Сахарный диабет является распространенным заболеванием, поражающим значительную часть населения по всему миру. Доктор Джошуа М. Погорелец, описывая экономическое бремя СД и его осложнений, выразил это одной фразой: «Плохое заболевание: очень затратное» (личное общение, 2018). В данной статье будет подробно описано рассматриваемое заболевание, однако эта фраза передает суть проблемы. В данной статье не будет рассматриваться огромное количество информации о сахарном диабете, опубликованной в мировой научной литературе, однако ключевые проблемы будут затронуты.
а) Что такое диабет? В течение многих лет были разработаны и опубликованы разные определения и классификации СД. В 1965 г. ВОЗ предложила первый широко применяемый лабораторный стандарт диагностики сахарного диабета с использованием уровней глюкозы в плазме при взятии венозной крови через 2 ч после орального глюкозотолерантного теста, при этом клинические переменные отличались в зависимости от возраста пациента.
В 1979 г. Национальная рабочая группа по СД предложила новые диагностические критерии на основании наблюдений, сделанных в исследованиях распределения глюкозы в плазме венозной крови у индейцев Пима и представителей Narouan. ВОЗ представила новые технические рекомендации в 1980 г., а потом вновь в 1985 г.. Американская диабетическая ассоциация (The American Diabetes Association — ADA) в 1995 г. выпустила критерии, принятые ВОЗ в 1999 г.. ADA пересмотрела и изменила данные критерии в 2003 г. и затем снова в 2010 г., они были приняты ВОЗ в 2011 г..
Хотя имеются несколько других видов классификаций, стандартно сахарный диабет делится на четыре основных группы: СД 1-го типа, СД 2-го типа, гестационный СД (ГСД) и «другие типы СД».
СД 1-го типа является аутоимунным заболеванием, возникающим в результате разрушения β-клеток поджелудочной железы. На момент диагностики приблизительно у 90% пациентов будут выявляться маркеры аутоимунного разрушения, включая антитела к клеткам островков Лангерганса, тирозинфосфатазе IA-2 и IА-2b, инсулину и декарбоксилазе глутаминовой кислот. СД 1-го типа может проявиться в любом возрасте.
У пациентов более молодого возраста, как правило, наблюдается быстрая скорость разрушения β-клеток и развития кетоацидоза. У лиц более старшего возраста данное заболевание развивается медленнее, кетоацидоз развивается на более поздних стадиях, поэтому такая форма болезни часто носит название латентный аутоимунный сахарный диабет.
СД 2-го типа связан с резистентностью к инсулину. У большинства пациентов первоначально наблюдается тенденция к повышению концентрации инсулина в плазме, хотя гомеостаз глюкозы достигается благодаря резистентности к рецепторам инсулина. С течением времени в связи с прогрессированием недостаточности β-клеток развивается абсолютный дефицит инсулина.
У небольшого числа пациентов, которым поставлен диагноз СД 2-го типа, будет выявляться тяжелая инсулинопения при нормальной или почти нормальной чувствительности к инсулину на момент диагностики. ГСД развивается при выявлении нарушения толерантности к глюкозе во время беременности.
Сахарный диабет также имеет ряд других причин, включая генетические нарушения, патологии экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, инфекции и применение лекарственных средств. Генетические нарушения включают развитие юношеского сахарного диабета взрослого типа у молодых, при котором имеются нарушения секреции инсулина с небольшой инсулинорезистентностью или отсутствием таковой. Он может возникнуть в течение первых 6 мес жизни (неонатальный) и быть транзиторным или перманентным, а также может развиваться на более поздних этапах жизни. Хотя у большинства пациентов в ранние годы имеется легкая степень гипергликемии.
Наследование СД происходит по аутосомно-доминантному типу, при этом анамнез различается в зависимости от основного генетического нарушения. Существуют различные генетические нарушения, которые могут вовлекать мутации рецепторов инсулина и приводить к развитию инсулинорезистентности. Кроме того, есть несколько генетических нарушений, приводящих к развитию сахарного диабета, механизм которых не изучен. Фибротические изменения паренхимы поджелудочной железы, вызванные такими заболеваниями, как муковисцидоз или хронический панкреатит, могут приводить к СД.
