Серповидно-клеточная анемия (СКА) у детей: клиника, диагностика
Существуют нарушения структуры эритроцитов, которые вызывают гемолитическую анемию в результате снижения или отсутствия продукции HbA (а- и b-талассемии) или вследствие продукции патологического Hb (например, при СКБ — серповидноклеточной болезни). а-Талассемии возникают в результате делеций (точечных мутаций) в гене а-глобина. Бета-Талассемия и серповидноклеточная анемия вызываются мутациями гена бета-глобина.
Клинические проявления гемоглобинопатии, поражающих бета-цепь, отсрочиваются до 6-месячного возраста, когда большая часть имеющегося при рождении HbF замещается НbА.
В настоящее время это наиболее распространённое генетическое заболевание у детей во многих странах Европы, в том числе и в Соединённом Королевстве (1 на 2000 живых новорождённых). Серповидно-клеточная анемия (СКА) — общее название, данное группе гемоглобинопатии, при которых наследуется аномальный Hb — HbS.
HbS формируется в результате точечной мутации в кодоне 6 гена бета-глобина, которая вызывает изменение кодируемой аминокислоты с глутамина на валин. Серповидно-клеточная анемия (СКА) наиболее распространена среди людей, относящихся к африканской или карибской этническим группам, однако она также встречается на Ближнем Востоке. В большинстве стран мира она встречается редко, особенно в странах северной Европы.
Существуют три основные формы серповидно-клеточной анемии (СКА) и одна дополнительная:
• Серповидно-клеточная анемия (СКА) (HbSS) — пациенты гомозиготны по HbS, то есть фактически весь Hb у них является HbS; у них нет НbА, поскольку нет нормальных генов бета-глобина.
• Серповидно-клеточная болезнь (СКБ) (HbSC) — поражённые дети наследуют HbS от одного из родителей и НbС — от другого (HbC формируется вследствие различных точечных мутаций в бета-глобине), таким образом, у них также отсутствует НbА, поскольку нет нормальных генов бета-глобина.
• Серповидная бета-талассемия — поражённые дети наследуют HbS от одного родителя и признак бета-талассемии — от другого. У них отсутствуют нормальные гены р-глобина и у большинства пациентов не может формироваться НbА, следовательно, у них имеются симптомы, схожие с симптомами у тех, кто страдает от сереповидно-клеточной анемии.
• Малая анемия (дополнительная форма) — наследование HbS от одного из родителей и гена нормального р-глобина — от другого, так что, приблизительно 40% Hb является HbS. У них отсутствует серповидно-клеточная анемия (СКА) , и, тем не менее, они являются носителями HbS, следовательно, могут передать его потомкам. Они асимптомны и выявляются только по результатам анализов крови.
Патогенез серповидно-клеточной анемии (СКА)
В HbSS молекула Hb становится деформированной (нерастворимой) в деоксигенированном состоянии. HbS полимеризуется в эритроцитах с формированием ригидных спиральных телец, которые деформируют эритроциты, придавая им серповидную форму. Клетки серповидной формы, которая является необратимой, имеют укороченный период жизни и могут задерживаться в микроциркуляторном русле, что приводит к тромбозу и, следовательно, к ишемии в органе или кости. Это усугубляется низкой напряжённостью кислорода, дегидратацией и охлаждением.
Клинические проявления серповидно-клеточной болезни у детей варьируют в широком диапазоне у различных индивидуумов. Тяжесть заболевания также зависит от наследования других сопутствующих гемоглобинопатии, например, HbS/бета-талассемия приводит к тяжёлому течению заболевания, HbS / р+-талассемия — к лёгкому течению заболевания. Тяжесть заболевания значительно снижается за счёт высокого уровня HbF (распространён у арабских народов).
Клинические проявления серповидно-клеточной болезни:
1. Анемия. У всех имеется умеренная анемия (обычно НЬ 6-8 г/дл) с клинически определяемой желтухой вследствие хронического гемолиза.
2. Инфекции. У всех отмечается значительное увеличение чувствительности к инфекциям, возбудителями которых являются инкапсулированные микробы, такие как пневмококки и Haemophilus influenzae. Также отмечается увеличение распространённости остеомиелита, вызываемого Salmonella и другими микроорганизмами. Эта чувствительность к инфекциям связана с гипоспленизмом, вторичным по отношению к хронической серповидности и микроинфарктам в селезёнке в младенчестве. Риск тяжёлого сепсиса наиболее высокий в раннем детстве.
