущественно передняя и передне-перегородочная стенки базальной части ЛЖ. Спиральный характер утолщения стенки ЛЖ также встречается достаточно часто и для него характерно начало утолщения в передне-базальной стенке и затем смещение его против часовой стрелки по спиральной траектории в направлении верхушки ЛЖ с окончанием в нижне-перегородочной стенке (рис. 1).
Рисунок 1. (А и B) Асимметричная септальная гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМ). В проекции короткой оси с поздним контрастированием гадолинием (ПКГ) показано типичное пятнистое интрамуральное ПКГ (стрелки) в наиболее утолщенных сегментах стенки ЛЖ. Также виден спиральный характер гипертрофии миокарда, начинающейся в передне-перегородочной стенке на уровне основания (А) и продолжающийся против часовой стрелки по спиральной траектории в направлении верхушки, где также отмечается ПКГ. На уровне среднего отдела желудочка поражена нижне-перегородочная стенка (B)
Апикальный вариант ГКМ — необструктивная форма, характеризующаяся утолщением верхушки ЛЖ и/или отсутствием нормального уменьшения толщины стенки ЛЖ в направлении от основания к верхушке.
Полость в области верхушки облитерируется, в результате чего полость ЛЖ иногда напоминает фигуру пик (рис. 2). Верхушечный вариант ГКМ с большей частотой распространен в Японии, диагноз подозревается при наличии инверсии зубца Т на ЭКГ в передне-боковых отведениях. Еще один вариант ГКМ — средневентрикулярная форма (см. рис. 2). Она часто приводит к появлению внутрижелудочкового градиента между верхушкой и основанием ЛЖ, вызывая формирование несокращающейся верхушечной аневризмы (2% пациентов с ГКМ) с риском формирования здесь тромбоза. Симметричная (концентрическая) ГКМ — самый редкий вариант заболевания (5%). Вовлечение ПЖ наблюдается у 18% пациентов с ГКМ.
Рисунок 2. Распространенные морфологические варианты гипертрофической кардиомиопатии (ГКМ) у различных пациентов. (А) В двухкамерной проекции, полученной в режиме свободной прецессии в стабильном состоянии (SSFP) в период диастолы, представлен апикальный вариант ГКМ, характеризующийся утолщением миокарда в области верхушки (треугольные стрелки) и отсутствием нормального снижения толщины стенки в направлении от основания к верхушке. Обратите внимание на форму полости левого желудочка (ЛЖ) — она становится похожей на карточную фигуру пик. (B) В двухкамерной проекции в режиме SSFP в систолу представлена средневентрикулярная форма ГКМ (треугольные стрелки) с облитерацией среднего отдела полости ЛЖ и формированием тонкостенной верхушечной аневризмы. (C) Септальная ГКМ в систолу, сопровождающаяся облитерацией полости ЛЖ и сужением выходного тракта левого желудочка (ВТЛЖ) вследствие гипертрофии верхней части межжелудочковой перегородки и систолического переднего движения передней створки митрального клапана (черная треугольная стрелка). На срезе виден ускоренный поток крови в ВТЛЖ (белая стрелка), свидетельствующий об обструкции. Градиент давления лучше всего определяется на фазово-контрастных изображениях. Систолическое переднее движение митрального клапана вызывает поток регургитации на митральном клапане (белая треугольная стрелка) направленный назад и ведущий к расширению левого предсердия
У небольшого числа пациентов с ГКМ (5-10%) ремоделирование желудочков прогрессирует и в итоге приводит к терминальной дилятационной ГКМ.
Эхокардиографический диагноз ГКМ ставится на основании измерения толщины стенки ЛЖ (>15 мм) и/или увеличения отношения (>1,5:1) толщины перегородочной стенки к противоположной задней стенке ЛЖ. Допплеровская эхокардиография позволяет выявить диастолическую дисфункцию, которая нередко присутствует при ГКМ и связана с повышенной ригидностью камеры и нарушением релаксации миокарда ЛЖ. Тем не менее, около 6-12% случаев ГКМ при эхокардиографии не выявляются, что скорее всего связано с плохой визуализацией некоторых участков сердца (например передне-боковой стенки ЛЖ, верхушки, свободной стенки ПЖ).
Показано также, что результаты измерений толщины стенки при эхокардиографии практически у половины пациентов отличаются от данных полученных при МРТ. Чаще всего толщина стенки переоценивалась, при этом клинически значимые различия наблюдались в 16% случаев.