Такие заболевания, как злокачественные новообразования или травма поджелудочной железы, также могут вызывать сахарный диабет. При уже имеющейся недостаточности β-клеток другие эндокринопатии, такие как нарушение синтеза, продукции и действия кортизола, гормона роста, глюкагона и эпинефрина, могут обострять инсулинорезистентность. Предпосылками к развитию сахарного диабета могут являться инфекционные заболевания, например врожденная краснуха и другие возбудители инфекций. Кроме того, различные лекарственные средства способны индуцировать инсулинорезистентность и нарушать функцию β-клеток.
б) Предиабет. До развития сахарного диабета 2-го типа у пациентов наблюдается период, различный по длительности, в течение которого у них имеется нарушение уровня глюкозы натощак или нарушение толерантности к глюкозе. Данное состояние часто определяется как предиабет. Данный диагноз является значимым, поскольку в 2015 г. Международная федерация СД установила, что приблизительно 318 млн взрослых людей во всему миру имеют нарушение толерантности к глюкозе.
Предполагается, что к 2040 г. эта цифра увеличится до 482 млн. Кроме того, ежегодная скорость прогрессирования заболевания от предиабета к сахарному диабету оценивается как 5-10%. У лиц более старшего возраста, а также лиц с тяжелой инсулинорезистентностью, низкой секрецией инсулина и другими факторами риска развития СД риск прогрессирования предиабета до СД является более высоким. Лабораторное подтверждение диагноза включает оральный глюкозотолерантный тест с 75 г глюкозы с определением ее уровня в плазме натощак как 100-125 мг/дл (5,6-6,9 ммоль/л), через 2 ч после приема глюкозы — как 140-199 мг/дл (7,8-11,1 ммоль/л) или уровня HbAlc от 5,7 до 6,4%.
Для диагностики предиабета также предложено использовать другие маркеры. Данные показатели включают гликированный гемоглобин; 1,5-ангидроглюцитол; адипонектин; фетуин-А; некоторые аминокислоты, такие как изолейцин, лейцин, валин и тирозин; а-гидроксибутират; линолеоил глицерофосфохолин; липопротеин А; триглицериды и ЛПВП; церамиды; ферритин и трансферрин; маннозосвязывающий лектин; сериновая пептидаза, тромбоспондин-1; гликозилфосфатидил-инозитол специфичная фосфолипаза D1; ацилкарнитин; микро-рибонуклеиновая кислота; определенные маркеры воспаления (то есть С-реактивный белок и ИЛ-6, ингибитор активатора плазминогена 1, ИЛ-18, антагонист рецептора ИЛ-1) и даже лейкоциты, фибриноген и гематологические показатели.
Дисгликемия, обусловленная предиабетическими состояниями, связывается с повышенным риском развития сердечно-сосудистых заболеваний, таких как инфаркт миокарда, инсульт или сердечно-сосудистая смерть. Кроме того, микрососудистые осложнения, связанные с сахарным диабетом, такие как ретинопатия, периферическая нейропатия и нефропатия, также зарегистрированы у пациентов с предиабетом. Механизм, в результате которого данные осложнения развиваются в этой подгруппе, до конца не изучен.
Однако считается, что различные генотипы и фенотипы, при которых поражаются разные рецепторы инсулина и типы рецепторов у разных индивидов, включая рецепторы инсулина в головном мозге, субфенотипы ожирения, жировой инфильтрации печени, жировой инфильтрации поджелудочной железы и различия в периваскулярной жировой ткани, как сочетанно, так и индивидуально, влияют на различную степень реакции, наблюдающуюся у разных лиц.
Видео этиология, патогенез сахарного диабета, гипергликемии, кетоацидоза
