Рекомендации по коррекции поступления питательных веществ после бариатрической операции - по руководству США
Скрининг уровней питательных веществ с целью выявления их дефицита у пациентов начинается до операции (см. табл. ниже), при этом рекомендуется применение пищевых добавок, содержащих питательные вещества, для которых имеется наибольший риск дефицита; данный скрининг продолжается после проведения операции (табл. ниже).
Примечание. BPD + DS — билиопанкреатическое шунтирование с выключением DS
В течение периода последующего наблюдения после операции пациенты должны получить не менее шести консультаций диетолога, специализирующегося на бариатрических операциях, за первый год, затем количество консультаций сокращается до трех в год.
Рекомендуется обеспечение поддержки пациента с участием специалистов разных областей, включая диетолога, психолога и медицинских специалистов, поскольку данные консультации помогают обеспечить дальнейшее успешное поддержание массы тела после операции, а также контролировать состояние питательных веществ в связи с тем, что недостаток и дефицит питательных веществ может развиваться в течение нескольких лет после операции.
Более того, работа сертифицированного диетолога и хирурга с пациентами после операции обеспечивала лучшие результаты в долгосрочном периоде, такие как меньшее число повторных госпитализаций, обусловленных нарушением диеты, меньший риск развития кардиометаболических нарушений (липиды крови), а также улучшенные показатели биомаркеров питательных веществ по сравнению с консультациями, которые проводились только хирургом.
Несмотря на зарегистрированный дефицит питательных веществ у пациентов до операции и пользу от коррекции данного дефицита для дальнейшего успеха от операции и в период выздоровления, данные, полученные у 21 000 пациентов (из базы данных здравоохранения), показали, что лишь у части пациентов до операции проводились анализы на выявление дефицита микронутриентов.
Подобным образом контроль дефицита витамина D, фолатов и железа после операции проводился у менее 50% пациентов и у более 50% пациентов контролировался только витамин В12 (60% пациентов). Хотя случаи дефицита микронутриентов являются достаточно распространенными, у многих пациентов не берутся анализы с целью контроля их уровня до и после операции.
На следующий день после выписки из стационара рекомендуется начать принимать высокоэффективные поливитаминные и минеральные добавки, содержащие не менее 200% ежедневной нормы более двух третей микронутриентов пациентам после ГШ и BPD+DS. Рекомендуется применение специальных бариатрических формул, поскольку они не имеют кишечнорастворимой оболочки и отсроченного высвобождения. В связи с избирательным взаимодействием с абсорбцией добавки, содержащие железо и кальций, следует принимать с интервалом в 2 ч.
Соблюдение рекомендаций по диете изучалось у пациентов после лапароскопической SG в течение первых 12 мес после операции. Данные собирались в исходной временной точке, через 3, 6 и 12 мес после операции. Большинство (приблизительно 80%) пациентов принимали пищу 4-6 раз в сутки; однако пациенты, у которых минимальное употребление белка составило рекомендуемые 60 г в сутки, находились в меньшинстве для каждой временной точки (3 мес — 15%, 6 мес — 33%; 12 мес — 40%).
Более того, лишь 40% пациентов получили не менее шести консультаций диетолога за 12 мес. У 60% пациентов было зарегистрировано соблюдение рекомендаций по приему пищевых добавок в каждом из периодов последующего наблюдения, при этом наивысшая степень соблюдения рекомендаций наблюдалась при 3 мес (80% пациентов) и снижалась при 6 и 12 мес. В подтверждение эффективности применения пищевых добавок соблюдение данных рекомендаций имело положительную связь с измерением уровней фолиевой кислоты, железа, гемоглобина, витамина D и витамина В12.
Низкое потребление белка в данной когорте подтверждает необходимость применения белковых добавок для увеличения поступления белка. Значимость роли белка, получаемого с пищей, заключается в сохранении мышечной массы тела, обеспечении насыщения, улучшении общего уровня питательных веществ и управлении массой тела.
Анализ медицинских карт пациентов, которым была проведена операция SG, показал, что в среднем в течение почти 3 лет, 90% пациентов принимали мультивитаминные и минеральные добавки. Пищевые добавки микронутриентов в отдельных случаях включали железо (24,4% пациентов), кальций (38,5%), витамин D (58,2%) и витамин А (7,5%). Клементс и соавт. также установили высокий уровень комплаентности лечению, обозначенный самими пациентами как 96%, в виде применения добавок в течение 2 лет после операции.
Другие ученые, однако, установили, что менее 60% пациентов принимали добавки в предписанной дозировке в течение 12 мес после операции. У пациентов после ГШ в 2-летнем периоде последующего наблюдения дефицит питательных веществ был распространенным явлением даже при стандартном применении пищевых добавок микронутриентов и минералов. При дальнейшем рассмотрении данного вопроса дополнительные пищевые добавки традиционно назначались при выявлении референсных значений ниже нижнего предела референсного интервала.
Более 95% пациентов за 2 года получали не менее одной дополнительной пищевой добавки помимо микронутриентов и минералов. Среднее рекомендованное количество пищевых добавок равнялось трем, при этом наиболее распространенными веществами являлись витамин В12 (80%), железо (60%), кальций и витамин D (60%), а также фолиевая кислота (45%).
Разработка пирамиды питания для пациентов после бариатрических операций обеспечивает практический подход для пациентов. Первичными конечными точками являются ограничение поступающих калорий, адекватное поступление белков, низкое количество жиров, ограниченное употребление углеводов, уменьшение сахара и концентрированных сладостей, получение достаточного количества микронутриентов и обеспечение достаточного поступления воды.
В недавнем исследовании сравнивалось пищевое поведение у пациентов в течение не менее 6 мес после операции и соблюдение рекомендованной бариатрической пирамиды питания. В целом пациенты недостаточно хорошо соблюдали рекомендации по употреблению белков, фруктов, овощей, растительных масел и воды, а также применению пищевых добавок витаминов и минералов. Употребление углеводов, сахара и жиров у данных пациентов было выше, а употребление воды было ниже по сравнению с пирамидой.