Основная задача КМРТ — это подтверждение диагноза и определение фенотипа ГКМ. Динамическое исследование обычно показывает нормальную или повышенную систолическую функцию, нормальные или сниженные объемы желудочка, и позволяет выявить практически полную облитерацию полости ЛЖ в среднем и/или верхушечном отделе ЛЖ в систолу. Толщина стенки ЛЖ в конце диастолы измеряется на SSFP изображениях в проекции короткой оси перпендикулярно стенке, а толщина на уровне апикальных сегментов определяется на изображениях в проекции длинной оси. Следует избегать тангенциальной по отношению к стенке ЛЖ ориентации плоскости сканирования, поскольку это приведет к переоценке толщины стенки.
Трехкамерная SSFP проекция и фазово-контрастное сканирование выполняется на уровне ВТЛЖ и используются для количественной характеристики систолического тока крови через ВТЛЖ вблизи гипертрофированной верхней части перегородки при асимметричном септальном варианте ГКМ. Трехкамерная проекция позволяет визуализировать систолическое переднее движение передней створки митрального клапана, которое может усиливать обструкцию ВТЛЖ и вызывать направленный назад поток регургитации на митральном клапане, который ведет к расширению полости левого предсердия (см. рис. 2).
Фазово-контрастная последовательность используется для измерения пиковых скоростей потока на уровне ВТЛЖ, на основании которых по уравнению Бернулли (мм рт. ст. = 4 х [пиковая скорость, м/с2]) рассчитывается градиент давления. Признаком обструкции считается градиент >55 мм рт. ст., который может иметь такие значения в покое либо достигать их только при физической нагрузке, пробах Вальсальвы или назначении амилнитрита. Плоскость сканирования при фазово-контрастном исследовании должна быть ориентирована перпендикулярно ВТЛЖ, где происходит потеря сигнала, что позволяет измерить пиковую скорость на уровне ВТЛЖ.
Фазово-контрастное сканирование также позволяет измерить поток регургитации на митральном клапане и градиент давления между основанием и верхушкой при средневентрикулярной форме ГКМ.
Для диагностики фиброза в зонах гипертрофии должны использоваться ПКГ последовательности. Типичный характер ПКГ при ГКМ — это пятнистое ПКГ интрамуральной локализации в гипертрофированных сегментах или вблизи инсерционных точек ПЖ на уровне среднего отдела ЛЖ. Наличие и распространение патологического ПКГ является независимым прогностическим фактором неблагоприятных сердечных событий — желудочковых аритмий, ВСС и сердечной недостаточности.
КМРТ помогает оценить ответ на лечение ГКМ. Фазово-контрастное исследование позволяет следить за изменением обструкции ВТЛЖ в ответ на проводимую медикаментозную терапию. Для оценки эффективности хирургической септальной миоэктомии, алкогольной септальной абляции и эмболизации септальной артерии используются динамическое сканирование, фазово-контрастное исследование и ПКГ. При этом локализуется и оценивается степень уменьшения септальной гипертрофии, определяется достигнуты ли цели вмешательства, а также оценивается изменение градиента давления на уровне ВТЛЖ.
Устранение обструкции ВТЛЖ у пациентов с клинически выраженной ГКМ сопровождается улучшением систолической функции и значительным снижением объема миокарда.
По данным КТ-коронароангиографии у пациентов с ГКМ чаще, чем при других сердечных заболеваниях, сопровождающихся или не сопровождающихся гипертрофией ЛЖ, встречается глубокий интрамуральный ход левой передней нисходящей коронарной артерии. Глубокие мышечные щели (или крипты) в базальной части нижне-перегородочной стенки ЛЖ могут встречаться и у здоровых людей, однако сегодня они считаются морфологическим проявлением ГКМ, которое иногда обнаруживается у носителей соответствующей мутации, но у которых еще не развивалась клинически выраженная форма заболевания (рис. 3).