3. Болезненные кризы. При вазоокклюзивных кризах, вызывающих боль, могут поражаться все органы тела с различной частотой и тяжестью. Типичная форма проявления в позднем младенчестве — это синдром рук-ног, при котором вследствие окклюзии сосудов возникают дактилит с опуханием и боль в пальцах рук и ног. Кости конечностей и позвоночника являются типичными местами локализации, тогда как инфаркт мозга и лёгкого менее типичны, однако более серьёзны.
Наиболее типичным проявлением мозгового инфаркта является острый инсульт, с гемипарезом в результате блокады как средних, так и крупных артерий, в отличие от вазо-окклюзии в мелких кровеносных сосудах где-либо в теле. Также может происходить аваскулярный некроз головок бедренных костей. Острые вазо-окклюзивные кризы могут провоцироваться переохлаждением, дегидратацией, избыточной физической нагрузкой или стрессом, гипоксией или инфекцией.
4. Острая анемия:
- Внезапное падение уровня гемоглобина вследствие:
- Гемолитических кризов — в связи с инфекциями
- Апластических кризов — уровень гемоглобина может круто снизиться. Парвовирусная инфекция вызывает полную, хотя и временную остановку продуцирования эритроцитов
- Секвестрационных кризов — внезапное увеличение селезёнки, боль в животе и сосудистый коллапс вследствие аккумуляции серповидных клеток в селезёнке.
5. Приапизм. Необходимо немедленное лечение обменной трансфузией, поскольку это может привести к фиброзу пещеристых тел и последующей эректильной импотенции.
6. Спленомегалия. Типична у маленьких детей, однако у более старших детей становится менее распространённой.
7. Долгосрочные проблемы:
- Низкий рост и задержка полового созревания
- Когнитивные нарушения — хотя лишь у 1 из 10 детей с серповидноклеточной болезнью происходит инсульт, во вдвое большем числе случаев происходит более лёгкое неврологическое повреждение, часто манифестирующее низкой концентрацией и проблемами школьного поведения
- Аденотонзиллярная гипертрофия — вызывающая синдром апноэ во сне, который приводит к постуральной гипоксемии, которая может вызывать вазо-окклюзивные кризы и/или инсульт
- Расширение сердца — вследствие хронической анемии
- Сердечная недостаточность — вследствие некорригированной анемии
- Почечная дисфункция — может усугублять энурез вследствие нарушения концентрации мочи
- Пигментные камни в желчном пузыре — в связи с увеличением продукции жёлчного пигмента
- Язвы на ногах — нетипичны у детей
- Психологические проблемы — могут возникать образовательные и поведенческие сложности, усугубляемые пропусками школы.
У детей с серповидно-клеточной болезнью обычно отмечается практически нормальный уровень Hb и менее болезненные кризы, чем у тех, кто страдает серподвино-клеточной анемией, однако в пубертате у них может развиваться пролиферативная ретинопатия. Необходимо периодически проверять у них глаза.
Пример острого серповидно-клеточного пекторального синдрома. У Принцесс, 9-летней девочки с установленной гомозиготной СКА, наблюдалась усиливающаяся боль в груди на протяжении 6 ч. У неё отмечался непродуктивный кашель. На обследовании у девочки определили температуру 39,7 °С. Её дыхание было затруднённым, с увеличением частоты дыхательных движений и снижением проведения по обоим полям.
• Нb — 6 г/дл, лейкоциты — 14х109/л, тромбоциты — 350x109/л.
• Осуществлись забор культур крови и проведение титрования вирусов.
• Сатурация кислорода — 89%.
• ра02 — 9,3 кПа (70 мм рт.ст.) кислорода через респиратор.
• Рентгенограмма грудной клетки
Был поставлен диагноз острого серповидноклеточного синдрома — потенциально фатального состояния. Она получала оксигенацию посредством СРАР. Проводилась обменная трансфузия. Были назначены антибиотики широкого спектра. Она хорошо ответила на лечение.