Рисунок 3. Миокардиальная крипта на томограмме сердца в проекции короткой оси в период диастолы у пациента 39 лет, доставленного в экстренное приемное отделение с жалобами на боль в груди. КТ-ангиография исключила поражение коронарных артерий, а случайной находкой стала мышечная крипта в нижне-перегородочной стенке базального отдела ЛЖ (стрелка). Толщина стенок ЛЖ не изменена. Подобная находка встречается у здоровых людей, но иногда обнаруживается у носителей мутантного гена гипертрофической кардиомиопатии, у которых еще не развивалась клиническая выраженная форма заболевания
б) Диагностика аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии. АПЖК/Д — это редкое наследственное аутосомно-доминантное заболевание, характеризующееся генетическими мутациями в сердечных десмосомах, участвующих в образовании структурных связей между миоцитами. Заболевание ведет к прогрессирующей утрате миоцитов правого желудочка, реже левого, с развитием воспаления, репаративных процессов и фиброзно-жирового замещения миокарда. Преимущественно поражаются нижняя, верхушечная и инфундибулярная части тонкой стенки ПЖ (т.н. треугольник дисплазии) и нижне-боковая стенка ЛЖ. Поражение ведет к очаговому истончению стенки ПЖ, формированию аневризм, дискинезии и в итоге заканчивается глобальной дилятацией и дисфункцией ПЖ.
Ориентировочная частота в общей популяции варьирует в пределах одного случая на 1000-5000 человек, несколько с более высокой частотой заболевание регистрируется в Италии. Клинические проявления вариабельны и включают желудочковые аритмии с высоким риском ВСС, особенно среди лиц молодого возраста и спортсменов. Заболевание прогрессирует, поэтому среди пациентов с желудочковыми аритмиями или положительным семейным анамнезом АПЖК/Д важна ранняя его диагностика, что позволит предотвратить ВСС за счет имплантации автоматического имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора.
Эндомиокардиальная биопсия ПЖ — инвазивная процедура, диагностические возможности которой в отношении АПЖК/Д ограничены ввиду пятнистого характера изменений и преимущественно субэпикардиальной локализации фиброзно-жировой перестройки. В 1994 году Рабочая группа по аритмогенной правожелудочковой аритмии предложила большие и малые диагностические критерии АПЖК/Д для каждого из структурных, гистологических, электрокардиографических и генетических признаков заболевания. В 2010 году с целью повышения чувствительности эти критерии были пересмотрены, в них вошли специфические критерии визуализационных методов диагностики, включающие двухмерную эхокардиографию, КМРТ и ангиографию (блок 31.1).
Для постановки диагноза АПЖК/Д достаточно наличия двух больших критериев или одного большого и двух малых, или четырех малых критериев. Поскольку рентгенологические признаки включены только в один большой или один малый критерий, диагноз АПЖК/Д не может строиться исключительно на рентгенологической картине и требует наличия дополнительных критериев, включающих семейный анамнез, изменения ЭКГ и/или данные эндомиокардиальной биопсии. Диагностика АПЖК/Д непроста. На ранней стадии болезни рентгенологических изменений может еще не быть, хотя риск ВСС появляется уже на этой стадии заболевания.
Эхокардиографическими критериями АПЖК/Д являются регионарные нарушения сократимости стенки ПЖ с расширением ВТПЖ или снижением систолической функции ПЖ. Другие эхографические признаки включают нарушение трабекулярной структуры и гиперэхогенную модераторную полосу. КМРТ с использованием последовательностей SSFP, выполняемая в положении пациента лежа на животе в аксиальной, сагиттальной и проекции короткой оси, хорошо визуализирует истонченную свободную стенку ПЖ. Признаки АПЖК/Д включают истончение и регионарное нарушение сократимости свободной стенки ПЖ, дискинезию и мешотчатые образования/аневризмы в систолу. Под термином симптом аккордеона понимают множественные ограниченные выпячивания свободной стенки ПЖ в систолу (рис. 4).
Рисунок 4. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия или дисплазия (АПЖК/Д). На MP-томограммах в проекции горизонтальной длинной оси, полученных с использованием последовательности свободной прецессии в стабильном состоянии (SSFP) в конце диастолы (А) и систолы (B) видны множественные небольшие выпячивания и аневризмы свободной стенки правого желудочка (треугольные стрелки), наиболее выраженные в систолу и потому получившие название симптом аккордеона. Это ранний признак, включенный в пересмотренные критерии Рабочей группы по АПЖК/Д. (C) На MP-томограмме в проекции короткой оси в режиме SSFP, полученной в период диастолы, отмечается дилятация ПЖ по сравнению с нормальным ЛЖ, расширение выходного тракта ПЖ (звездочка), истончение и извилистость нижней стенки ПЖ (треугольные стрелки)
Нарушения сократимости стенки ПЖ, изолированные зоной инсерции модераторной полосы, следует интерпретировать с оговорками, поскольку это может быть вариантом нормы у здорового человека. Дилятация ПЖ, расширение ВТПЖ, дисфункция ПЖ и дисплазия трабекул ПЖ появляются на более поздних стадиях АПЖК/Д. Основным гистологическим признаком АПЖК/Д является жировая инфильтрация миокарда, тогда как выявление жира на МР-томограммах не включено в диагностические критерии АПЖК/Д, поскольку этот признак чаще всего представляет собой физиологические изменения, связанные со старением. Тем не менее в ряде учреждений продолжают рутинно получать Т1 спин-эхо изображения высокого разрешения и искать жировую инфильтрацию стенки ПЖ, подтверждаемую насыщением жира.
Патологическое ПКГ выявляется в 70% случаев АПЖК/Д, однако оно также не входит в пересмотренные критерии диагностики.
в) Диагностика левожелудочковой некомпактной кардиомиопатии. Левожелудочковая некомпактная кардиомиопатия (ЛЖНК, также называемая губчатым миокардом или ЛЖ гипертрабекуляцией) характеризуется наличием слоя некомпактного миокарда, выстилающего полость левого желудочка. При этом заболевании может постепенно формироваться дилятация ЛЖ, регионарная или глобальная гипокинезия ЛЖ и нарушение его систолической функции. ЛЖНК обнаруживается у детей и взрослых и может быть изолированной аномалией либо сочетаться с другими врожденными аномалиями развития сердца. Осложнениями ЛЖНК могут быть систолическая дисфункция, тромбоэмболическая болезнь, ишемия, желудочковая аритмия и ВСС.
Точный механизм развития ЛЖНК не изучен. Самой распространенной гипотезой является гипотеза о том, что заболевание вызывается внутриутробным прекращением процесса уплотнения рыхлой сети миокардиальных волокон, который в норме происходит в направлении от эпикарда к эндокарду, начинаясь в области основания и перегородки и следуя в направлении к верхушке и боковой стенке. Это объясняет тот факт, что верхушка, боковая и нижняя стенки на среднем уровне желудочка поражаются чаще всего. Может поражаться и правый желудочек, однако это не является надежным маркером заболевания, поскольку правый желудочек в норме сам по себе имеет более выраженную трабекулярную структуру.
Разработаны эхокардиографические и КМРТ морфологические диагностические критерии, позволяющие дифференцировать ЛЖНК от вариантов нормы и других заболеваний, которые могут напоминать ЛЖНК, например гипертрофии трабекул при ГКМ, ДКМ и гипертрофии ЛЖ вследствие гипертензии. Эхокардиографически диагноз ЛЖНК ставится при наличии четырех больших критериев: (1) отсутствие сопутствующих сердечных аномалий, (2) отношение некомпактного и компактного миокарда, измеренное в конце систолы, более 2:1, (3) сегментарное распределение с преимущественным вовлечением верхушки, средне-боковой и/или средне-нижней стенки, (4) допплеровские признаки наличия кровотока в глубоких трабекулярных карманах. В отличие от эхокардиографии, при КМРТ отношение некомпактного и компактного миокарда измеряется в конце диастолы.
Для этого используются изображения, полученные в режиме SSFP, ориентированные перпендикулярно стенке ЛЖ. Следует избегать тангенциального ориентирования плоскости сканирования относительно стенки ЛЖ, поскольку это может вести к переоценке относительной величины некомпактного слоя. Отношение некомпактного миокарда к компактному 2,3:1 и более на уровне более одного сегмента стенки ЛЖ считается специфичным признаком ЛЖНК (рис. 5). Однако более новые исследования с участием здоровых лиц, не страдающих заболеваниями сердца или гипертензией, показали, что отношение более 2,3:1 наблюдается по крайней мере в одном сегменте у 43% и двух сегментах у 6% здоровых людей, что заставляет думать о необходимости пересмотра существующих КМРТ критериев диагностики ЛЖНК. Исследование ПКГ позволяет выявить тромбоз ЛЖ, формирующийся в участках некомпактного миокарда.
Рисунок 5. Левожелудочковая некомпактная кардиомиопатия (ЛЖНК). На двухкамерном изображении, полученном в конце диастолы с использованием последовательности свободной прецессии в стабильном состоянии, отмечается усиленная субэндокардиальная трабекуляция ЛЖ в верхушечном сегменте (звездочка). Отношение некомпактного миокарда к компактному в этом случае более 2,3:1. Изменения обнаружены и в других проекциях более, чем в одном сегменте стенки ЛЖ, что соответствует диагнозу ЛЖНК
В субэндокардиальном слое вблизи некомпактного миокарда может обнаруживаться фиброз, распространенность которого коррелирует с выраженностью систолической дисфункции ЛЖ.
